主诉

　　患者××，男，42岁，河北省任丘人。
主因乏力、食欲不振、尿黄伴视物不清4天于2005年2月19日入院。

现病史

患者于4天前因大量饮酒后（白酒约1斤）出现乏力、食欲不振、恶心、呕吐出胃内容物，尿黄如浓茶色，同时发现视物模糊，看近物尚可，远处看不清，未在意02天前发现眼黄并视物不清，急送当地医院检查肝功能异常，给予门冬氨酸钾镁、维生素C等治疗，症状无缓解，于今日人我院。发病以来无发热，无头痛、眼痛，无晕厥及意识丧失。无皮肤瘙痒和灰白便。活动不受限。否认既往肝炎密切接触史，有饮酒史二十余年。每日饮白酒4。8两oIO年前因右腿外伤手术，术中输血400ml，术后恢复良好。

既往史

既往体检视力正常，无高血压心脏病史，无糖尿病史。

查体

T：36℃，P：76次/分，R：20次/分，BP：16/10mmHg
kPa。查体尚合作，嗜睡，计算力、定向力减退；周身皮肤明显黄染，眼球运动自如，球结膜水肿，结膜无充血，巩膜黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，距离50cm范围内视物重影，50cm钋看不见；双肺呼吸音清晰，未闻及湿性哕音；心律76次/min，心律不齐；腹部平软，无压痛和反跳痛，肝脾肋下未及肿大，移动性浊音阴性；生理反射存在，病理反射未引出，脑膜**征阴性，扑翼样震颤阳性，踝阵挛阳性。．

辅助检查

　　入院化验：血常规正常，便常规正常，尿胆红素阳性；凝血酶原活动度22.7%；肝功能ALT2448U/L,AST460U/L,TBIL170.82umol/L,DBIL102.6umol/L,rGT366U/L,CHE6214U/L，CH092mg/dl，NA129umol/L;肾功能正常；血氨：120rig（正常70—l00%），PTA36%，肝炎病毒指标；抗HA-IgG阳性，余阴性，自身抗体阴性；ECG:AF(房颤)；B超(2~20)弥漫性肝病表现，胆囊炎。

【家族史】 父母健在。
【处理】 　　二、第一次查房（入院第二天）　　（一）住院医师病例特点：①中年男性；②否认肝炎密切接触史；③有长期大量饮酒史；④既往体检无糖尿病等病史；⑤因乏力、食欲不振、尿黄伴视物不清4天入院；⑥本次发病前有大量饮酒史；⑦体检神志欠清，皮肤、巩膜黄染，扑翼样振颤阳性，踝阵挛阳性。计算力、定向力减退；⑧实验室检查：肝功能异常，ALT/AST力5.32/1，胆红素10倍增高，以直接胆红素为主，血氨轻度增高，PTA36%，AFP2111ng/ml，肝炎病毒标志物抗HAV-IgG阳性，余阴性，自身抗体阴性；ECG:AF;B超显示弥漫性肝病表现，胆囊炎。根据以上特点考虑诊断为酒精性肝炎（重症）；肝性脑病Ⅲ度；心律失常；视力模糊原因待查？　　（二）主治医师病史无补充。酒精性肝病是由于长期大量饮酒所致的肝脏疾病。初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化；严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚或肝功能衰竭。酒精性肝病的诊断标准为：①有长期饮酒史，一般超过5年，折合酒精量男性≥40g/d，女性≥20g/d;或2周内有大量饮酒史，折合酒精量>·3哦；．80g/d，但应注意性别、遗传易感性等因素的影响，酒精量换算公式为：g=饮酒量(ml)×酒精含量(o-/o)×0.8;②临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛，食欲不振、乏力．i体重减轻、黄疸等；随着病情加重，可有神经精神症状；③血清天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、谷氨酰转肽酶（yGT）和平均红细胞容积(MCV)等指标升高，禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常，AST/ALT>2，有助于诊断；④肝脏B超或CT检查有典型表现；⑤排除嗜肝病毒的感染、药物和中毒性肝损伤等。符合①、②、③和⑤条或①、②、④和⑤条可诊断酒精性肝病；仅符合①、②和⑤条可疑诊酒精性肝病。酒精性肝病可按临床分为轻症酒精性肝病，酒精性脂肪肝，酒精性肝炎，酒精性肝纤维化，酒精性肝硬化。符合酒精性肝病临床诊断标准者，其临床分型诊断如下。　　(l)轻症酒精性肝病：肝脏生化、影像学和组织病理学检查基本正常或轻微异常。　　(2)酒精性脂肪肝：影像学诊断符合脂肪肝标准，血清ALT、AST可轻微异常。　　(3)酒精性肝炎：血清ALT、AST或rGT升高，可有血清胆红素增高。重症酒精性肝炎足指酒精性肝炎合并肝昏迷、肺炎、急性肾功能衰竭、上消化道出血，可伴有内毒素血症。　　(4)酒精性肝纤维化：症状及影像学无特殊。未做病理时，应结合饮酒史、血清纤维化指标透明质酸、Ⅲ型胶原、Ⅳ型胶原、层黏素，rGT、AST/ALT、胆固醇、Apo-Ai、总胆红素、a2巨球蛋白、铁蛋白、稳态模式胰岛素抵抗等改变，这些指标非十分敏感，应联合检测。　　(5)酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现和血清生化指标的改变。　　该病人有超过5年的饮酒史，酒精量大于40g/d，4天前一次饮酒酒精量约200d，同时除外嗜肝病毒的感染，血清ALT、AST、BIL和rGT升高，符合酒精性肝炎的诊断标准o每日黄疸上升大于1mg/dl，PTA