主诉

患者邹XX，男，52岁。因阵发性右上腹痛痛2月余入院。

辅助检查

血液学检查：WBC8.6×109/L，Hb169g/L，PLT90×109/L；ALT30.1U/L，AST75.9U/L，白蛋白32.1U/L；TBil19.5μmol/L，DBil8.9μmol/L，IBil10.6μmol/L；BUN7.0mmol/L，血清肌酐110μmol/L，血尿酸545.6mmol/L；AFP351.0ng/mL，CEA2.79ng/mL，CA19-935.4U/mL；HBsAg(+)，抗-HBs(-)，HBeAg(-)，抗-HBe(+)，抗-HBc(-)，HBVDNA2.88×104copies/mL。影像学检查：上腹部CT平扫+增强提示，肝S5/6交界处约6cm占位，考虑肝癌可能性大

诊治经过

完善术前检查，于2012年1月24日在本院行“肝右叶肝癌切除术”。术中切除肝肿瘤6cm×5cm。术后病理报告中分化肝细胞肝癌，未累及肝包膜，脉管内见癌栓，癌旁肝组织呈肝硬化改变。肝癌切除术后复发的预防性治疗和预后患者手术后恢复良好，术后1个月复查AFP113.3ng/mL，于2012年3月9日再次入院行局麻下肝动脉栓塞化疗术（TACE），肝动脉造影未见肝内肿瘤血管影，术中注入碘油5mL+表阿霉素50mg+丝裂霉素6mg+洛铂50mg。2012年4月11日增强CT报告：肝癌切除术与TACE术后改变，肝内未见新发病灶，肝硬化，脾大；实验室复查AFP87.4ng/mL。患者于2012年5月10日再次入院，MRI检查报告：肝癌术后改变，肝硬化，脾大；实验室检查：WBC7.3×109/L，Hb136g/L，PLT83×109/L；ALT34.1U/L，AST53.3U/L，白蛋白35.2U/L；TBil22.5μmol/L，DBil8.2μmol/L，IBil14.3μmol/L；BUN6.0mmol/L，血清肌酐113μmol/L，血尿酸554.2mmol/L；AFP121.2ng/mL，CEA2.37ng/mL，CA19-932.1U/mL；HBsAg(+)，抗-HBs(-)，HBeAg(-)，抗-HBe(+)，抗-HBc(-)，HBVDNA1.38×103copies/mL。

【病史】 患者2个月前开始出现右上腹隐痛，阵发性，伴腰背部牵涉痛，疼痛与进食无关，无发热、恶心呕吐。1周前因疼痛逐渐加重，于广东省清远市某县医院行CT检查提示肝右叶占位，性质待定，予镇痛药对症处理症状稍改善，为进一步诊治入院。起病至今精神欠佳，食欲差，小便偏黄，大便无异常，体重减轻约3kg。实验室检测查出乙肝“小三阳”10余年，未予特殊处理。入院查体，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，上腹部轻压痛，肝下界可于右侧肋弓下2cm触及。直肠指检（-）。
【科室讨论】 教授1：此患者手术后病理标本见脉管内癌栓，目前经一次TACE治疗后AFP仍然未下降至正常，考虑肝内存在肝癌病灶的可能性很大。肝癌术后复发绝大多数发生在肝内，而行TACE能够有效地降低复发率，提高无瘤生存率。李锦清教授在1994年通过前瞻性研究提出，肿瘤直径>5cm、肿瘤无包膜、有门脉侵犯、有临床症状和体征的患者术后行TACE，能降低根治性切除术后肝内复发率，并能提高根治性切除术后的生存率。随后林芷英、任正刚、彭宝岗等的研究报道亦证实对于伴有门静脉癌栓的术后患者，TACE能够起到提高生存率的作用。因此，建议此患者应该继续施行TACE治疗。教授2：患者术后AFP未下降至正常，提示体内仍然存在肝癌病灶的可能，这种情况行TACE是合理的，但上一次TACE效果并不满意，原因可能是残存的肿瘤是乏血管型，并对化疗药物不敏感，或者是肝外存在病灶。因此，再次TACE也不能得到满意的效果，还会进一步损害肝功能，故不主张再次TACE，而应进行密切的影像学观察，当然进行PET/CT检查以排除肝外远处转移也是必要的，必须用核苷（酸）类似物进行抗病毒治疗，同时可考虑应用不损害肝功能的其他治疗方法，例如免疫治疗等。教授3：患者伴肝硬化，肝功能不完全正常，总胆红素偏高，血小板减少，不主张再次TACE。患者手术后标本见脉管内癌栓，AFP未下降至正常，此手术属于姑息性，此时可以口服索拉非尼。索拉非尼是目前唯一证实对肝细胞肝癌有效的全身性治疗药物，有效率达40%，虽然有一定的副作用，但关键是索拉非尼不损害肝功能。复发再治疗方案及预后经与患者及家属交待病情，并进行沟通，患者选择不做TACE，亦不服用索拉非尼，而是选择坚持抗病毒、护肝和免疫治疗，按计划每两个月复查一次CT或MRI，密切监测AFP的变化。于2012年9月6日检查AFP升高至217ng/mL，MRI发现肝左叶S3处，1.6cm新发病灶，考虑肝癌术后复发。于1周后行射频消融治疗。射频治疗后1个月复查AFP完全转阴，CT和超声造影示肝S3病灶无增强，无活性，肝内无新发病灶。患者至今无瘤生存。