d****4其他医务者
更新时间：2017-02-09 21:40
【基本信息】男，69岁
病例来源：爱爱医
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PFNA内固定，
首次手术时选择内固定有误，（股骨粗隆外侧皮质有骨折，DHS就是禁忌了，应该是用PFNA的适应症，）再加上股骨颈加压钉方向和长度不佳，钢板过短，无法稳定骨折端，导致股骨干内移，整个内固定构架失去稳定支撑而呈散架状态，最终固定失效。 第二次手术也可以用股骨近端锁定型钢板固定，并适当植骨，此时用PFNA时，注意股骨颈钉的松紧度和方向及长度，不要走老路中去即原钉孔道中，以免固定钉不稳定。
导针断在骨内了
主钉位置偏上，没有从股骨颈下1/3通过是内固定失败主要原因，两次手术都存在这个问题，另外患者第二次手术时，骨质明显疏松了，任何内固定都增加了手术风险，所以人工关节置换应该是最佳选择，本人以前也有类似的病例，血的教训啊！
第一次手术的主钉位置偏上，导致活动时所受的力量主要是向外的拉力，而导致主钉固定失效。经过一年多的畸形生长，导致局部骨质的丢失，所以在第二次手术的时候就会出现无法按照正常的角度复位的情况，术中可以按照健侧的镜像片复位+有效内固定（建议首选股骨近端解剖型锁定钢板）+植骨术（必要时进行带血管蒂骨瓣移植），早期功能锻炼。
基础技术还有待提高,毕竟病人用自己的身体来诠释现代医疗水平的实体,努力吧,同道.
b****3： 呵呵呵，慢慢积累了，
呵呵呵，慢慢积累了，
DHS手术存在问题：主钉方向偏差，长度不够了；钢板选择过短起到杠杆作用导致拔钉。 第二次伽马钉手术很好，
主钉短，下床早是主要手术失败的原因，与主钉固定位置是没有什么关系，如果没手术，保守治疗呢？
股骨颈劳氏位能解释一下吗?不能这个位如何拍啊,我是菜鸟.
从小粗隆满意的复位来看，术者在初次手术过程中对骨折应该是充分暴露了，导致局部血运欠佳；术者在初次手术过程中出现了导针断裂，而无法取出（或许过度暴露也是为了一点），为不使断钉进入关节内或者骨盆内，术者躲开这一断针，进针点偏低，方向偏差，以至于接骨板只有倾斜的放置于股骨的一侧，其骨折远近端均力度不够，注定失败。 其在返修手术中，颈干角没有回复，骨折端对线较差，主钉止于骨痂，深度不够，不知道植骨是否满意，如果植骨不满意，患者术后制动不好的话，多半又是一个失败的手术。
二次手术的主钉能更偏股骨距岂不是更完美？呵呵
个人感觉应用PFNA子那个二次手术还是比较好的选择，不是象楼上说的用髋关节置换术，其实一开始在C臂透视下用伽马钉固定骨折也可以呀，我们都已经做的很成熟了，当然PFNA也可以，可以早期下床了
DHS手术存在问题：主钉方向偏差，长度不够了；钢板选择过短起到杠杆作用导致拔钉。还有一方面有可能会是患者过早下地活动导致骨折移位和拔钉。再次手术取除内固定可选择PFNA。 术前必需CT重建，选择手术方式及内固定方式。术中C臂定位很有必要。
就年龄而言第二次手术可以考虑置换。 转一篇一篇文献： 题名： Hip arthroplasty for salvage of failed treatment of intertrochanteric hip fractures. 作者： Haidukewych **, Berry DJ. 杂志卷期：J Bone Joint Surg Am. 2003 May;85-A(5):899-904. PMID: 12728042 被引用次数：59 PUBMED地址： http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12728042 原文地址： http://www.ejbjs.org/cgi/reprint/85/5/899 阅读体会或摘要简译： 转子间骨折治疗失败会导致严重的功能障碍和疼痛。对于年轻病人一般选择再次手术以试图得到骨折愈合维持正常股骨头的功能，但对于老年病人由于骨质量欠佳，骨量丢失或关节软骨的磨损，其翻修手术应考虑关节置换。 在1985－1997年，作者主刀了60例转子间骨折失败的关节置换翻修术。32例采用全髋，27例采用双极半髋，一例选择单极半髋。股骨距替代装置（带领的假体），颈延长假体，或者加长假体，这类病人有51例。 10例病人在2年随访期内死亡。6例失去随访。44例得到平均5年（2－15年）的随访。在最近一次的随访中，39例病人没有或轻度疼痛，5例病人有中到重度疼痛。所有病例的疼痛均位于大转子处。40例病人有行走能力，26例使用单拐辅助或不需要辅助。12例病人有13种术后并发症。有5例需要再手术，其中2例需要翻修，一例因为转子撕脱需要使用钢丝捆绑，一例需要取出转子间内固定物，一例由于脂肪坏死需行清创。有一例病人两次脱位，都进行了闭合复位。假体7年存留率为100%，10年为87.5。 作者认为，关节置换是一种治疗转子间骨折术后失败的有效率的挽救办法。很多病人减轻了疼痛得到了更好的功能。常常需要使用股骨距替代装置或定制加长假体。尽管手术非常有挑战性，但严重并发症很少。
