【病案介绍】
主诉
患者男性，52岁。
因血压升高20年、加重伴头晕半年入院。
既往史
既往无糖尿病、肾脏疾病史。2005年曾查出血脂升高，空腹血糖正常，具体不详。患者吸烟史30年，20支/天；饮酒史30年，黄酒为主，500ml/d。母亲有高血压、糖尿病，同胞3人，2人患高血压，1人患糖尿病。
查体
T：36.5℃，P：84次/分，R：18次/分，BP：156/94mmHg
身高1.67m,体重77kg，体质指数（BMI）27.61kg/m2，腰围102cm，臀围92cm。心肺及腹部查体均无异常。
血、尿常规检查正常；肌酐84μmol/L，血尿酸443μmol/L；肝功能、血钾正常；甘油三酯（TG）5.44mmol/L，总胆固醇（TC）5.96mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.43mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.75mmol/L。口服葡萄糖耐量试验(OGTT)空腹及负荷后30分钟、1小时、2小时及3小时的血糖水平依次为5.9mmol/L，10.8mmol/L，10.7mmol/L，8.5mmol/L和6.3mmol/L；胰岛素释放试验：空腹及负荷后30分钟、1小时、2小时及3小时，血胰岛素依次为17.16μIU/ml、225μIU/ml、296μIU/ml、142μIU/ml和26.94μIU/ml。
【其他】
【病史】
患者20年前体检测血压140~150/90~95mmHg，无不适，未诊治。10年前起血压升高明显，最高至180/110mmHg，开始服用降压药物，间断应用多种药物。近半年血压控制不佳，在三联用药情况下血压波动在160~180/100~110mmHg，时感头晕，无视物旋转、头痛、肢体活动不利。1个月前降压药调整为硝苯地平控释片30mg＋比索洛尔5mg＋厄贝沙坦氢**片1粒，每天1次，血压仍在150/100mmHg左右。病程中无肢体麻木、乏力、夜尿增多、心慌、胸闷，饮食和睡觉佳，夜间打鼾明显。近1年体重增加5kg。
【其他检查】
血浆肾素结果为1.56ng/ml·h（基础）、2.37ng/ml·h（立位）；血醛固酮113.7pg/ml（基础）、199.9pg/ml（立位）。尿醛固酮10.06μg/2.1L。血皮质醇昼夜节律：13.9μg/dl（8：00），8.7μg/dl（16：00），2.8μg/dl（24：00）；1mg**抑制试验中皮质醇水平为1.7μg/dl（8：00）；24h尿皮质醇：114.8μg/24h（参考值20μg/24h~90μg/24h）。尿白蛋白/肌酐比为3.38，24小时尿蛋白定量结果为200mg/1.5L。
【动态血压检测】
24小时平均血压142/88mmHg，昼夜节律消失。心电图示T波变化；心脏超声示左心室舒张功能减退；颈动脉超声可见左侧颈总动脉斑块形成。同为素肾小球虑过率：（gfr）示双肾正常；腹部超声示脂肪肝。脑共振磁像（MRI）示腔隙性脑梗塞。多导睡眠图（PSG）示轻度睡眠呼吸暂停低通气。肾动脉CT造影（CTA）无异常。
【病例分析】
1）患者系中年男性（52岁）；血压升高20年、加重伴头晕半年就诊，近10年血压升高明显，血压最高达180/110mmHg。2）有吸烟、饮酒史及高血压、糖尿病家族史。3）患者入院时测血压为156/94mmHg、肥胖（BMI27.61，腰围102cm）。4）实验室及辅助检查：血脂检测提示TG、TC和LDL-C升高，OGTT结果提示糖耐量异常，胰岛素分泌高于正常；24h尿皮质醇高于正常，24小时尿蛋白升高。颈动脉超声提示左侧颈总动脉斑块形成。脑MRI提示腔隙性脑梗塞；PSG提示轻度睡眠呼吸暂停低通气；动态血压监测提示，24小时平均血压为142/88mmHg，昼夜节律消失。
【讨论】
原发性高血压是常见病、多发病，原发性高血压是常见病、多发病，我国高血压流行存在“三高”现象，即高发病、高致残和高死亡，同时也普遍存在着知晓率低、治疗率低、控制率低的“三低”特征。本例很符合我国高血压人群的特征。高血压在临床上是很常见的病，但本例就控制血压上却显得有些棘手。为什么血压控制不佳？诊治过程该注意哪些？
