主诉

患者，男，81岁。

现病史

1年余前出现双下肢凹陷性水肿，到当地诊所静脉用药后水肿可消退(具体不详)，之后双下肢浮肿反复出现;3个月前患者再发左上腹痛，反复发作且程度较前加剧，持续数分钟到数十分钟不等，需服用止痛药疼痛方能缓解，同时伴明显腹胀、纳差，腹围渐增大，无发热盗汗。至当地医院检查发现大量腹腔积液。上消化道钡餐提示:胃大弯占位，拟诊“胃癌”，建议到上级医院进一步诊治。我院门诊拟“腹水查因”于2012年5月15日收入我科。自起病以来，患者精神差，饮食欠佳，睡眠尚可，大便2～3次/d，为少量黄色软便，偶有黄白胨子及大便带血，尿量较少，有尿不尽感，体重下降(具体不详)。

查体

T：36℃，P：84次/分，R：25次/分，BP：140/78mmHg
体型消瘦，营养不良，精神欠佳，慢性病容，全身皮肤巩膜无黄染，未见肝脏、蜘蛛痣，全身无出血点及瘀斑。毛发分布稀疏，全身浅表淋巴结未触及肿大。呼吸规整，频率稍快，胸廓无畸形，肋间隙增宽，呈桶状胸，双肺叩诊呈过清音，左下肺叩诊浊音，双肺呼吸音粗，左下肺呼吸音较低，双下肺可闻及散在湿性啰音。未闻及哮鸣音及胸膜摩擦音。心律84次/min，心律齐，心音可，无额外心音及杂音。腹部膨隆，腹壁静脉无张，未见胃肠型及蠕动波，左上腹压痛，无明显反跳痛，腹肌无紧张，腹部无包块，肝肋下未及，脾脏肋下5cm，肝区叩击痛阴性，移动性浊音(+)，液波震颤(－)，肠鸣音可，无气过水声。双下肢无浮肿，肌力及肌张力正常，生理反射正常，病理反射末引出。无扑翼样震颤。

