乏力、食欲减退2年腹胀3月加重3天
发布人：
z****7其他医务者
更新时间：2018-05-26 15:10
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【病案介绍】
主诉
乏力、食欲减退2年腹胀3月加重3天
查体
T：36.5℃，P：100次/分，R：20次/分，BP：140/90mmHg
体重75kg腹围110cm神志清，无扑翼样震颤，肝病面容，四肢见色素沉着，前胸面颈部见数枚蜘蛛痣，双手见肝脏，全身皮肤黏膜巩膜黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。患者直立时下腹部饱满，仰卧时腹部两侧膨隆呈蛙腹状，见脐疝，无腹型及胃肠蠕动波，见腹壁静脉曲张，脐以上腹壁静脉血流方向向上，脐以下腹壁静脉血流方向向下，脐周静脉呈海蛇头样，脐周静脉可闻及静脉连续性蠢蠢声，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝肋下3cm可触及，质硬，表面欠光滑，脾脏轻度肿大，莫菲氏征阴性，液波震颤阳性，移动性浊音阳性，肝上界位于右侧锁骨中线第五肋间，肝区轻叩痛，双肾区无叩痛，肠鸣音3次/分。四肢轻度凹陷性水肿。四肢肌力正常，肌张力不高，生理发射存，病理放射未引出。
【诊治过程】
诊断依据
①中老年男性，有“乙型病毒性肝炎”病史10年；②因“乏力、食欲减退2年腹胀3月加重3天”入院；③查体：肝病面容，皮肤黏膜巩膜黄染，前胸面颈部见数枚蜘蛛痣，双手见肝脏；④有门静脉高压表现；⑤辅查：ALT400IU/LAST400IU/L。
鉴别诊断
支持点：中老年男性，有“乙型病毒性肝炎”病史10年，有肝硬化表现；不支持点：肝区无明显痛疼，无消瘦等恶病质改变；结论：暂时不能排除，可查结合AFPCEAB超（肝脏）上腹部CT及病理活检综合明确诊断。
诊断结果
①肝硬化失代偿期②病毒性肝炎乙型慢性重度
【其他】
【病例摘要】
患者梁某某，男性，50岁，因“乏力、食欲减退2年腹胀3月加重3天”入院。2年前患者无诱因出现乏力、食欲减退，当时无腹痛、腹胀、腹泻，无呕血、黑便、黄疸不适，未引起注意，自觉上述症状逐渐加重，3月前患者自觉腹胀，四肢浮肿，曾到当地中医诊所就诊，于中药水煎服，具体不详，效果欠佳。近3天自觉上述症状加重，故来我院门诊就诊，门诊拟“肝硬化失代偿期”收入我科，发病以来，胃纳差，小便少许减少，日均600~700ml，大便一天两次，量约200g，色黄，质软，非陶土样，夜间睡眠差，体重近期少许增加。
【既往史和个人史】
乙型病毒性肝炎”病史10年；否认长期饮酒史，否认有疫水疫区接触史；
【辅查】
ALT400IU/LAST400IU/L。
【诊疗计划】
①完善相关检查（三大常规、AFP、CEA、B超（肝脏）、上腹部CT、胸片、心电图等）②限制钠的摄入；③利尿消肿：螺内酯、氢**或速尿；④肝细胞保护药：肝泰乐、甘利欣；⑤降低细胞毒作用：熊去氧胆酸；⑥营养支持：维生素B维生素C维生素E⑦必要时于α—干扰素抗病毒；⑧维持水电解质平衡、预防出血及肝性脑玻
【病例讨论】
请结合病史和资料，分析以上初步诊断、诊断依据和治疗原则等是否正确？并谈谈自己对于该病例的见解？
病例来源：爱爱医
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全部评论
肝硬化失代偿期的诊断是明确的，但是不能用α—干扰素抗病毒，因为失代偿期患者是禁用干扰素的，可以引起肝衰竭，建议口服核苷酸类药物，拉米夫定、替比夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦可选一种坚持服用，不可轻易断药。
是不是缺少白蛋白的资料