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急性乙型病毒性肝炎伴极高度甲胎蛋白水平一例

经******精其他医务者

更新时间:2016-11-19 16:45

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病例摘要

【基本信息】

【病案介绍】

主诉

患儿吴某某,男性,

现病史

3个月u无明显诱因出现尿黄7天,否认有酱油样尿,继而出现皮肤、巩膜黄染,呈进行性加深,无明显悉心、呕吐,进乳量无明显减少。于2004年12月12日去深圳市某医院住院,诊断为“急性黄疸型乙型病毒性肝炎”。予以古拉定、强力宁、白蛋白等护肝、消炎、支持治疗,效果不佳,治疗中曾出现低热(37.8℃),为进一步治疗,于2004年12月14日入我院就诊。

个人史

患儿出生时及1个月时曾注射乙肝疫苗,出生时检查提示“G-6-PD缺乏症”。

查体

生命体征正常,皮肤、巩膜中重度黄染,无肝脏和蜘蛛痣。双肺呼吸音清晰,无干湿哕音;心律齐,无杂音。腹平软,肝右肋下约4cm,质软,脾肋缘下未触及,移动性浊音阴性,双下肢无浮肿。

辅助检查

(外院):2004年12月12日血常规:WBC10.6x109/L、RBC3.01×1012/L、HGB68g/L、PLT203×109/L;生化:ALT1329U/L、AST1458U/L、ALP935U/L、rGT173U/L、TBIL170.6um。l/L、DBIL81.7pm。l/L、ALB43.7g/L、GLB18.2g/L、BUN3.0mm。l/L、Cr27.7um。l/L、GLU3.02mm。l/L.K+5.06mm。l/L、Na+140mm。l/L、Cl-106mm。l/L、TGl.56mm。l/L、CHO3.38mm。l/L、PT17s(对照12.5s)、PTA43%。病毒性肝炎标志物:HBsAg(+),HBeAg(+),HBeAb(+),HBcAb(+),HBcAbIgM(+),抗-HAVIgM(一),抗-HAVIgG(一),抗一HEV(-)。:病毒性肝炎,乙型,急性,黄疸型(重型肝天;出生时检查提示“C-6-PD缺乏”。②患。③2004年12月12日外院检查示:ALT1329U/L、AST1458U/L、ALP935U/L、rGT173U/L、TBIL170.6um。l/L、DBIL81.7um。l/L、ALB43.7g/L、CLB18.2g/L;PT17s(对照12.5s),PTA43%0病毒性肝炎标志物:HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBeAb(+)、HBcAb(+)、HBcAbIgM(+);其余肝炎病毒标志物阴性。④查体皮肤、巩膜中重度黄染,无肝脏和蜘蛛痣,肝右肋下约4cm,脾肋缘下未触及。⑤无特殊服药史。诊疗计划:⑧观察三大常规、HBVDNA、AFP、凝血功能、腹部B超等有关检查以进一步了解肝炎活动、病毒**情况。⑩现暂用阿托莫兰护肝及消炎治疗。⑥请上级医师指导制订下一步诊疗方案。

