主诉

　　患者男性，52岁，
主因“发热、食欲不振、尿黄一周、大便灰白三天”于2003年8月28日入院。

现病史

患者入院前一周渐感乏力、恶心、厌油腻、食欲不振，进食量减至原来的1/3，低热，体温最高为37.6cc，尿黄如浓茶，皮肤瘙痒，大便灰白三天。起病以来体重约下降4kg。于外院化验肝功异常，拟诊为“病毒性肝炎，急性黄疸型”转来我院。

既往史

十年来患者易焦虑、烦躁，多汗；全身震颤，以四肢为主，近三、四年加重，特别是双手细颤明显；三十年前患“肺结核”，已愈；“颈椎病”史十年。否认肝炎密切接触史，无输血及血制品史，无乙肝疫苗接种史。无长期服药史及服用肝损害药物史。有油漆长期接触史，吸烟史三十年，20支／日，否认饮酒史。

查体

神清，精神可，体温37.2cc，脉搏96次/min，血压15.96/10.64kPa，肝脏(+)，蜘蛛痣（一），颈前毛细血管扩张征(+)，皮肤、巩膜中度黄染，水冲脉，心律96次/min膜听诊区未闻及杂音，双肺听诊未闻及异常，腹平软，中上腹轻压痛，无反跳痛，触及，肝区叩痛(+)，移动性浊音（一），神经系统检查（一）。

辅助检查

实验室检查：ALT2544IU/L，TBIL103.80umol/L。

诊治经过

　　查房后根据主任指示用丙基硫氧嘧啶（口服100mg/次，3次/d）治疗，1周后症状明显减轻，2周后复查vr38.28pmol/L，F418.62pmol/L,3周后症状消失，2月后ALT降至43IU/LL，痊愈出院。出院后3周随诊无不适症状，肝并肝功损害的不一定都是病毒性肝炎，应仔细追问病史和查体的同时警惕有无甲亢的可能。　　(2)部分甲亢患者可有肝功能损害，多为转氨酶的轻度升高，偶有黄疸，且TBIL多在34.2rimol/L左右，该患者黄疸超过171umol/L，较为罕见。　　(3)甲亢患者肝功损害单纯保肝疗效可能不佳，应在合理应用抗甲状腺药物基础上配合保肝治疗，可取得较理想效果。

