摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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腹部CT示:肝硬化 脾功能亢进

曾宪付外科-泌尿外科 主任医师

更新时间:2018-10-19 00:10

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病例摘要

【基本信息】女,51岁

【病案介绍】

主诉

全身乏力伴腹胀一周

现病史

患者诉于一周前无明显诱因下出现全身乏力,伴腹胀、食欲不振、胸闷,无头晕、心慌、恶心、呕吐、气促、呕血、便血等症,遂求诊于外院行胸部CT:1、右肺中叶条索灶.2、肝硬化,伴脾大、腹腔少量积液.3、胆囊结石并胆囊炎.未行特殊治疗。今日患者及其家属要求手术治疗,故来我科就诊,我科以“肝硬化 脾亢 胆囊结石并胆囊炎”收入院。 发病以来,患者精神、睡眠尚可,纳差,二便情况未见明显异常,体力下降。

既往史

既往有鼻出血、身体瘀斑病史,否认肾炎、结核、心脏病、高血压等内科疾病;否认手术史;无药物、食物过敏史。

查体

T: 36.8℃,P:70次/分,R:20次/分,BP:128/84mmHg
T: 36.8℃ ,P:70次/分,R:20次/分,BP:128/84mmhg。T 36.8℃ P70次/分 R20次/分 BP128/84mmHg,神志清楚,暗灰色面容,发育正常,营养中等,走入病室,自动**,查体合作。全身皮肤、粘膜未见明显黄染及出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,双眼稍突出,对光反射灵敏,瞳孔等大等圆,D2.5mm,巩膜轻度黄染,眼睑呈淡红色。颈软,无强直,双侧颈静脉无怒张,气管居中,双侧甲状腺未触及肿大。呼吸动度正常,胸廓对称,肋间隙正常,胸前见两处大小为2cm×1cm的蜘蛛痣,触诊语颤无异常,双肺叩诊呈清音,呼吸音清,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大,心律70次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部见专科情况。**及外生殖器未见异常。双肾区叩击痛(-)脊柱生理曲度存在,四肢诸关节活动正常,肌力、肌张力正常,肢体痛觉、触觉、位置觉均正常,生理反射正常存在,病理反射未引出。 专科检查:暗灰色面容,巩膜无黄染,腹平,未见肠型及蠕动波,肌软,剑突下、右上腹、左上腹轻度深压痛、无反跳痛,右肋下可触及肿大的肝脏,质韧,表面不光滑,脾脏肿大,无移动浊音,肠鸣音可。

辅助检查

腹部CT示:肝硬化 脾功能亢进

【诊治过程】

初步诊断

肝硬化 脾功能亢进

鉴别诊断

肝脾肿大,如血液病、代谢性疾病引起的肝脾肿大,必要时可做肝穿刺活检; 腹腔积液,如结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、慢性肾小球肾炎等,根据病史及临床表现、有关检查及腹腔积液检查,必要时做腹腔镜检查常可确诊。

诊治经过

1. 完善相关辅检,进一步明确诊断,排除手术禁忌; 2. 暂行护胃、护肝、支持及对症治疗; 3. 必要时行手术治疗。

诊断结果

肝硬化 脾功能亢进

【分析总结】


在全麻下行脾切除术。麻醉成功后,患者取全卧位,常规消毒手术野,铺无菌巾、单;左肋缘下斜切口入腹,切口长约22cm,逐层切开进腹,探查:肝质中表面弥漫细颗粒状隆起,门静脉、脾静脉明显扩张,脾肿大,质中,约17×11×2cm,胃、肠、胰腺未见明显损伤。吸除腹腔内积血,游离、结扎、切断脾周围韧带及血管,双重结扎脾蒂血管,切除脾脏;并切开胆囊取出一大小约2.5×2.5cm的结石,置入橡皮管引流后缝合关闭该切口,反复冲洗术野赶紧,查腹腔内无活动性出血,左膈下置一硅胶管自左侧腹部引出,清点器械、纱布无误,逐层关腹。手术经过顺利,麻醉满意,术中出血少,术后病人安返病房,并行抗感染、护肝、护胃、补液等对症治疗,心电监测生命体征,注意观察引流管液体情况,

病例来源:爱爱医

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岳春芝 普通外科副主任护师

术后监测生命体征,观察患者病情变化。避免出现。肝硬化出血及肝昏迷。