主诉

患者男性，64岁，
“间断上腹痛40年，加重1个月”于2011年10月24日入院。

现病史

患者于1970年左右开始间断出现上腹部隐痛，与进食无明显关系，偶有反酸、嗳气，无恶心、黑便、体重下降。曾于1995年疼痛加重时，行上消化道造影示“胃溃疡”，予西咪替丁、枸橼酸铋钾等药物后症状缓解。之后症状间断出现，均自服药物后好转，未规律诊治。2011年9月，患者再次上腹痛加重。

既往史

既往史无特殊；否认胃癌家族史。

查体

外院行胃镜检查示，胃角溃疡，转我院查血常规、肝肾功未见异常，血癌胚抗原(CEA)2.89ng/ml(正常参考值0~5.0ng/ml)。复查放大胃镜示，胃角可见一直径约1.2cm×1.0cm类圆形溃疡，底覆黄苔，周围黏膜充血水肿，呈结节样隆起，喷洒肾上腺素后局部变白不明显，活检质韧(图1a-e)。病理结果示，重度不典型增生(高级别上皮内瘤变)，癌变不除外(图2a-b)。遂收入外科。

【入院后诊治】 入院后于2011年10月28日行胃癌根治术(毕Ⅱ式吻合)。手术病理：早期胃癌，Ⅲ型(中高分化腺癌，侵及黏膜肌层，无淋巴结转移，图3a-b)。术后随访一般情况良好。
【病例讨论】 胃癌是世界范围内最常见的恶性肿瘤之一，其分布呈现出明显地区差异，包括中国在内的亚洲地区是胃癌的高发地区。据中国疾病预防控制中心报告，2004-2005年中国胃癌死亡率达24.54例/10万人，仅次于肺癌和肝癌(http://www.chinacdc.cn/tjsj，2012年中国卫生统计提要)。基于人群的研究表明，在胃癌高发人群中(特别是幽门螺杆菌高感染率人群)癌前病变与胃癌相关，萎缩性胃炎、肠化生、年龄>50岁、胃癌家族史、胃溃疡和吸烟等被认为是胃癌发病的危险因素。进展期胃癌的临床诊断相对容易，但这类患者的预后较差。因此，对于胃癌高危人群、甚至普通人群，临床医师如果能有效识别癌前病变或早期癌变，将大大改善患者预后。本例患者为胃角类圆形溃疡，底部平坦，上覆黄苔，溃疡边缘尚规则，周边黏膜结节感，但无皱襞中断或融合表现，结合患者有多年胃溃疡病史，单从普通白光内镜特点很难与恶性溃疡鉴别。由于溃疡及苔的存在，医生对病变中央部位的观察存在困难，重点应观察溃疡周围与周围背景黏膜之间的区域，窄带成像技术(NBI)-放大内镜检查示，溃疡白苔边缘与背景黏膜之间未见明确的表面微形态及微血管异常，周边结节隆起表面腺管开口增粗，大小不均，黏膜下血管增粗迂曲，喷洒肾上腺素局部黏膜变白不明显，提示有恶性可能，溃疡边缘活检证实为高级别上皮内瘤变。
【文献复习】 内镜下胃溃疡型病变的良恶性鉴别要点内镜下表现溃疡型进展期胃癌与良性溃疡较易鉴别，内镜下胃溃疡良恶性鉴别难点在于早期凹陷型胃癌(如Ⅱc型、Ⅲ型及Ⅱc+Ⅲ混合型)，鉴别要点包括凹陷本身形态和周围黏膜皱襞形态的观察。一般而言，恶性溃疡的边缘呈不规则锯齿状，凹陷中心部黏膜呈不规则颗粒状或结节状，组织较脆，局部胃壁扩张性差，容易出血。如果肿瘤浸润至黏膜下层，则边界比较清楚。此外，凹陷周围集中的黏膜皱襞常呈现中断改变，这也是恶性溃疡的重要特征。病变浸润越深，皱襞集中现象越明显。Ⅱc型早期癌有时需要与伴轻度凹陷的溃疡瘢痕相区别，瘢痕一般凹陷较轻，中心部均匀一致，平坦，四周皱襞集中直到瘢痕处，呈逐渐变细。对伴有溃疡形成的早期癌患者，随访过程中可发现中心部溃疡缩小，周边Ⅱc样改变增大，甚至中心部瘢痕形成，而周围Ⅱc样癌浸润进一步扩展，继而中心溃疡又会再形成，这种改变在长时间内可反复出现，被称为“恶性周期”。