主诉

患者女，20岁，
因“纳差、乏力、咽喉疼痛3周，尿色加深2周”，于2012年12月12日入院。

现病史

2012年11月初，患者为乌发自行服用何首乌粉15g/d，期间未联用其他药物。服用2周后，无明显诱因出现纳差、乏力、咽喉疼痛，偶有咳嗽；服用3周后出现尿色加深，于2012年12月11日就诊于外院。

查体

体温37.5℃，呼吸20次/分，心律111次/分，血压110/70mmHg。皮肤及巩膜黄染，无肝脏及蜘蛛痣。心、肺一般检查未见异常。腹平软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，未触及胆囊，墨菲（Murphy）征阴性，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，下界位于右季肋缘，肝区无叩痛。入院当日患者轻微咳嗽。

【肝功能检查示】 天冬氨酸氨基转移酶（AST）878U/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）1121U/L，总胆红素（TBil）100.8μmol/L，直接胆红素（DBil）77.4μmol/L，病毒性肝炎检查指标均为阴性，甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）和糖抗原（CA）153水平正常。
【超声检查示】 肝脏、胆管、胰、脾、肾脏、甲状腺未见明显异常。患者为进一步明确诊断于2012年12月12日入住我院消化内科，入院当天已服用何首乌42d。
【肝功能检查】 AST472U/L，ALT755U/L，TBil102.9μmol/L，DBil76.7μmol/L，碱性磷酸酶（ALP）170U/L。
【血常规检查】 白细胞计数3.2×109/L，中性粒细胞0.08，中性粒细胞计数0.27×109/L。考虑药物引起肝损害和中性粒细胞减少的可能性大。嘱患者停用何首乌，给予静脉滴注异甘草酸镁、还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱，口服双环醇片进行保肝、退黄治疗。入院第2天查血常规示：白细胞计数2.7×109/L，中性粒细胞0.01，中性粒细胞计数0.03×109/L。患者当日仍有轻微咳嗽，体温最高达37.9℃，提示可能存在粒细胞缺乏性感染。将患者单间隔离，取痰液进行微生物培养。同时，给予重组人粒细胞**因子100μg单次皮下注射；头孢哌酮钠他唑巴坦钠2.25g，1次/8h静脉滴注。入院第4天复查示，ALT140U/L，AST85U/L，ALP152U/L，TBil30.3μmol/L，DBil24.1μmol/L；白细胞计数4.2×109/L，中性粒细胞0.05，中性粒细胞计数0.21×109/L。再次皮下注射重组人粒细胞**因子300μg。第5天复查，白细胞计数13.7×109/L，中性粒细胞0.64，中性粒细胞计数8.80×109/L。痰培养结果为阴性，且入院第3天后未再发生咳嗽及体温升高，停用头孢哌酮钠他唑巴坦钠。随后复查血常规2次，均在正常范围。患者经治疗10d后好转，于2012年12月22日出院。出院前ALT62U/L，AST73U/L，DBil20.5μmol/L，TBil30.2μmol/L，白细胞计数6.2×109/L，中性粒细胞计数3.60×109/L。
【讨论】 依据卡奇（Karch）和**尼亚（Lasagna）评价方法，本例患者出现肝功能损害、中性粒细胞缺乏与服用何首乌间的因果关系，可以判定为“很可能”。何首乌致肝损害已有报告。我国有学者对35例何首乌致肝损害的患者进行分析后发现，临床症状与急性黄疸型肝炎相似，表现为乏力、食欲缺乏、黄疸、肝功能异常等，多在服药1～4周发病，及时诊治后多数患者预后良好，部分患者停药后可自愈。本例患者入院当天实验室检查符合混合性肝损害的诊断标准。经停药并给予保肝治疗后，肝功能很快恢复。目前认为，应用药物治疗过程中或停药后7d内发生、停药后临床症状可达到完全缓解且中性粒细胞计数恢复至＞1.5×109/L的情况，可以诊断为药物导致的中性粒细胞减少。临床上由药物导致的中性粒细胞减少占所有中性粒细胞减少的60%左右。近年来，由药物引起的中性粒细胞减少呈逐年递增趋势，但中药引起中性粒细胞缺乏的报告少见。笔者检索中国知网、万方数据库、维普数据库及PubMed，均未查阅到何首乌诱发中性粒细胞缺乏的相关报告。考虑中性粒细胞缺乏可能为何首乌的新严重不良反应，临床医师应有所警惕。