【其他】


【家族史】 患儿母亲血清乙肝标志物示HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+)。
【处理】 (二)主治医师考虑患儿感染HBV为围产期感染,但母亲为HBsAg(+)的婴儿很少会出现肝炎活动如此明显、肝功损害如此严重的情况,因为此时患儿正处于免疫耐受状态。婴儿感染巨细胞病毒较常见,应予以注意,查抗-CMVIgM。另注意血渡系统疾病,如地中海贫血等,注意排除先天性代谢性疾病。(三)副主任医师入院后查B超:肝内光点密集,胆、脾未见异常;目前无先天性胆道异常依据02004年12月15日血生化:ALT414U/L、AST553U/L、AIP564U/L、rGT80U/L、TBIL154.8um。l/L、DBIL119.9um。l/L、AIJB34.9g/L。ALT、AST、TBIL均较前下降,考虑病情有好转趋势,但仍明显异常。黄疸呈双向性,符合肝细胞性黄疸,肝损害较重;HBV-M:HB-sAg(+)、HBeAb(+)、HBcAb(+),HBVDNA定量1.59×10ic。pies/m1(0.53pg/ml),目前乙肝病毒**活跃;AFP>35350ng/ml,结合临床、B超考虑AFP升高可能为肝细胞再生引起,原发性肝癌可能性不大,予以动态观察,并拟将血清倍比稀释后查准确的AFP值。溶血象仍提示C-6-PD缺乏,目前无地中海贫血依据。注意复查,动态观察。(四)主任医师患儿母亲HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+),考虑患儿为围产期HBV感染,潜伏期约2个月,表现为急性感染过程。当前临床上对母亲HBsAg(+)相HBeAg(+)的患儿出生时的处理:乙肝疫苗为0、1、2、6方案+乙肝免疫球蛋白,乙肝疫苗加l倍量。而本患儿缺少用乙肝免疫球蛋白及第二个月的加强针,考虑为阻断失败的原因。患者为3个月婴儿,HBcAbIgM(+),提示为急性感染,TBIL、DBIL、ALT、AST均明显升高,PT延长,提示肝脏损害严重,肝细胞大量坏死,为急性过程,现急性黄疸型乙型病毒性肝炎诊断已明确。因为患者是3个月婴儿,且有肝细胞大量坏死,AFP明显升高是可以的。患儿在外院查3次(2家不同医院)均提示G-6-PD缺乏,呈中度贫血,网织红细胞明显升高,考虑有溶血存在,主要为C-6-PD缺乏。三、第二次查房(一)住院医师患儿一般情况好,无发热、咳嗽,食欲基本正常,偶有呕吐胃内容物,黄疽较前明显减退。查体:皮肤、巩膜轻度黄染,双肺呼吸音清晰,无干湿哕音,心律齐,无杂IgM(-)。(二)主任医师TBIL较前明显下降,诊G-6-PD缺乏症,应注意避免服用蚕豆及具有氧化性药物,如解热镇痛类、抗疟疾等药物。复查AFP仍大于35350ng/ml,现肝炎明显得到控制,肝脏损害明显减轻,而AFP不下降,需注意肝内、外肿瘤,如畸胎瘤等,可行全腹CT检查。目前仍诊断:①病毒性肝炎,乙型,急性,黄疸型;②G-6-PD缺乏症。(三)副主任医师2005年1月10日再次复查肝功能明显改善:ALT64U/L、AST64U/L、TBIL37.5um。l/L、DBIL13.4um。l/L、ALB49g/L;血常规:WBC13×109/L、RBC5.09×1012/L、HGB107g/L、PLT407×109/L。将住院首次抽的血倍比稀释后重查AFP高达407400.26ng/ml,本次复查AFP降至97300.61ng/ml。HBVDNA已转为400ng/ml,连续升高4周以上,则可拟诊原发性肝癌。本例患儿目前不能明确诊断,仍应首先考虑肿瘤,应动态观察。但即使AFP下降,也不能排除肿瘤,应加强随诱(可随诊观察CT,注意有无肿瘤发现)以明确诊断。另外,可查谷胺酰转肽酶同工酶2,因肝癌时此酶也增高。同意感染内科目前治疗。(二)影像科副教授患儿胸片正常,而腹部CT,如此小的婴儿在本院是第1次做。本周行CT扫描睾丸正常,腹膜后及大血管周围正常,腹腔内无占位性病变。肝脏肿大,密度正常均一。因肝炎也可引起肝脏肿大,代谢性疾病也可引起,需进一步检查有无肝脏糖原累积症,可考虑行肝穿以进一步明确诊断。影像检查目前无特殊发现。(三)消化科副教授患儿急性肝炎诊断明确,现主要为AFP升高,AFP升高主要见于妊娠期、小儿、肿瘤等,肝炎恢复期AFP也可升高。目前该患儿不能除外肿瘤,需注意随访。可查其他肿瘤标志物、查胸部CT,了解有无纵隔肿瘤,可送检验科查AFP异构体,需动态观察。目前首先考虑肿瘤,若AFP水平逐渐下降,则肝炎恢复期可能性大。(四)肿瘤科教授从未见过AFP如此高的病人。肝炎一般不超过400ng/ml,在肝炎基础上不除外肿瘤,可查纵隔、头颅CT,除外这些部位畸胎瘤及先天性胆道闭锁、性腺肿瘤、畸胎瘤、卵黄囊肿瘤(包括颅内和后腹膜)。AFP为双链糖蛋白,可用植物凝集素法进一步检查,胚胎肿瘤多见A波30以上,15以下为原发肝癌多见。目前弥漫性肝癌没有证据,应加强随诊,建议行肝穿,在肿瘤科查CFR蛋白芯片。必要肘请儿童医院会诊,明确诊断。(五)泌尿外科副教授在泌尿系统,AFP升高多见于睾丸肿瘤,但该患儿睾丸发育良好,无肿瘤证据。(六)诊疗结局及随访2005年1月14日出院时患儿一般情况好,无发热、咳嗽,饮食正常,大小便正常。查体:皮肤、巩膜无黄染,双肺呼吸音清晰,无干湿哕音,心律齐,无杂音,腹平软,肝右肋下约4cm,质软。表面光滑。脾肋下未触及,移动性浊音阴性,双下肢无浮肿。出院诊断:①病毒性肝炎,乙型,急性,黄疸型;②G-6-PD缺乏症。随访一年半:至2005年4月HBsAg(-)、HBsAb(+)、HBeAb(+)、HBcAb(+).AFP32.3ng/ml,2005年8月HBsAg(一)、HBsAb(一)、HBeAb(+)、HBcAb(+),AFP降至正常,为5.88ng/ml,HBVDNA

病例来源:爱爱医

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u****0 新手达人

中医科病例不见中医辨证及治疗