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咳嗽、咳痰2周,发热1周,呼吸困难3日

z****7其他医务者

更新时间:2018-05-26 15:09

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病例摘要

【基本信息】男,34岁

【病案介绍】

主诉

咳嗽、咳痰2周,发热1周,呼吸困难3日

既往史

儿童时因咳嗽当地医院曾疑诊为肺结核。吸烟10年,15支/日;少量饮酒。否认有结核病史。

查体

Bp89/70mmHg;P108次/分;R24次/分;T37.8℃。一般状态尚可,神志清楚,身高176cm,体重62Kg。呼吸略促,喜蹲位,颜面、口唇略白,颈静脉怒张。双下肺可闻及小水泡音,左下肺呼吸音减弱。心界明显扩大,心音遥远,A2=P2。腹部膨隆,肝大,双下肢轻度浮肿。奇脉(+)。
Bp89/70mmHg;P108次/分;R24次/分;T37.8℃;呼吸略促,喜蹲位,颜面、口唇略白,颈静脉怒张;双下肺可闻及小水泡音、左下肺呼吸音减弱;心界明显扩大,心音遥远,A2=P2;腹部膨隆,肝大,双下肢轻度浮肿;奇脉(+)。

辅助检查

白细胞15000×109/L,中性粒细胞82%,红细胞301×1012/L,血红蛋白11.0g/L,尿蛋白(1+),尿中红细胞(1+),酮体(±)。CK284u/L,CK-MB8.0%。ALT87u/L,LDH276u/L,γ-GT58u/L,球蛋白38g/L,白蛋白30g/L。血钾3.1mmol/L。心脏超声:心包内可见大量积液,最厚处42mm。心电图:窦性心动过速,肢标导低电压,多导联的ST段呈弓背向下抬高。

【诊治过程】

诊断依据

2周前受凉之后出现咳嗽伴有黄痰,1周前开始出现发热,最高体温39℃,同时出现周身无力、食欲下降。在3天前出现呼吸困难、胸部胀痛、咳嗽加重。

鉴别诊断

①急性心肌梗死;②肺动脉栓塞;③肺炎;④主动脉夹层;⑤自发性气胸。

诊断结果

急性感染性心包炎心包压塞综合征电解质紊乱。

【其他】


【病例摘要】 男性,34岁,咳嗽、咳痰2周,发热1周,呼吸困难3日。现病史患者于2周前受凉之后出现咳嗽伴有黄痰,自服“头孢氨苄”症状未见好转,1周前开始出现发热,最高体温39℃,用解热镇痛药可以使体温降至正常,但几小时后体温再次升高,午后尤重。同时出现周身无力、食欲下降。在当地医院应用“环丙沙星”静点后发热减轻,但在3天前出现呼吸困难、胸部胀痛、咳嗽加重。
【病例讨论】 请大家结合病史和资料,分析以上初步诊断是否正确,并列出诊断依据、进一步检查和治疗原则?谈谈自己对于该病例的见解?

病例来源:爱爱医

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灿*********0 实名认证

肝也有问题吧,白球比倒置

极*********3: 应该有肺炎吧,觉得是心肺心病

疑****3 我爱企鹅

学习下,积液多,穿刺或外科处理,先用强心,扩容增加心输出量的,别用利尿剂,注意肾,个人浅见。