主诉

第1次MDT讨论，决定行全身化疗。患者于2011年8~11月行7个周期化疗，化疗方案为mFOLFOX6＋西妥昔单抗[西妥昔单抗900mg、奥沙利铂150mg静脉滴注，醛氢叶酸600mg静脉注射，5-氟尿嘧啶（5-Fu）750mg静脉注射，d1；5-Fu4.5mg持续静脉注射44h，每14天重复]。化疗期间出现Ⅲ度皮疹，Ⅱ度神经毒性和Ⅰ度口腔黏膜炎。2011年9月，化疗3个周期后行腹部CT检查，疗效评价部分缓解（PR）。2011年11月，化疗7个周期行腹部CT检查，病灶持续缩小，疗效评价PR。2012年12月，复查肠镜提示直肠局部黏膜呈瘢痕样改变，考虑为治疗后改变，瘢痕处表面黏膜粗糙、糜烂，瘢痕周围黏膜局部略隆起，警惕病变残留。第2次MDT讨论，决定行直肠原发灶及转移灶同期切除。 2011年12月患者于全麻下行经腹直肠癌前切除＋肝多发转移瘤切除＋射频消融术（RFA）。术中探查提示肝脏轻度脂肪样改变，术中超声提示肝内转移瘤12个。左肝转移瘤3个：Ⅱ段1个（被膜下），Ⅳ段2个，直径分别为0.4cm、0.3cm及1.7cm。右肝转移瘤9个：Ⅴ段5个，直径约0.3~0.5cm（2个位于被膜下）；Ⅵ段1个，直径约1cm；Ⅶ段1个，直径约0.8cm；Ⅷ段2个，直径约0.5cm。左肝外叶表面多发囊肿，左肝内叶血管瘤，直径约1cm。对Ⅱ、Ⅴ段3个浅表病灶行解剖性切除；9个肝内病灶行超声引导下RFA后，行术中超声确认病灶处理赶紧。术后病理检查提示，直肠可见癌残存（中~低分化腺癌），可见脉管瘤栓及神经浸润，肿瘤浸透肌层达浆膜下脂肪；肿瘤细胞部分退变，符合轻度治疗后改变（TRG4级）；切缘未见癌；淋巴结转移性癌（6/15）。免疫组织化学染色检测显示上皮型钙黏着蛋白1（MLH1）（2＋），错配修复蛋白MSH2（1＋）、MSH6（3＋）和PMS2（2＋）。肝内见多灶转移性中分化腺癌，累及肝被膜，肝切缘未见癌。2012年2~4月患者行原mFOLFOX6方案化疗，3个周期后改为卡培他滨单药维持（2.0g2次/天，d1~14，每21天重复）。2012年5~12月共行9个周期化疗。患者目前一般情况良好，规律随诊。2013年2月，复查腹部CT未发现新发病灶。辅助化疗的意义欧洲结直肠癌转移治疗专家组将肝转移灶分为可切除、非最佳可切除及不可切除。出现已下任何一项即被归为非最佳可切除：病灶≥4个、最大径≥5cm、同期肝转移及原发灶周围淋巴结阳性。专家组建议对该类患者首先给予辅助化疗。美国**综合癌症网络（NCCN）专家组也建议对绝大多数拟行肝转移瘤切除的患者，可考虑术前给予一定疗程的化疗，围手术期化疗的总疗程约6个月。多项研究显示，新辅助化疗能使部分初始不可切除的患者降期为可切除（转化率12.5%~47.5%）。目前，转化性化疗的推荐中位周期数为6~10个，显著多于可切除结直肠癌肝转移（CLM）的术前新辅助化疗。化疗过程中转移灶一旦已转化为可切除，应尽快行手术治疗，以免小病灶临床缓解（CR）和过多化疗对肝脏造成的损伤，增加术后并发症的发生率。同期切除还是分期切除对CLM应同期切除还是分期切除，目前还存在争议。《美国结直肠外科医师学会结肠癌治疗指南》认为，若可完整切除肝转移灶且切缘≥1cm，切口适宜，肝切除量＜50%，建议行原发灶和肝转移灶同期切除。支持同期切除者认为，在分期切除的间隔时间内，转移瘤可能进展，累积住院时间明显延长，费用明显增多。反对者认为，同期手术患者承受联合脏器切除，累积风险高，并发症发生率及围手术期死亡率高。然而，近年研究发现，CLM患者行同期或分期切除后的生存率无显著差异，而且有学者认为原发灶和转移灶同期切除并辅以化疗，能使患者最大程度获益。RFA扩大了治疗适应证RFA采用射频能量使肝脏肿瘤发生凝固坏死，去除病灶并最大程度保护残余肝脏。目前，针对RFA治疗CLM的多项研究发现，RFA不仅能够扩大治疗的适应证，而且能降低术后并发症发生率，为CLM的处理提供了安全有效的方式。本例患者虽然术前新辅助化疗有一定疗效，但是肝转移灶数量众多、位置分散，为手术切除肝转移灶带来巨大困难。根据这些特点，我们在手术切除中结合RFA，完整切除或损毁了全部病灶，不仅有助于处理肝内深处病灶，而且最大限度地保留了残肝、提高了手术安全性及患者生存率。