因此，临床上单纯用治疗后溃疡消失作为良恶性溃疡的特征是不够的。在某些良性溃疡的愈合过程中，其周边会出现糜烂，这时很难与Ⅲ+Ⅱc型早期癌区分，须经内镜活检证实。最近有研究者根据病理结果进行良性和恶性分组,回顾性分析胃溃疡大小和分布特点。结果发现，不同位置的溃疡恶变率存在差异，贲门溃疡恶变率最高(73.68%)，其次为胃体溃疡(54.2%)，胃角和胃窦溃疡的恶变率最低，分别为13.3%和14.8%。而且，恶性溃疡的平均直径也显著大于良性溃疡。这提示胃溃疡的位置和大小可用作预测胃癌发生风险。随着内镜技术的不断发展和完善，放大内镜结合染色内镜及窄光谱成像技术(NBI)或可扩展电子分光色彩强调技术等特殊电子染色成像技术，可更清晰地发现胃黏膜表面的小凹结构及微血管形态改变，有利于病灶性质和范围的确定，提高早期胃癌的诊断率。据早期胃癌分类标准(VS诊断标准)，若NBI放大内镜能发现溃疡周边表面形态及微血管结构异常，且与正常黏膜有明确分界线，则提示恶性溃疡可能。超声内镜鉴别对于内镜下难以区分良恶性的溃疡性病变，还可以行超声内镜检查。超声内镜下恶性病变呈现为低回声改变，胃壁原有层次结构破坏，而良性溃疡因炎症水肿及纤维化程度不同，呈现不同回声改变，溃疡周围胃壁层次结构清楚。与病理检查结果相比，内镜超声诊断恶性胃溃疡的敏感性为83.8%，特异性为62.7%，准确率达71.6%。除鉴别良恶性溃疡之外，超声内镜还可以对肿瘤浸润深度进行判断，总体准确率可达86%。遗憾的是，本例患者术前未行超声内镜评估浸润深度，无法与术后病理对比。近年发展的增强内镜超声可以观察胃壁病变。由于恶性病变开始出现强化的时间早且程度较高，与正常组织有显著差异，而良性病变则无上述特征，结合3D超声内镜更可直观显示病变形态，并可能进一步指导病理活检，提高诊断的准确率。在有条件的医院，医生如果结合共聚焦显微内镜，有针对性地取活检，将有助于评估疾病分期和选择理想的治疗方案。关于活检鉴别胃溃疡是良性还是恶性，最终需要依据组织病理学证据。对于胃镜发现的溃疡型病变，除非有活动性出血等特殊情况，均须进行病理活检。据资料统计，在病理证实为早期癌的病例中，术前首次内镜检查，活检阳性率为92%~99%。因此，准确掌握病理活检部位及时机，是提高活检阳性率的关键。普通内镜下，对于凹陷型病变，首先应在其内侧边缘取活检，处于“恶性周期”中的患者，以瘢痕期取活检的阳性率最高。对于慢性胃溃疡患者，特别是愈合过程中或已愈合的溃疡，从病变底部和边缘同时取活检比常规从病变边缘取活检能够更早地发现溃疡恶变。对于孤立性溃疡，特别是胃角附近溃疡，单次活检结果阴性不能除外恶性，抗溃疡治疗后需要复查胃镜，部分病变需要多次胃镜检查并活检才能发现恶变。然而，另一方面，随着内镜技术的发展和成熟，早期胃癌目前已经从经典的外科手术转变为有选择的内镜下微创治疗(EMR或ESD)，反复多次活检继发的纤维化改变会增加后续内镜治疗的难度，因而目前提倡靶向活检，即在精确定位病变异常部位后取活检1~2块，因此确定病变异常部位非常重要。在染色放大内镜出现之前，多为经验性活检，强调多点活检、深挖活检。染色及放大内镜的优势为能够清楚展现病变区域的异常表面形态及微血管结构，使靶向活检成为可能。本例患者就是通过NBI放大内镜指导下的病理活检，被证实为恶性溃疡。另外，共聚焦内镜能够在内镜检查同时进行组织学观察，对于发现病变、精确定位活检亦有很大帮助。