主诉

老年女性，75岁
因劳累诱发胸痛1个月，于2010年8月入院。

既往史

高血压病史10年，最高血压180/100mmHg,血压控制尚可，发现高胆固醇血症5年，未服用调脂药物。否认糖尿病史，无烟、酒嗜好。

查体

BP120/70mmHg,双肺呼吸音清，未闻及啰音，心律68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢不肿。

辅助检查

心电图检查：入院心电图未见明显异常。超声心动图示：左心室射血分数70%,未见局灶阶段运动不良。冠脉造影：完善检查后，行冠状动脉造影检查显示左前降支近段局限狭窄90%,其余血管未见明显狭窄。

【病例摘要】 冠状动脉支架介入术中的血管急性闭塞是一种少见但危险的并发症，其在球囊扩张时代达6.7%,支架时代有所减少。其发生率可能机制包括血管痉挛、夹层、急性血栓等多种原因，如何快速判断闭塞机制是决定进一步处理措施的关键。冠状动脉壁内血肿是导致血管急性闭塞的一种高危但常容易被忽视的原因。主要发生于支架的远端。由于目前研究较少，因此其流行病学仍不清楚。一项905例PCI患者的研究显示，PCI术后通过IVUS发现的壁内血肿发生率为6.7%.发生壁内血肿的患者，1个月内接受再次靶血管血运重建的风险增加3倍。
【诊疗经过】 检查完整后决定直接于前降支行支架置入。患者术前心电图手术过程及结果支架植入前A.支架置入前造影支架植入后B.支架置入并后扩张后即刻选择6FEBU3.5指引导管，送入BMW导丝至前降支远端，经导丝直接送入XienceV3.5×23mm支架至病变处，15atm扩张释放。重复造影示支架远端未见内膜撕裂，支架中段轻度膨胀不良，遂送入NCSprinter3.5×9mm球囊至支架中段，12atm行后扩张，重复造影显示支架远端管腔稍缩窄，显影稍模糊，但未见明显撕裂内膜片，前向血流TIMI3级，患者无明显不适，生命体征平稳，考虑可能为冠状动脉痉挛，但不排除支架远端血栓。术后5分钟·C.术后5分钟遂冠脉内先后给予硝酸甘油、地尔硫卓，并冠脉内注射替罗非班（欣维宁）10ml,5分钟后重复造影显示支架远端血流完全中断。患者表现为剧烈胸痛、冷汗，血压保持于130/80mmHg,心律稍增快，80——90次/分，床旁心电图显示V2——V5导联ST段弓背向上抬高。患者术中心电图IVUSD.IVUS图像切割球囊扩张后造影E.切割球囊扩张后行血管内超声（IVUS）检查，显示支架远端的前降支中远段弥漫性血管壁内血肿。决定先应用切割球囊行“切开减压”.经导丝送入2.5×10mm切割球囊，6——8atm自远及近多次扩张，重复造影显示前向血流恢复为TIMI2级，且对角支、间隔支等边支显影。于微导管和血管内超声指导下，于前降支原支架远端重叠置入Firebird22.5×23mm、Firebird22.75×29mm支架共2枚，重复造影显示前向恢复为TIMI3级。最终结果F.最终结果患者术后心电图患者临床症状改善，心电图显示ST段回落。患者术后给予欣维宁、氯吡格雷及阿司匹林三联抗血小板治疗，低分子肝素抗凝，3天后病情平稳出院，目前临床随访6个月无明显不适。
【讨论】 壁内血肿的发生机制主要是由于血管内膜在球囊或支架等机械作用下发生撕裂且深达中膜，血流由撕裂入口进入血管壁内，但由于缺乏出口而导致血流在壁内积聚，致假腔不断扩大而压迫真腔，导致血流中断。多数血肿向远端延展，少数也发生于支架近端。一项研究显示，36%的壁内血肿发生于病变近端，18%发生于病变段，而46%发生于病变远端。壁内血肿在造影下常表现为管腔缩窄或鼠尾状闭塞，早期容易和痉挛相混淆。二者鉴别要点即壁内血肿对扩张血管药物无效。由于壁内血肿常无法显示明确的夹层征象和撕裂内膜片，因此早期在造影下常不易发现。所以，对于怀疑壁内血肿的患者，应尽快行IVUS检查明确诊断，以免贻误最佳处理时机而使病情进一步恶化。在本例患者中，如在早期出现管腔缩窄征象时即迅速行IVUS检查，则患者预后可能会更好。目前关于壁内血肿治疗的研究多为个例报道，缺乏大样本对比分析，因此壁内血肿的处理并无一致意见。通过造影或IVUS明确血肿延展的范围是决定处理措施的关键。在早期血肿范围较局限时，挽救性支架置入（Bailoutstenting）完全覆盖夹层和入口可有效阻止血肿的进一步伸展。如血肿位于支架远端，则挽救性支架置入顺序应为由远及近，以利于血肿内积存的血液从入口流出，如由近及远，则有可能将血肿进一步推向远端。在未明确血肿范围时盲目球囊扩张则有可能进一步扩大血肿的范围。在血肿范围难以判断，造影下管腔显影不清的情况下，切割球囊也是一项可以选择的治疗措施。理论上切割球囊可以通过切透真腔与血肿之间的管壁，使血肿内的血液进入真腔，减少血肿内的压力，利于真腔显影。在本例患者中，远端管腔已完全无显影，判断血肿范围比较困难，而采用切割球囊后使管腔显影改善，为下一步支架置入创造了条件。总之，对于冠状动脉支架置入术后急性血管闭塞的患者，我们应该考虑到壁内血肿的可能。对于怀疑壁内血肿的患者，尽早行IVUS明确诊断、确立血肿范围是进一步处理的关键。