辅助检查

胃镜检查示食管距门齿28～33cm处见菜花样肿物，表面糜烂溃疡，质脆，易出血.　上消化道造影示食管中段黏膜皱襞破坏，达约3个椎体高度，局部黏膜紊乱、破坏，钡剂通过时可见充盈缺损，管腔偏心狭窄　.胸部增强CT示食管中、下段见约5.8cm×3.7cm的软组织肿块影，边界不清，与周围气管分界不清，增强后明显强化　　　

【病例摘要】 患者男，47岁。无明显诱因出现进食哽噎，进行性加重2个月，无反酸，偶有呕吐，呕吐物为胃内容物。门诊胃镜检查提示食管距门齿28-33cm处可见菜花样肿物，表面糜烂溃疡、质脆、易出血；下段可见2条曲张静脉，延续至贲门，蓝紫色、迂曲，红色征阴性（图1）。上消化道造影示食管中、下段黏膜紊乱、皱襞破坏，长度约3个椎体高度，钡剂通过时可见充盈缺损，管腔偏心狭窄（图2）。胸部增强CT示食管中、下段可见5.8cm×3.7cm的软组织肿块影，边界不清，与周围气管分界不清，增强后明显强化（图3）。2012年2月全身麻醉下行经胸腹二切口食管切除+胃食管重建+淋巴结清扫术。术中见食管中、下段浸润型灰白肿物，大小5.5cm×4.0cm×4.5cm，环管腔全周，主要向管壁外膨隆，与周围气管粘连紧密。逐层分解粘连，完整切除食管病变，并行食管胃吻合术。病理检查：食管壁全层可见弥漫的肿瘤细胞浸润、浸透外膜，基底灼烧缘可见肿瘤，脉管内瘤栓及神经侵犯。肿瘤细胞呈巢片状排列伴多灶状肿瘤性坏死，部分肿瘤细胞围绕薄壁血管分布，呈裂隙样结构。肿瘤细胞较均匀，细胞小，呈卵圆形，胞浆少，核仁不明显，核分裂像大于10/50HPF。隆凸下淋巴结可见肿瘤侵及2/3枚。免疫组化染色示Vimentin（+）、SMA（+）、Syn（+）、CD56（+）、NSE少量（+）、LCA部分（+），Ki-67指数10%。
【病理诊断】 食管中、下段恶性血管球瘤。
【治疗情况】 患者术后恢复良好，顺利出院。现随访1个月，可进普食，无明显自觉不适。
【病例分析】 血管球瘤是一种较少见的肿瘤，多发生在四肢末端，偶尔也可以发生在脏器中，但很少发生恶变。仅有极少数恶性食管血管球瘤的报道。依据组织学表现的不同，恶性血管球瘤又可分为3个亚型：局部浸润性血管球瘤（LICT），源于良性血管球瘤的恶性肉瘤（CABG），原发性恶性血管球瘤（GADN）。恶性血管球瘤的诊断标准：（1）肿瘤直径大于2cm且位于筋膜下或内脏器官；（2）具有非典型细胞分裂现象；（3）具有明显的核异质性且存在任何程度的有丝分裂活动。本例均符合恶性血管球瘤的诊断标准。恶性血管球瘤发生远处转移是极其罕见的。恶性血管球瘤的治疗包括放疗和手术治疗。对于术后肿瘤是否发生远处转移，我们将密切关注并进行长期随访，以决定进一步治疗方案。
【病例讨论】 大家分析看诊断等是否正确？同时可以谈谈自己对于该病例的见解？