【家族史】 父亲死于“脑血栓”，母亲死于“淋巴瘤”，弟弟死于“结肠癌”o
【处理】 　　二、第一次查厉　　（一）住院医师病史同前（略）o　　初步诊断：①病毒性肝炎，急性黄疸型，胆汁淤积型待除外；②梗阻性黄疸待除外。　　初步诊断依据：①患者为中年男性，既往无明确慢性肝病史，此次急性起病，病程一周，以发热、乏力等全身症状及食欲不振等消化道症状伴尿黄为特点，体检：神志清，精神可，肝脏(+)，蜘蛛痣（一），颈前毛细血管扩张征(+)，皮肤、巩膜中度黄染，腹软，肝、脾肋下未及，肝区叩痛(+)，移动性浊音（一），ALT2544IU/L，TBIL103.80umol/Lo故病毒性肝炎急性黄疽型初步诊断成立，需待病原学结果回报。患者病程中出现皮肤瘙痒及灰白便三天．，有胆汁淤积的表现，需考虑有淤胆型肝炎的可能，待进一步检查相关指标。②梗阻性黄疸待除外：患者病程中出现发热，消化道症状，尿黄、眼黄，皮肤瘙痒及灰白便．自觉起病以来体重下降明显，故需除外肝内、外梗阻性黄疸的可能。　　诊疗问题：①病史中患者诉全身震颤十年，以四肢为主，近三、四年加重，特别是双手细颤明显，不能用肝病解释，应如何考虑，还需做何检查。②从患者症状及化验检查看为急性肝病过程，但肝脏为阳性，是否需考虑慢性肝病的可能。请上级医师指示下一步诊疗方案。　　（二）主治医师入院后追问病史，患者间断腹泻两个月，近2周来渐加重，6~7次/d，为稀水样便，余病史同前。同意住院医师的初步诊断。患者年龄偏大，肝脏(+)，诊断应除外慢性肝病活动。需送检肝炎病毒学指标以明确病因，进一步化验全面的肝功能指标。患者此次起病虽以消化道症状及肝功能损伤为主，但发病同时伴心律增快，水冲脉，不能用肝病解释。全身震颤十年，以四肢为主，近三、四年加重，特别是双手细颤明显与此病有何关联？患者间断腹泻两个月，先于肝病症状，除考虑肝炎诊断外，是否需考虑其他诊断？还需进行哪些方面检查？请上级医师给予指导。　　（三）副主任医师患者为中年男性，既往无明确慢性肝病史，此次急性起病，病程一周，以发热、乏力等全身中毒症状及食欲不振等消化道症状伴尿黄为特点。体检发现肝脏(+)，蜘蛛痣（一），颈前毛细皿管扩张症(+)，皮肤、巩膜中度黄染，水冲脉，心律96次/min，肝区叩痛(+)o肝功能异常以肝酶升高为著。初步诊断为病毒性肝炎，急性黄疸型。在诊断方面应注意以下几点：　　(1)患者病程中出现皮肤瘙痒及灰白便三天，有胆汁淤积的表现，需除外淤胆性肝炎及梗阻性黄疸的可能，淤胆性肝炎的特点为症状轻，黄疸重；尿黄、大便浅；肝大、胆囊小，肝区疼痛，rGT、ALP及血脂升高，注意上述化验结果并行B超检查除外肝、内外梗阻的可能。　　(2)因患者有明确长期油漆接触史，查体时发现肝脏等慢性肝病体征，故需除外未被察觉的慢性肝损伤的可能，亦需除外慢性肝损伤的基础上重叠感染肝炎病毒造成急性发作的可能。　　(3)患者病史中存在全身震颤十年，以四肢为主，近三、四年加重，特别是双手细颤明显，近两个月间断腹泻，近2周来渐加重，6~7次／日，为稀水样便，体重下降。体检发现低热，水冲脉，心律96次/min，有甲状腺功能亢进的临床症状和体征，故需除外病毒性肝炎合并甲亢的可能。需进一步化验甲状腺功能。最终诊断：①病毒性肝炎，急性黄疸型，胆汁淤积型待除外，重叠感染待除外；②甲状腺功能亢进待除外。　　（四）主任医师基本同意L述分析，患者目前存在明显肝功能损伤，因病毒指标尚未回报，故病因未明。如大家在病例分析巾所提出的患者存在肝病以外的临床症状及体征，不能只考虑病毒等常见原因引起的肝损伤，结合病史及体征较符合甲亢的诊断，如用发病一元论解释，甲亢本身就可引起肝损伤。究竟是两病同时存在还是由一个病因引起，需待相关化验指标汇报，必要时请相关科室会诊。　　三、第二次查厉　　（一）住院医师入院后查甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒、巨细胞病毒(CMV)、EB病毒(EBV)均为阴性，AFP、CA199、CA242、CEA均正常；B超示弥漫性肝损伤，胆囊不充盈；腹部CT示脾大，胆囊炎。初步除外常见肝炎病毒感染(如甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒，CMV，EBV)、肝脏肿瘤、酒糈性肝损害。因患者平时多汗，焦虑易怒，手颤，近日乏力、低热、消瘦，腹痛、腹泻等症状明显，入院后血压波动于15~17/7—9kPa，水冲脉，心律快，查vr328.06pmol/L，Vl464.45pmol/L;心电图示右心房扩大，超声心动示左室顺应性下降，主动脉瓣轻度返流，考虑诊断为甲状腺功能亢进继发性肝损害。　　患者入院后查ALT2546IU/L，AST1960IU/I。