主诉

男，87岁。
因“冠心病不稳定型心绞痛”入院。

现病史

患者有持续性心房颤动、高血压病、慢性支气管炎、脑梗死史，左侧肢体瘫痪、失语，平日卧床，活动少。

诊断结果

考虑诊断为左下肢动脉血栓形成，由于患肢缺血时间较长，坏死已不可逆，且患者高龄，一般情况差，无法耐受手术及麻醉，遂予内科保守治疗，治疗过程中出现血压持续下降，多巴胺剂量用至18Ixg·kg～·min方能维持在正常水平，体温36．8—37．7℃，肌酸激酶2258U／L，肌酐144．6Ixmol／L，尿素22．06mmol／L。给予纠酸、输注血小板悬液及血浆、维持出入量及电解质平衡等对症支持治疗，2O天后患者生命体征基本稳定，复查上述实验室指标均恢复正常，但患肢皮肤颜色逐渐加深至紫黑色，坏死平面局限于左下肢膝关节以下15cril左右，分界清晰，坏死肢体皮肤干燥，无渗液。后因呕吐致吸人性肺炎，住院84天死于肺部感染造成的呼吸衰竭。患肢始终为干性坏疽状态，未见液化及感染征象，肾功能亦未出现显著恶化。急性下肢动脉缺血常有较高截肢率和病死率，其形成原因多为动脉栓塞、动脉粥样硬化或创伤等继发动脉血栓形成。动脉栓塞及急性血栓形成在症状上有时很难区分，一般对起病急骤并伴有心房颤动、心肌梗死等可引起栓子脱落疾病者考虑为动脉栓塞；若起病稍缓，且有外伤、人工血管移植或伴血液高凝状态者，急性血栓形成可能性较大。本例有冠心病、持续性心房颤动等，存在动脉栓塞的可能，而左侧肢体瘫痪病史、长期卧床、血液呈高凝状态，又是急性血栓形成的条件。但本例发病前2天即开始出现血小板下降，存在一段时间的发展过程，故患者下肢动脉急性闭塞可明确诊断为动脉血栓形成所致。

【入院时查体】 双侧足背动脉搏动弱。经住院治疗，患者基础疾病控制平稳。入院后第27天查房见患者左膝以下皮肤颜色发暗，皮温低，足背动脉搏动消失，当时测量体温无发热，血压正常。急诊超声检查示：左下肢股动脉、股深动脉、股浅动脉、胭动脉管腔内均可见不均匀低回声物，未见血流信号。
【讨论】 对于下肢动脉急性闭塞的治疗，目前临床上认为应尽早手术取栓，或予溶栓、抗血小板聚集治疗。如肢体已出现坏疽，为防止感染或毒素吸收危及生命，应选择截肢手术。本例因高龄，患肢坏死已不可逆，若使患肢再血管化反而会造成毒素大量吸收影响多脏器功能，且患者无法耐受截肢手术以及麻醉，强行手术很可能缩短患者生命甚至直接造成患者死亡。鉴于上述原因，给予内科支持治疗，控制感染，加强患肢护理，使患肢向干性坏疽发展，将毒素吸收降至最少，最终维持患者生命近2个月，说明初期选择内科保守治疗方案是妥当的。
【启示】 通过本例的治疗过程，我们得到以下启示：①减少动脉血栓发生率是提高患者生存率的关键。对于一些长期卧床，有心房颤动、动脉硬化病史的老年人，尤其对痛觉反应差、表达能力欠佳的患者，更需要细致观察病情，经常监测其周围动脉情况，以及早发现异常并及时处理，从而改善预后。②高龄患者体质差，对感染、创伤、毒素吸收等的耐受性很差，发生动脉急性血栓后应全面评估，并根据患者的自身情况和时机，考虑能否耐受溶栓或取栓，以及随之带来的负面效应，选择下一步治疗。③不能耐受手术者发生不可逆的肢体坏死后，对患肢的护理至关重要，尽量避免破溃及感染，使患肢向干性坏疽方向发展，以减少毒素的吸收，可延长患者的生存时间。
【参考文献】 [1]段志泉，张强．实用血管外科学[M]．沈阳：辽宁科学技术出版社，1999：242—251．[2]李小鹰，管珩，杨庭树，等．下肢动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议(2007)[J]．中华老年医学杂志，2007，26(10)：725—740．