主诉

患者李×，男，20岁，
以HBsAg阳性20年，乏力、肝区不适15天为主诉入院。

现病史

患者为HBsAg阳性、HBeAg阳性、HBcAb阳性，肝功能一直正常。十年前开始口服大量中药汤剂治疗（具体不详），间断服用2年后停药。后未再系统珍治015天前无明显诱因感乏力、肝区不适，无发热，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻。来我院门诊，行B超检查示肝内弥漫性粗颗粒状强回声光团，肝表面尚光滑，门、脾静脉不宽，脾厚3.8cm，诊断为“肝硬化”，收入院诊治。自发病以来饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

【家族史】 患者有乙肝家族史，母亲HBsAg
【处理】 二、第一次查房波浪状或锯齿，门、脾（一）住院医师患者是母婴垂直传播，HBV感染20年。肝功能一直正常。曾服用大量中药治疗。本次发病感乏力、肝区不适，无发热，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻。无尿黄及眼黄等表现。查体可见肝脏，余无特殊阳性体征。B超提示肝硬化。患者一般情况良好，无失代偿肝硬化的表现，仅B超诊断为肝硬化，诊断需要进一步明确。（二）主治医师患者仅超声诊断为肝硬化，需进一步查肝功能，了解白蛋白、胆碱酯酶等肝脏合成功能，ALT/AST及白球比有无倒置。查血常规了解有无白细胞、红细胞、血小板减少等脾功能亢进表现。查凝血酶原活动度有无降低。查血清肝纤维化4项。（三）副主任医师患者超声学表现较特殊，仅表现为肝内弥漫性粗颗粒状强回声光团，符合肝硬化声像学表现，但肝脏表面光滑，没有不平或波浪状或锯齿样表现，门、脾静脉不宽，脾不大，仅依据回声诊断肝硬化过于牵强，需明确肝内回声增强的原因。可进一步行CT检查了解肝脏形态学变化。（四）主任医师同意以上意见，患者肝硬化诊断证据不足，应尽快完善各项检查，必要时行肝穿刺活检以明确诊断。三、第二次查厉（一）住院医师患者入院后经保肝对症治疗后，乏力、肝区不适症状明显好转。入院后化验肝功能：ALT32U/L，AST29U/L，ALB39g/L，GLB35g/L，TBIL23.1umol/L，GCT50U/L，ALP78U/L,CHE6734U/L;PTA900-/0;WBC4.6×10／L,HGB140G/L,PLT168×109/L;HBVDNA定量为3.2×107copies/ml;血清纤维化四项包括透明质酸、Ⅳ型胶原、Ⅲ型胶原氨基末端肽、层黏蛋白，均在正常范围内；肝脏CT扫描肝边缘、肝脏形态均无异常表现。（二）主治医师患者CT、肝功能、纤维化四项、凝血功能等均不支持肝硬化临床表现，无脾功能亢进，与肝脏超声回声表现不一致，需要找出肝脏回声增强的原因。（三）副主任医师综合患者病史、体征、实验室及辅助检查，患者肝硬化的可能性较小。患者肝内颗粒样高回声光团有可能是钙化灶或是异常物质沉积所致。可行肝穿刺活检。（四）主任医师超声诊断肝硬化应综合多项指标，如肝脏形态、大小，肝脏表面、肝实质回声，肝角圆钝程度，肝静脉有无缩窄、变细，门、脾静脉宽度等来综合判断，单篼一项指标判断易出现假阳性或假阴性结果。该患者肝脏回声声像图表现出颗粒样高回声光融全肝弥漫性分布，与典型肝硬化的网格状或小结节状回声图仍有细微差别。而且患者高回声光团似沿小血管壁分布，与门静脉的细小分支或小胆管分支的走形相一致。患者曾长期服用大汇管区轻度扩大。各汇管区均可见大量小胆管增生，无明显淤胆。患者肝实质高回声反射光团可能与大量小胆管增生有关。继续随访2年，肝脏超声回声同前，无明显变化，肝功能基本正常，未出现肝硬化临床表现。
【讨论】 超声诊断肝硬化应综合肝脏形态、大小，肝脏表面、肝实质回声，肝角圆钝程度，肝静脉有无缩窄、变细，门、脾静脉宽度等多项指标，而且要结合体征和肝功能、血常规、血清纤维化指标、CT、胃镜等检查来综合判断。单凭一项超声学指标不要轻易诊断肝硬化，超声检查无肝硬化表现时也不要轻易否定肝硬化。有些代偿期肝硬化超声可无异常表现，另外，如有脂肪肝时也会影响肝脏超声回声的判断。肝脏内细胞的炎症、坏死**胶原纤维的增生，引起肝脏形态和质地的改变，超声二维图像可表现为肝脏实质回声不均匀、粗糙甚至结节样改变，肝脏表面也可呈现不规则或波纹状，肝脏边缘变钝，肝静脉可变细狭窄，脾脏增大等。这些特异性的改变，可为早期肝硬化的诊断提供客观的指标。FerralH等发现部分肝硬化患者并不以肝表面的表现为主，单纯以肝表面表现来诊断肝硬化会丧矢一部分信息。其他指标也存在此种情况。所以单凭一项指标是不够的，需综合多项超声参数建立一个联合评估方案。作者曾将超声学指标与肝组织病理学纤维化的分期进行对照并经反复筛选，发现肝实质回声、肝表面、肝脏边缘、肝静脉、脾脏面积等5项参数与肝纤维化程度相关性较好。综合上述指标而得出的超声总积分诊断肝硬化具有较高的敏感性和特异性。