病例来源：爱爱医
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全部评论
本病例应该诊断为代谢综合征，应以健**活干预贯穿整个治疗过程的始终，治疗过程应该注意一下几个方面：1、低盐饮食。高血压患者70%为盐敏感人，我国推荐盐摄入量为<6克/每天，该患者应该<5克/每天；2、低脂低胆固醇饮食。该患者为混合型高脂血症，BMI27.61 kg/m2，腰围102 cm，属于超重且为苹果型体型，应严格限制外源性脂肪及胆固醇摄入；3、戒烟限酒。吸烟及过度饮酒是高血压病的***危险因素，所以戒烟是当务之急，限酒以白酒为例一般每天不超过20克；4、适量运动。该患者查体提示心功能尚可，每天应进行有氧锻炼30分钟以上，每周进行不少于5次，以减轻体重；5、心理平衡。保持心态平和，心情舒畅，减轻心理压力，避免情绪波动；6、保证充足睡眠；7.高血压病人不能单纯降压，要和降脂、抗凝协同治疗； 2.没有降不来的血压，首先明确是否为原发性高血压。其次，根据2013欧洲高血压指南，患者目前血压控制还可以。如果非要控制理想的话，可以试一试可力洛（盐酸贝尼地平，一个日本的进口药）。最后，患者长期高血压，心电图ST-T改变，可能为高心出现的心肌肥厚，当然不排除冠心病（多个危险因素嘛）。具体注意事项，
高血压的治疗不能停留于血压的药物控制，血管的硬化依旧进展，降压药物只能越服越多越来越高档；应该出从软化血管入手，从根本上改善高血压的病情及预后。
本例高血压病因不用考虑过于繁琐，降压药使用已经不错，但血压控制不良，试试从动脉硬化入手，这才是根本。配合中医中药治疗，实践证明可逐渐减少降压药用量。
治疗是否加强 B受体拮抗药，把心律降低也许更佳
本病例应该诊断为代谢综合征，应以健**活干预贯穿整个治疗过程的始终，治疗过程应该注意一下几个方面：1、低盐饮食。高血压患者70%为盐敏感人，我国推荐盐摄入量为<6克/每天，该患者应该<5克/每天；2、低脂低胆固醇饮食。该患者为混合型高脂血症，BMI27.61 kg/m2，腰围102 cm，属于超重且为苹果型体型，应严格限制外源性脂肪及胆固醇摄入；3、戒烟限酒。吸烟及过度饮酒是高血压病的***危险因素，所以戒烟是当务之急，限酒以白酒为例一般每天不超过20克；4、适量运动。该患者查体提示心功能尚可，每天应进行有氧锻炼30分钟以上，每周进行不少于5次，以减轻体重；5、心理平衡。保持心态平和，心情舒畅，减轻心理压力，避免情绪波动；6、保证充足睡眠；7.高血压病人不能单纯降压，要和降脂、抗凝协同治疗；
好
患者肥胖、饮酒、轻度睡眠呼吸暂停低通气均为血压控制不良的原因，故患者要控制饮食，适当运动减肥，估计规律服药血压会控制更好。目前口服要可调为一日两次。
颈椎病，颈性高血压，建议做颈椎CT三维重建，多提示，第一，第二三颈椎位置有问题。
没有降不来的血压，首先明确是否为原发性高血压。其次，根据2013欧洲高血压指南，患者目前血压控制还可以。如果非要控制理想的话，可以试一试可力洛（盐酸贝尼地平，一个日本的进口药）。最后，患者长期高血压，心电图ST-T改变，可能为高心出现的心肌肥厚，当然不排除冠心病（多个危险因素嘛）。具体注意事项，那些宣教就不重复了。
本病例应该诊断为代谢综合征，应以健**活干预贯穿整个治疗过程的始终，治疗过程应该注意一下几个方面：1、低盐饮食。高血压患者70%为盐敏感人，我国推荐盐摄入量为<6克/每天，该患者应该<5克/每天；2、低脂低胆固醇饮食。该患者为混合型高脂血症，BMI27.61 kg/m2，腰围102 cm，属于超重且为苹果型体型，应严格限制外源性脂肪及胆固醇摄入；3、戒烟限酒。吸烟及过度饮酒是高血压病的***危险因素，所以戒烟是当务之急，限酒以白酒为例一般每天不超过20克；4、适量运动。该患者查体提示心功能尚可，每天应进行有氧锻炼30分钟以上，每周进行不少于5次，以减轻体重；5、心理平衡。保持心态平和，心情舒畅，减轻心理压力，避免情绪波动；6、保证充足睡眠。