，TBIL119.53umol/L，DBIL89.09umol/L，常规保肝治疗10天后，恶心、厌油腻症状稍好转，其余症状无明显改善，ALT降至139IU/L，AST70IU/L,TBII．上升至201.10umol/L,DBIL181.16umol/L.　　（二）主治医师患者入院后多汗，仍持续腹泻，大便7~8次/d，稀水样便，便常规未见异常，消瘦明显，查体可见手细颤，病毒学指标均为阴性，经保肝、退黄、对症等综合治疗，ALT及AST较前明显下降，但总胆红素较前明显上升，且直接胆红素占总胆红素的90%0VI328.06pmol/L，FT464.45pmol/L，均明显升高，考虑诊断为甲状腺功能亢进继发性肝损害不除外，已请练合医院内分泌科主任会诊，明确甲状腺功能亢进的诊断，建议加用丙基硫氧嘧啶（口服100mg/次，3次／d），请主任查房指示下一步诊治方案。　　（三）副主任医师经相关专家会诊已明确甲亢诊断。目前甲亢与肝病症状同时存在，但甲亢症状出现早于肝病症状，已排除病毒性肝炎及相关疾病引起的肝病，虽经保肝治疗肝病无明显恢复。所以此患者诊断为甲状腺功能亢进继发肝损害，因为引起肝病的原因为甲状腺功能亢进，所以单纯保肝治疗效果不佳，需对原发病进行治疗，按综合医院内分泌科主任会诊建议，保肝同时加用丙基硫氧嘧啶(口服100mg/次，3次/d)，此药对肝脏毒性较小，疗程中注意观察肝功能变化及可能出现的不良反应。一般不良反应有荨麻疹、瘙痒、食欲不振、思睡、头痛等，个别可出现严重不良反应，如白细胞减少症和粒细胞缺乏症，故服药期间应定期检查血象。　　（四）主任医师目前患者已明确诊断甲状腺机能亢进，甲状腺机能亢进症系指由多种原因导致甲状腺功能增强，分泌甲状腺激素(TH)过多，造成机体的神经、循环及消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征G多数甲亢起病缓慢，亦有急性发病，发病甲亢性肝病是指由甲亢引起的肝功能损害和肝脏肿大，并出现转氨酶升高、黄疸等改变。甲亢时肝功能异常的发生率各家报道悬殊较大，占甲亢总数的50-/0~91.5%，肝损害发生的机制有以下几方面：①甲状腺素的直接损伤；②甲状腺素的间接损伤；③肝糖原代谢的改变；④肝脏血液动力学的改变；⑤肝细胞缺血、缺氧；⑥抗甲亢药物对肝脏的损害；⑦免疫功能紊乱等。其临床表现除有甲亢的证据外，并有肝损伤的表现。　　甲亢性肝损害临床症状较轻微，患者多表现为轻度的消化障碍，如厌油、纳差、腹泻、乏力、肝区不适或隐痛、肝肿大，但其也可以无肝损害症状，只表现为甲亢症状。严重者可出现黄疸，如皮肤瘙痒、尿黄、球结膜及全身皮肤黄染、肝脾肿大、丙氨酸转氨酶ALT明显升高等。甲亢性肝损害多见于甲亢病程长、年龄大而病情较重又长期未得到合理治疗的病人。　　甲亢性肝损害需与甲亢合并病毒性肝炎及甲亢合并药物性肝损害相鉴别，尽管它们同样表现为肝功能损害，但各有特点。甲亢伴肝炎与甲亢所致肝损害区别：①病史：前者多有与肝炎病人密切接触史等，肝损害与甲亢轻重程度无关，后者多见于长期未经正规抗甲状腺药物治疗或病情严重的甲亢患者。②症状：前者除有甲亢表现外，食歙不振、厌油腻食物等明显，而后者多无食欲减退。③实验室检查前者肝炎病毒标志物多为阳性，而后者多为阴性，这点可作为重要的鉴别依据。抗甲状腺药物会引起肝损害，需与甲亢本身所致的肝损伤鉴别。应用抗甲状腺药物引起的肝损伤与药物所致的变态反应或特异物质代谢所致肝损害一致，一般在用药后8~14d出现肝损害的临床表现，起病时可有低热、厌食、尿黄和ALT、AIP及BIL升高，可分为肝细胞炎症型和胆汁淤积型。当用药前肝功能正常，结合用药史、用药时间、肝功能的异常改变和周围疵中嗜伊红细胞增多，不难做出诊断。及时停药肝功能很快恢复正常，支持药物对肝脏的损害。　　治疗积极，预后良好，治疗应以控制甲亢为主，同时辅以保肝治疗。①抗甲亢以药物为主，丙基硫氧嘧啶为·甲亢性肝损害的首选药物，对暂不宜用硫脲类药物治疗的病人，可用p受体阻滞剂心得安等。②对硫脲类药物有禁忌证者可选用碘放射疗法及或手术疗法。③停用一切损伤肝脏的药物。④积极预防和治疗甲亢的合并症，如心功能不全、感染、甲亢危象等。⑤护肝治疗，充分休息，加强营养，可选用维生素、氨基酸、能量合剂等。甲亢性肝损害如诊断及时，治疗积极，预后良好，多于数个月内恢复正常。此患者申亢症状已近十年，从未经诊治；肝损害在甲亢之后；此次发病经检查排除肝炎病毒的感染；未用过治疗甲亢及其他损害肝脏的药物，故考虑可诊断为甲亢性肝病。
【讨论】 　　甲亢患者病程中出现肝肿大（或）肝功能损害，排除肝炎等肝胆疾病及其他引起肝损害的病因（包括抗甲亢药物），经治疗甲亢控制后肝肿大及肝功能即恢复正常，可诊断为甲亢性肝病。