主诉

间断多饮多尿半年，神志不清1天入院。　

现病史

患儿，男，12岁，半年前患儿因多饮、多尿、消瘦半个月在当地医院就诊，查血糖13.1mmol/L，尿糖(4+)，诊断为糖尿病，经胰岛素治疗并控制饮食病情好转出院。患儿出院后不能严格控制饮食，自行注射胰岛素，不规律检测尿糖均在(3+)以上。家长对患儿平日疏虞管理，于入院前2日患儿离家出走，未注射胰岛素，饮食不详。入院前5小时家长找到患儿时，患儿已经处于昏迷状态，即刻送至附近医院，急查血糖24.84mmol/L，血Na+126.4mmol/L，二氧化碳结合力(CO2CP)3.9mmol/L，WBC19200/mm3，心律180～200次/分。遂给予胰岛素40U静点，毛花苷C(西地兰)强心治疗，24小时后患儿心律仍不下降，遂转入我院。急查血糖11.7mmol/L，尿糖(3+)，酮体(+)，急诊收入院。　

既往史

生长发育基本正常。无肝炎、结核等传染病接触史。

查体

T：37.8℃，P：180次/分，R：60次/分，BP：100/60mmHg
患儿神智不清，呼之不应，压眶有反应，呼吸深大，口唇樱红，呼吸酮味(+)，皮肤弹性差，未见皮疹和出血点，无黄疸；球结膜充血水肿，眼球突出，眼睑不能闭合，双瞳孔等大等圆，对光反射正常。咽充血，双扁桃体Ⅰ°，颈抵抗(±)，甲状腺I°，质软、未及震颤，未闻及血管杂音。双肺听诊(-)，心界叩诊增大，心尖部于第V助间左锁骨中线外0.5cm。心音有力，180次/分，律齐，心尖区闻及Ⅲ级收缩期杂音，柔和、不传导。腹平软，未及包块，肝浊音介于右侧第V肋间。肌张力偏高，浅、深反射可引出，布氏征、克氏征(-)、病理征(-)。患儿自诊断糖尿病后未到医院复诊，糖尿病治疗管理不良，近2日情况不详。有无多汗、心悸等症不详。追问病史，患儿出现突眼约一年，未诊治。其父母在外地做工，无人管理，平素饮食不控制。　患儿糖尿病酮症酸中毒(DKA)诊断明确，存在浅昏迷、轻度脑水肿；其心脏表现可以解释为DKA脱水、酸中毒时的心血管反应；虽有甲状腺肿大，但不能肯定是甲亢，故除密切观察外，尚需进一步检测甲状腺功能。给予患儿小剂量胰岛素静点，甘露醇降颅压，继续强心、补液、纠正酸中毒等综合治疗。由于患儿有发热、脑膜**征(±)，但检查脑脊液正常，可除外中枢神经系统感染。入院次日患儿清醒，体温正常，但酸中毒纠正后心律仍然快，约140次/分，临床高度怀疑合并甲亢。遂检测甲状腺功能后加服**(心得安)。　于患儿住院后第4天体力恢复较好时再次查体：突眼、眼睑可闭合，上视无额纹，辅辏反射弱，瞬目减少。甲状腺Ⅱ°肿大，无震颤及杂音。心脏杂音如前。手颤、舌颤阴性。　

辅助检查

心电图：提示Ⅰ度房室传导阻滞，偶发室上性早搏，T波异常，可疑左室肥大。甲状腺功能：T3154μg/ml，T412.7μg/ml，促甲状腺激素(TSH)

【家族史】 否认糖尿病、甲状腺疾病家族史。