主诉

　　患者，女，72岁，
主因发热、胸痛、皮疹20天，恶心、肤黄半月入院。

现病史

患者于20天前无诱因出现发热、胸痛、胸背出疹、尿黄，在外院诊为“带状疱疹”，给予“利巴韦林”治疗，l周后上述症状逐渐加重，并出现皮肤发黄。外院查肝功能：TBIL365r/mol/L，ALT609U/L。于2006年6月3日以“亚急性重型肝炎”收住院。

既往史

既往无肝病史。无肝病家族史。

查体

T：37.1℃，P：21次/分，R：90次/分，BP：16/8mmHg
kPa；意识清，精神萎靡，形体消瘦，全身皮肤、黏膜重度黄染，无肝脏，无蜘蛛痣，右胸第3~4肋间可见呈带状分布的丘疱疹，不超过前后正中线，部分已结痂；肝、脾未触及，莫菲征阴性，肝区有叩击痛，腹水征（一），双下肢无水肿，扑翼样震颤（一），生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

肝功能：TBIL196.6弘mol/L，A/G为1:0.7，ALT48IU/L，AST585U/L，ALP273U/L。尿胆红素(+)，尿蛋白(+)，尿红细胞8~10/HP;PT2ls;TPA0.342;AFP，血便常规、肾功能、血糖、血脂、电解质均正常。甲~戊型肝炎病毒标志物均阴性。HBV-DNA定量（一）o腹部B超肝、胆、脾、胰、双肾未见异常。

【处理】 　　二、第一次查房（2006年6月5日）　　（一）住院医师初步诊断：①病毒性肝炎（未分型）亚急性重型。依据为消化道症状起病，黄疸、肝功能异常，甲~戊型肝炎病毒标志物均阴性DHBV-DNA定量（一），应考虑病毒性肝炎（未分型）o加之发病时间大于10天、消化道症状持续时间长并逐渐加重、黄疸迅速加深、PT延长、PTA小于40%，考虑为亚急性重型。②带状疱疹。依据为患者于20天前出现发热、胸痛、胸背出疹，查体发现右胸第3~4肋间可见呈带状分布的丘疱疹，不超过前后正中线，部分已结痂。③泌尿系感染(?)，因尿化验发现尿蛋白(+)。患者重度肝损伤的病原是什么？带状疱疹与肝功能衰竭有没有关系？利巴韦林有没有肝损害？患者以后治疗请主任指示。　　（二）主治医师住院医师提出问题很好，利巴韦林我们在丙型肝炎治疗中，大剂量，长疗程，没有发现肝损害报告，该病例考虑药物性肝损害可能性不大。患者起初为“带状疱疹”，“利巴韦林”治疗1周后出现乏力、消化道症状、尿黄，症状逐渐加重，并出现皮肤发黄。用一元论观点解释，带状疱疹和肝功能衰竭会不会有相同病因？　　（三）副主任医师患者以前无肝炎病史，无长期饮酒史，发病前未用有肝损害药物，嗜肝病毒甲~戊型肝炎病毒均阴性。病初为带状疱疹，水痘一带状疱疹病毒可以引起肝损害。　　在进一步排除其他原因的基础上可考虑水痘一带状疱疹病毒肝炎。亚急性重型肝炎的诊断粒体抗体、抗线粒体抗体、抗双链DNA(抗-ds-DNA)、抗单链DNA(抗-ss-DNA)、抗链“O”、类风湿因子、免疫球蛋白IgG，lgA，IgM，排除自身免疫性肝炎。查柯萨病毒、EB病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒抗原、抗体。按肝衰竭治疗原则处理。　　三、第二次查房（2006年6月9日）　　（一）住院医师患者仍有胸痛，黄疸进行性加重，明显消化道症状，牙龈出血。复查肝功能：TBIL298umol/L,DBIL250umol/L,A32g/L,ALT268U/L,AST292U/L,ALP320U/L,y-GT354U/L，前白蛋白45mg/L。自身免疫性抗体：抗核抗原（抗-ENA）、抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗肝肾微粒体抗体、抗线粒体抗体、抗双链DNA（抗-ds-DNA）、抗单链DNA(抗-ss-DNA)、抗链“0”、类风湿因子、免疫球蛋白IgG，IgA，IgM均阴性。柯萨病毒抗体IgM，柯萨病毒抗原，EB病毒IgM抗体、巨细胞病毒抗体IgM，单纯疱疹病毒Ⅱ型均阴性。单纯疱疹病毒工型IgM可疑阻性。肝穿刺活检：肝细胞广泛肿胀坏死，并可见大量小胆管增生和淤胆。乙型、丙型肝炎免疫组化均阴性。　　（二）主治医师患者病情进行性加重，TBIL298umol/L，每天增长20umol/L以上，AST/ALT大于1，并有酶胆分离现象，PT延长，TPA