发现HBsAg阳性10年,肝功能异常2月
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z****7其他医务者
更新时间:2018-05-26 15:09
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【病案介绍】
主诉
一般情况体温36.7℃,脉搏90/min,呼吸18/min,身高162cm,体重75kg。发育正常,营养良好,平卧位,表情安静,神志清晰,应答切题,检查合作。皮肤色泽正常,弹性好,双下肢水肿至踝上两指,无皮疹、色素沉着、肝脏、血管蛛、黄染、紫癜。淋巴结全身浅表淋巴结未触及。头部头颅:无畸形、压痛,发黑有光泽,分布均匀,无外伤、疤痕、疮疖。眼部:大小正常,眉毛无脱落,睫毛无倒生,两眼具无浮肿,眼球无突出,运动自如,结膜无充血水肿,巩膜无黄染,角膜透明,双瞳孔同大等圆,两侧对光反应良好。耳部:耳郭无畸形,外耳道无溢脓、出血,乳突无压痛,听力正常。鼻部:无鼻翼动,无鼻阻塞、流涕,鼻中隔无偏曲,嗅觉正常,各鼻窦无压痛。口腔:呼气无臭味,口唇无发绀及疱疹,无缺齿、龋病,齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌苔白腻,乱质淡红,舌无震颤,伸舌居中。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿大,无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常,悬雍垂居中。颈部对称,柔软,无结节,无触痛,未闻及血管杂音,颈静脉无怒张,未见异常动脉搏动,甲状腺不肿大。胸部胸廓形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动正常,肋弓角约90°,胸壁无肿块及扩张血管。双乳对称,未见异常。肺脏视诊:呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。触诊:语音震颤两侧相等,无摩擦感。叩诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度4cm。听诊:呼吸音及语音传导双侧对称,无干、湿啰音及摩擦音。心脏视诊:未见心尖搏动,心前区无膨隆。触诊:心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强,无抬举性搏动、震颤及摩擦感。叩诊:左、右心界正常,如右表。锁骨中线距前正中线9cm。右(cm)肋间左(cm)2.0Ⅱ2.52.0Ⅲ4.03.0Ⅳ6.5Ⅴ8.5听诊:心律90/min,律齐,各瓣音区心音正常,P2>A2,未闻及杂音,无心包摩擦音。腹部视诊:全腹部膨隆,腹壁对称,无静脉曲张及蠕动波,脐部平坦。触诊:肝浊音上界锁骨中线第5肋间,上下全长11cm,肝肋缘下未触及。叩诊:肝脾区均无叩击痛,无过度回响及移动性浊音。听诊:肠蠕动3~4/min,胃区无振水声,肝脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。外阴及**外阴发育正常,无红肿,溃疡及异常分泌物。**未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛;肋脊角无压痛及叩击痛;四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张;双下肢水肿至踝上2横指,加压有凹陷;肌张力及肌力正常;关节无红肿、畸形及运动障碍;甲床无微血管搏动;股动脉及肱动脉无枪击音;桡动脉搏动正常,血管硬度无特殊。神经系四肢运动及感觉良好。二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出,两侧对称;巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
查体
一般情况体温36.7℃,脉搏90/min,呼吸18/min,身高162cm,体重75kg。发育正常,营养良好,平卧位,表情安静,神志清晰,应答切题,检查合作。皮肤色泽正常,弹性好,双下肢水肿至踝上两指,无皮疹、色素沉着、肝脏、血管蛛、黄染、紫癜。淋巴结全身浅表淋巴结未触及。头部头颅:无畸形、压痛,发黑有光泽,分布均匀,无外伤、疤痕、疮疖。眼部:大小正常,眉毛无脱落,睫毛无倒生,两眼具无浮肿,眼球无突出,运动自如,结膜无充血水肿,巩膜无黄染,角膜透明,双瞳孔同大等圆,两侧对光反应良好。耳部:耳郭无畸形,外耳道无溢脓、出血,乳突无压痛,听力正常。鼻部:无鼻翼动,无鼻阻塞、流涕,鼻中隔无偏曲,嗅觉正常,各鼻窦无压痛。口腔:呼气无臭味,口唇无发绀及疱疹,无缺齿、龋病,齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌苔白腻,乱质淡红,舌无震颤,伸舌居中。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿大,无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常,悬雍垂居中。颈部对称,柔软,无结节,无触痛,未闻及血管杂音,颈静脉无怒张,未见异常动脉搏动,甲状腺不肿大。胸部胸廓形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动正常,肋弓角约90°,胸壁无肿块及扩张血管。双乳对称,未见异常。肺脏视诊:呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。