腹部CT示：肝硬化 脾功能亢进
发布人：
曾宪付外科-泌尿外科 主任医师
更新时间：2018-10-19 00:10
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【病案介绍】
主诉
全身乏力伴腹胀一周
现病史
患者诉于一周前无明显诱因下出现全身乏力，伴腹胀、食欲不振、胸闷，无头晕、心慌、恶心、呕吐、气促、呕血、便血等症，遂求诊于外院行胸部CT：1、右肺中叶条索灶.2、肝硬化，伴脾大、腹腔少量积液.3、胆囊结石并胆囊炎.未行特殊治疗。今日患者及其家属要求手术治疗，故来我科就诊，我科以“肝硬化 脾亢 胆囊结石并胆囊炎”收入院。
发病以来，患者精神、睡眠尚可，纳差，二便情况未见明显异常，体力下降。
既往史
既往有鼻出血、身体瘀斑病史，否认肾炎、结核、心脏病、高血压等内科疾病；否认手术史；无药物、食物过敏史。
查体
T： 36.8℃，P：70次/分，R：20次/分，BP：128/84mmHg
T: 36.8℃ ,P:70次/分,R:20次/分,BP:128/84mmhg。T 36.8℃ P70次/分 R20次/分 BP128/84mmHg，神志清楚，暗灰色面容，发育正常，营养中等，走入病室，自动**，查体合作。全身皮肤、粘膜未见明显黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼稍突出，对光反射灵敏，瞳孔等大等圆，D2.5mm，巩膜轻度黄染，眼睑呈淡红色。颈软，无强直，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。呼吸动度正常，胸廓对称，肋间隙正常，胸前见两处大小为2cm×1cm的蜘蛛痣，触诊语颤无异常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心律70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部见专科情况。**及外生殖器未见异常。双肾区叩击痛（-）脊柱生理曲度存在，四肢诸关节活动正常，肌力、肌张力正常，肢体痛觉、触觉、位置觉均正常，生理反射正常存在，病理反射未引出。
专科检查：暗灰色面容，巩膜无黄染，腹平，未见肠型及蠕动波，肌软，剑突下、右上腹、左上腹轻度深压痛、无反跳痛，右肋下可触及肿大的肝脏，质韧，表面不光滑，脾脏肿大，无移动浊音，肠鸣音可。
辅助检查
腹部CT示：肝硬化 脾功能亢进
【诊治过程】
初步诊断
肝硬化 脾功能亢进
鉴别诊断
肝脾肿大，如血液病、代谢性疾病引起的肝脾肿大，必要时可做肝穿刺活检；
腹腔积液，如结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、慢性肾小球肾炎等，根据病史及临床表现、有关检查及腹腔积液检查，必要时做腹腔镜检查常可确诊。
诊治经过
1. 完善相关辅检，进一步明确诊断，排除手术禁忌；
2. 暂行护胃、护肝、支持及对症治疗；
3. 必要时行手术治疗。
诊断结果
肝硬化 脾功能亢进
【分析总结】
在全麻下行脾切除术。麻醉成功后，患者取全卧位，常规消毒手术野，铺无菌巾、单；左肋缘下斜切口入腹，切口长约22cm，逐层切开进腹，探查：肝质中表面弥漫细颗粒状隆起，门静脉、脾静脉明显扩张，脾肿大，质中，约17×11×2cm，胃、肠、胰腺未见明显损伤。吸除腹腔内积血，游离、结扎、切断脾周围韧带及血管，双重结扎脾蒂血管，切除脾脏；并切开胆囊取出一大小约2.5×2.5cm的结石，置入橡皮管引流后缝合关闭该切口，反复冲洗术野赶紧，查腹腔内无活动性出血，左膈下置一硅胶管自左侧腹部引出，清点器械、纱布无误，逐层关腹。手术经过顺利，麻醉满意，术中出血少，术后病人安返病房，并行抗感染、护肝、护胃、补液等对症治疗，心电监测生命体征，注意观察引流管液体情况，
病例来源：爱爱医
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术后监测生命体征，观察患者病情变化。避免出现。肝硬化出血及肝昏迷。