【主诉:】 反复左上腹痛3年，加重伴腹胀3月。患者自诉3年前无明显诱因开始出现反复左上腹痛痛，呈间断性隐痛，无放射痛，每次持续数分钟可自行缓解。空腹时疼痛明显，服用雷尼替丁后疼痛可缓解，每个月腹痛发作数次，伴嗳气，无明显反酸、腹胀等其他不适;
【既往病史】 患者自诉20年前曾有“胸腔积液”病史，至当地医院治愈(具体诊断不详)。否认肝炎结核病史。平素偶有干咳，无明显咳痰。无饮酒史。个人史、婚育史、家族史无特殊。
【入院前外院辅助检查】 血常规:WBC2．1×109/L，N72．6%，余指标未见明显异常。胸片:COPD并感染;左侧胸腔中量积液。上消化道钡餐:胃体大弯侧占位待排，建议进一步检查。腹部CT平扫:肝脏无异常;脾脏肿大明显;右肾囊肿;腹腔内大量水样密度灶。
【辅助查体】 血常规WBC4．7×109/L，HB90g/L，PLT161×109/L，N50．8%，L40．4%。肝功能:TP57．5g/L，A29．1g/L，G28．4g/L，A/G1．0，TBIL15．0μmol/L，DBIL9．1μmol/L，TBA7．7μmol/L，ALT9．3u/L，AST29．8u/L。肾功能:BUN2．52mmol/L。血糖、血脂、血淀粉酶、心肌酶、电解质、大便常规+OB、凝血常规、免疫全套、血沉、C-12均无明显异常。病毒肝炎全套阴性。结核抗体IgG阳性、IgM阴性。红斑狼疮全套+ENA:抗核抗体1∶80(颗粒型)，余均阴性。CＲP21．20mg/L。腹水常规示:黄色，浑浊，比重1．022，无凝块，李凡他试验阳性，细胞总数3800×106/L，白细胞数1075×106/L;镜检:多个核细胞10%，单个核细胞90%。腹水生化:TP25．0g/L，LDH155．5u/L，aHBDH102．5u/L，ADA21．8u/L;腹水抗酸染色阴性。腹水病检:涂片见较多淋巴细胞及间皮细胞，未见癌细胞。腹部CT平扫+增强示:(1)肝硬化，脾大，大量腹水。肝右叶强化结节(14mm×8mm)，性质待定，小血管瘤?小肝癌?。(2)脾脏密度减低灶性质待定。(3)胃窦部胃壁稍增厚。(4)双肾囊肿。(5)左侧胸腔积液并左下肺膨胀不全，肺部感染。
【胸片示】 (1)双上肺陈旧性肺结核。(2)左侧胸腔积液。(3)右侧膈上密度增高影，原因待查，包裹性积液?胸腔B超示:双侧胸腔积液(左侧前后径92mm液暗区，右侧前后径5mm液暗区)。胸部CT示:(1)支气管疾患并感染。(2)左侧胸腔积液并左下肺膨胀不全。(3)右侧胸膜增厚。(4)腹腔积液。(5)右肝前叶占位病变:血管瘤?
【胸水常规示】 桔红色，浑浊，胶冻状，李凡他试验阳性。镜检白细胞0～4个/HP，红细胞+++。胸水生化:TP32．9g/L，LDH135．6u/L，aHBDH111．9u/L，ADA33．0u/L;胸水抗酸染色阴性。胸水病检:涂片见较多淋巴细胞及间皮细胞，未见癌细胞。
【讨论】 毛细胞白血病(hairycellleukemia，HCL)是一种来源于B细胞的慢性淋巴细胞增殖性疾病，以往又称为白血性网状内皮细胞增生症。病理性B细胞的胞质呈明显的凸起，犹如毛状，故命名为毛细胞(hairycell，HC)。HC主要浸润骨髓及脾脏，临床以脾肿大、循环血细胞减少及周围血或骨髓有大量HC为重要特征。本病发病率极低，约占白血病的2%，以中老年人为主，男多于女，起病隐袭，疾病进展缓慢，其临床表现复杂多样，最常见的主诉是腹胀和乏力，也可以腹痛、腹部包块、发热、出血及贫血为首发表现。体征以脾大多见，多为中、重度肿大，可伴有肝大，浅表淋巴结肿大少见，极少数患者可能存在纵隔或腹腔的巨大肿块、皮肤浸润以及胃肠道、腮腺累及，临床上极易误诊或漏诊。本例以慢性腹痛起病，有腹胀纳差，有中度脾肿大，腹水，血细胞减少，浅表淋巴结不肿大，符合疾病特点。HCL诊断主要依据外周血涂片中多毛细胞的形态学特征、免疫表型、骨髓活检的病理特点。典型的毛细胞白血病需具备如下条件:①脾大，全血细胞减少，干抽。②在外周血和骨髓内见到典型的毛细胞。③存在耐酒石酸钾酸性磷酸酶毛细胞。④骨髓活检可见典型的毛细胞浸润和骨髓网硬蛋白纤维化。⑤典型的免疫表型:表达CD11c、CD25和CD103的克隆性B细胞。本例患者骨髓片和血片均见毛细胞，可惜患者及家属拒绝进一步流式免疫分型及Fish检查。HCL患者可有血小板减少引起的出血趋势，或继发粒细胞和单核细胞减少的易感染倾向，感染是HCL患者死亡的主要原因之一。HCL患者如不予治疗，大多数将不断发展，伴反复感染、出血和贫血，最终导致死亡，仅极少数可存活10年以上。目前HCL治疗方法主要有:(1)脾切除术。切脾治疗可降低肿瘤负荷，清除脾功能亢进，对于骨髓累及较轻的患者效果较好。脾大伴显著全血细胞减少是脾切除指征。(2)重组干扰素治疗，是HCL的一种重要的生物治疗方法。Kipps等报道，干扰素-α治疗6～24个月，43%的患者达CＲ，近90%的患者至少获PＲ，但停药后不到两年近半数临床复发。(3)难治性或多次复发者可用联合治疗，如切脾加免疫抑制剂。研究显示脾切除联合干扰素-α治疗治疗HCL有明显疗效。(4)嘌呤核苷酸类似物目前为治疗HCL的首选药物。该类药物主要包括喷司他丁(2’-脱氧肋间型霉素)、2-氯脱氧腺苷霉素和氟达拉滨3种。(5)利妥昔单抗:是一种嵌合鼠/人的单克隆抗体，该抗体与纵贯细胞膜的CD20抗原特异性结合，引发B细胞溶解的免疫反应。研究表明，HCL患者的CD20抗原的表达是CLL患者的5倍。亦有研究报道，给15例复发或原发耐药的HCL患者使用利妥昔单抗，8例(53%)患者完全缓解，2例(13%)达到血液学完全缓解，2例(13%)达到部分缓解。HCL往往被误诊为消化科常见疾病肝硬化脾功能亢进。本病患者常表现为脾脏肿大及腹水，由于脾肿大脾血流增加，脾静脉和门静脉增宽，压力增高，其临床表现酷似肝硬化，特别同时伴有腹水及血细胞减少者更似肝硬化门脉高压及脾功能亢进引起。在积极寻找患者肝硬化病因的同时，我们应充分认识血细胞减少及脾脏肿大的病因复杂性，需认真鉴别。在肝硬化依据不十分充分时应考虑血液系统疾病可能，积极完善骨髓细胞学检查，使患者的病情得到及时的诊断。下列几点有助于鉴别:(1)肝硬化常有病毒性肝炎、酗酒、血吸虫病等病史，而HCL常无明确原因，肝硬化早期虽可有肝肿大，但中晚期肝脏多缩小。(2)巨脾是HCL最主要临床表现，半数患者同时有轻度或中度肝肿大，亦可伴有门静脉高压和腹水，淋巴结肿大罕见。患者有不同程度的贫血和血小板减少，白细胞可减少或增多，约2/3患者呈全血细胞减少，系毛细胞浸润导致骨髓衰竭和脾功能亢进所致。外周血中可找到毛细胞，系单核细胞胞浆不规则，边缘可见清楚长绒毛，1/3HCL患者血中毛细胞＞50%，半数骨髓片也可找到类似细胞。而肝硬化脾功能亢进患者外周血及骨髓中无特异性毛细胞出现。