触诊:语音震颤两侧相等,无摩擦感。叩诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度4cm。听诊:呼吸音及语音传导双侧对称,无干、湿啰音及摩擦音。心脏视诊:未见心尖搏动,心前区无膨隆。触诊:心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强,无抬举性搏动、震颤及摩擦感。叩诊:左、右心界正常,如右表。锁骨中线距前正中线9cm。右(cm)肋间左(cm)2.0Ⅱ2.52.0Ⅲ4.03.0Ⅳ6.5Ⅴ8.5听诊:心律90/min,律齐,各瓣音区心音正常,P2>A2,未闻及杂音,无心包摩擦音。腹部视诊:全腹部膨隆,腹壁对称,无静脉曲张及蠕动波,脐部平坦。触诊:肝浊音上界锁骨中线第5肋间,上下全长11cm,肝肋缘下未触及。叩诊:肝脾区均无叩击痛,无过度回响及移动性浊音。听诊:肠蠕动3~4/min,胃区无振水声,肝脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。外阴及**外阴发育正常,无红肿,溃疡及异常分泌物。**未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛;肋脊角无压痛及叩击痛;四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张;双下肢水肿至踝上2横指,加压有凹陷;肌张力及肌力正常;关节无红肿、畸形及运动障碍;甲床无微血管搏动;股动脉及肱动脉无枪击音;桡动脉搏动正常,血管硬度无特殊。神经系四肢运动及感觉良好。二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出,两侧对称;巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
【其他】
一般情况体温36.7℃,脉搏90/min,呼吸18/min,身高162cm,体重75kg。发育正常,营养良好,平卧位,表情安静,神志清晰,应答切题,检查合作。皮肤色泽正常,弹性好,双下肢水肿至踝上两指,无皮疹、色素沉着、肝脏、血管蛛、黄染、紫癜。淋巴结全身浅表淋巴结未触及。头部头颅:无畸形、压痛,发黑有光泽,分布均匀,无外伤、疤痕、疮疖。眼部:大小正常,眉毛无脱落,睫毛无倒生,两眼具无浮肿,眼球无突出,运动自如,结膜无充血水肿,巩膜无黄染,角膜透明,双瞳孔同大等圆,两侧对光反应良好。耳部:耳郭无畸形,外耳道无溢脓、出血,乳突无压痛,听力正常。鼻部:无鼻翼动,无鼻阻塞、流涕,鼻中隔无偏曲,嗅觉正常,各鼻窦无压痛。口腔:呼气无臭味,口唇无发绀及疱疹,无缺齿、龋病,齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌苔白腻,乱质淡红,舌无震颤,伸舌居中。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿大,无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常,悬雍垂居中。颈部对称,柔软,无结节,无触痛,未闻及血管杂音,颈静脉无怒张,未见异常动脉搏动,甲状腺不肿大。胸部胸廓形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动正常,肋弓角约90°,胸壁无肿块及扩张血管。双乳对称,未见异常。肺脏视诊:呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。触诊:语音震颤两侧相等,无摩擦感。叩诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度4cm。听诊:呼吸音及语音传导双侧对称,无干、湿啰音及摩擦音。心脏视诊:未见心尖搏动,心前区无膨隆。触诊:心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强,无抬举性搏动、震颤及摩擦感。叩诊:左、右心界正常,如右表。锁骨中线距前正中线9cm。右(cm)肋间左(cm)2.0Ⅱ2.52.0Ⅲ4.03.0Ⅳ6.5Ⅴ8.5听诊:心律90/min,律齐,各瓣音区心音正常,P2>A2,未闻及杂音,无心包摩擦音。腹部视诊:全腹部膨隆,腹壁对称,无静脉曲张及蠕动波,脐部平坦。触诊:肝浊音上界锁骨中线第5肋间,上下全长11cm,肝肋缘下未触及。叩诊:肝脾区均无叩击痛,无过度回响及移动性浊音。听诊:肠蠕动3~4/min,胃区无振水声,肝脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。外阴及**外阴发育正常,无红肿,溃疡及异常分泌物。**未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛;肋脊角无压痛及叩击痛;四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张;双下肢水肿至踝上2横指,加压有凹陷;肌张力及肌力正常;关节无红肿、畸形及运动障碍;甲床无微血管搏动;股动脉及肱动脉无枪击音;桡动脉搏动正常,血管硬度无特殊。神经系四肢运动及感觉良好。二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出,两侧对称;巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
病例来源:爱爱医
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