主诉

下腹部间断疼痛不适1年余

现病史

既往史

查体

体重81.2kg，身高1.51m，体胖（BMI35.6）， 神清，全身皮肤黏膜无黄染，未触及浅表淋巴结肿大，颈软，心肺未闻及明显异常，腹平，未见肠型及蠕动波，下腹部可见陈旧性横行手术瘢痕，皮肤松弛褶皱，皮下脂肪厚，肌软，肝脾肋下触及不满意，下腹部有轻微压痛，无反跳痛，移动性浊音（-），双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱四肢活动自如。 

专科情况：腹平，未见肠型及蠕动波，下腹部可见陈旧性横行手术瘢痕，皮肤松弛褶皱，皮下脂肪厚，肌软，肝脾肋下触及不满意，下腹部有轻微压痛，无反跳痛，移动性浊音（-），双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。

辅助检查

我院腹部CT平扫示：

1.肝右叶包膜下小密度影，建议必要时行CT增强扫描，排除小占位性病变可能；

2.左肾小结石；

3.脾大。   乙肝三系列测定：乙肝表面抗原 阴性(-)、乙肝表面抗体 阳性(+)、乙肝e抗原 阴性(-)、乙肝e抗体 阴性(-)、乙肝核心抗体 阴性(-)，梅毒螺旋体抗体：梅毒螺旋体抗体 阴性(-)，丙型肝炎抗体HCV：丙型肝炎抗体HCV 阳性(+)，丙型肝炎核心抗原测定：丙型肝炎核心抗原测定 阴性(-)，HIV抗体：HIV抗体 阴性(-)。 血常规：白细胞 2.4×10^9/L、红细胞 3.60×10^12/L、血红蛋白 111 g/L、血小板 48×10^9/L、红细胞压积 33.9 %、平均血红蛋白量 31 pg、平均血红蛋白浓度 328 g/L、红细胞平均体积 94.2 fl、红细胞分布宽度 47.60 fl、红细胞变异系数 14.30 %、中性细胞数 1.49×10^9/L、中性细胞比率 63.40 %、淋巴细胞数 0.72×10^9/L、淋巴细胞比率 30.60 %、单核细胞数 0.12×10^9/L、单核细胞比率 5.30 %、嗜酸性粒细胞 0.02×10^9/L、嗜酸性粒细胞比率 0.70 %、嗜碱性粒细胞 0.00×10^9/L、嗜碱性粒细胞比率 0.00 %、血小板压积 0.07 %、平均血小板体积 15.60 fl、血小板分布宽度 17.10 fl、大血小板数目 31.00×10^9/L、大型血小板比率 65.20 %。 肾功能：尿素 5.79 mmol/L、肌酐 65.1 umol/L、尿酸 321.6 umol/L、二氧化碳结合率 25.7 mmol/L、β2微球蛋白 1.35 mg/L、胱抑素C 0.85 mg/L，肝功能：总胆红素 14.0 umol/L、直接胆红素 4.5 umol/L、间接胆红素 9.5 umol/L、谷草转氨酶 42 U/L、谷丙转氨酶 41 U/L、谷草/谷丙 1.0、碱性磷酸酶 146 U/L、谷氨酰转移酶 23 U/L、总胆汁酸 4.4 umol/L、5-核苷酸酶 13 U/L、总蛋白 75.2 g/L、白蛋白 47.1 g/L、球蛋白 28.1 g/L、白球比 1.68、前白蛋白 250 mg/L，电解质：钾 3.80 mmol/L、钠 145.5 mmol/L、氯 109.8 mmol/L、总钙 2.45 mmol/L、镁 1.00 mmol/L、磷 0.96 mmol/L。

初步诊断

诊断依据

1.女性62岁，下腹部间断疼痛不适1年余。既往三十年前行输卵管结扎手术，3年前查出心律不齐，行冠脉造影，口服药物治疗（具体药物不详），有青霉素类抗生素过敏史，有***史，丙肝抗体阳性。BMI35.6。 

2.查体：腹平，未见肠型及蠕动波，下腹部可见陈旧性横行手术瘢痕，皮肤松弛褶皱，皮下脂肪厚，肌软，肝脾肋下触及不满意，下腹部有轻微压痛，无反跳痛，移动性浊音（-），双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。 

3.辅检：查血，白细胞 2.4×10^9/L、红细胞 3.60×10^12/L、血红蛋白 111 g/L、血小板 48×10^9/L、谷草转氨酶 42 U/L、谷丙转氨酶 41 U/L，丙型肝炎抗体HCV 阳性(+)，丙型肝炎核心抗原测定 阴性(-)，

CT平扫示：

1.肝右叶包膜下小密度影，建议必要时行CT增强扫描，排除小占位性病变可能；

2.左肾小结石；

3.脾大。 CT增强：脾脏大，盆腔内淋巴结钙化；超声示升主动脉增宽，左房大，左室舒张功能减低。

鉴别诊断

诊治经过

诊疗计划：

1.完善相关检查；

2.行抗炎及对症支持治疗； 

3.视病情变化调整治疗计划，必要时手术治疗。 患者脾肿大脾亢，需行单纯脾切除术，术前给予抗炎对症支持治疗后入室在全麻下行脾切除术。因患者重度肥胖，拟行清醒插管。 麻醉简要经过：入室监测IBP，Spo2，HR，RR，PETCO2等，耐心向患者做好解释工作，争取其配合。咽喉粘膜表面麻醉后（2%利多卡因三次共喷入3ml），做环甲膜穿刺，嘱病人深呼吸，在呼气末、吸气始之际作快速注入2%利多卡因2ml，立即退针。可视喉镜行气管插管，成功后立即静脉注射丙泊酚及顺式阿曲库铵等，接麻醉机行控制呼吸，术中平顺，吸入低剂量七氟烷，静脉泵注丙泊酚维持麻醉，术毕待患者初步苏醒后带管回ICU继续治疗。接PCIA。 手术简要经过：气管插管全麻后，患者取仰卧位，左侧肢体稍垫高，术野常规消毒铺巾。取左上腹斜切口约20cm，依次进腹。探查腹腔，肝脏呈轻度硬化表现，腹腔内少量黄色清亮腹水，脾脏淤血肿大2度。打开胃结肠韧带，在胰腺体尾部找到脾动脉，结扎。沿胃大弯向上游离脾胃韧带，结扎离断胃短血管，显露、切断结扎脾结肠韧带，游离脾下级。显露、切断结扎脾肾韧带。用一次性腔镜用直线切割吻合器在贴近脾门处离断脾蒂，移走脾脏，残端脾蒂用5-0血管缝线缝合结扎止血。腹腔创面彻底缝扎止血，于脾窝放置两根引流管，另戳孔固定。术野喷洒防粘连材料赛必妥2支。清点器械及敷料无误后逐层关腹。术后标本示患者家属并送病检。手术顺利。

诊断结果

1.丙肝伴肝硬化；2.脾肿大、脾亢；3.肥胖症