大家都在谈讨手术选择内固定不对或手术具体技术问题。出现这些问题并不是术前所要看到的，也许当时手术由于多方面原因是存在一定的困难才选择这样的术式，大家理解术者的苦心吧。
回复 46楼 lxr19820731 你说的有一定道理。我觉得这个手术不管选什么材料都可以，这不是手术失败的主要原因，主要的原因是我们在使用各种固定材料是髓内钉子 没有到位，向髓内打的不管是什么钉子必须要考虑股股颈的前倾角，15度，不言的话钉子就向股股颈后面去了，就不起什么固定作用了，这样就有脱钉的可能，是手术失败的主要原因，在强调术中一定要用C臂透一下。
DHS手术存在的问题：1、主钉方向偏差，术后2天X线片是在下肢外旋位拍的，已经显示动力髋颈钉方向偏后，虽然没有侧位片，我认为术者对股骨颈前倾角理解有问题，可能术中颈钉就打入到股骨颈后方了，没起固定作用，所以一月就出现问题2颈钉长度不够，至少到软骨下骨。再次手术取除内固定如果是我做首先可选择全髋置换，其次PFNA。
看完楼主的病例和X片，说下个人观点： 1：该患者为69岁粗隆间不稳定型骨折，本身就伴有不同程度的骨质疏松，所以选择内固定材料一定要考虑到内固定的着力问题。 :2：个人观点：选择股骨近端解剖钢板、pfna都是不错，PFN也可以用，但是最好不用用DSH。 3：第一次手术失败的原因不是复位上出问题了，而是上内固定的时候主钉偏上而且偏短，而不是在股骨颈的中下部位，加之是老年患者，很容易出现切割导致手术失败。再有，手术后没有轴位片，很难判断主钉是否在股骨颈中，如果患者早期负重，那么切割作用就很容易发生的了！ 4：二次手术同样有第一次手术时候的问题，主钉偏短而且偏上。这样很容易再次发生切割或者是松动。加之第一次手术以后已经有一个钉道，二次手术以后2个钉子着力不是很好，很容易松动。而且股骨颈反复的打钉子，可要小心股骨头坏死啊！ 5：二次手术以后要患者绝对卧床，定期复查，直到看见骨架以后再扶双拐下地活动，防止再次手术失败！ 个人愚见，不对之处望指正，谢谢！
已阅病例，感谢楼主提供的病历。各位老师已经说的很多了，我说两点。 1.现在股骨粗隆间骨折倾向于髓内中心固定，PFNA或INTERTAN固定。 2.外侧壁损伤型粗隆间骨折，用DHS失效率很高。
左股骨粗隆间骨折1.5年，内固定失效。这个病例是基层医院常被忽略的问题，我们根据本病例要接受教训，希望大家能拿出一定的依据来说明失败的主要的原因，希望大家能跟帖，顶到100楼是我们最终目标， 顶啊顶
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PFNA内固定，
首次手术时选择内固定有误，（股骨粗隆外侧皮质有骨折，DHS就是禁忌了，应该是用PFNA的适应症，）再加上股骨颈加压钉方向和长度不佳，钢板过短，无法稳定骨折端，导致股骨干内移，整个内固定构架失去稳定支撑而呈散架状态，最终固定失效。 第二次手术也可以用股骨近端锁定型钢板固定，并适当植骨，此时用PFNA时，注意股骨颈钉的松紧度和方向及长度，不要走老路中去即原钉孔道中，以免固定钉不稳定。
导针断在骨内了
主钉位置偏上，没有从股骨颈下1/3通过是内固定失败主要原因，两次手术都存在这个问题，另外患者第二次手术时，骨质明显疏松了，任何内固定都增加了手术风险，所以人工关节置换应该是最佳选择，本人以前也有类似的病例，血的教训啊！
第一次手术的主钉位置偏上，导致活动时所受的力量主要是向外的拉力，而导致主钉固定失效。经过一年多的畸形生长，导致局部骨质的丢失，所以在第二次手术的时候就会出现无法按照正常的角度复位的情况，术中可以按照健侧的镜像片复位+有效内固定（建议首选股骨近端解剖型锁定钢板）+植骨术（必要时进行带血管蒂骨瓣移植），早期功能锻炼。
基础技术还有待提高,毕竟病人用自己的身体来诠释现代医疗水平的实体,努力吧,同道.
b****3： 呵呵呵，慢慢积累了，
DHS手术存在问题：主钉方向偏差，长度不够了；钢板选择过短起到杠杆作用导致拔钉。 第二次伽马钉手术很好，
主钉短，下床早是主要手术失败的原因，与主钉固定位置是没有什么关系，如果没手术，保守治疗呢？
股骨颈劳氏位能解释一下吗?不能这个位如何拍啊,我是菜鸟.
从小粗隆满意的复位来看，术者在初次手术过程中对骨折应该是充分暴露了，导致局部血运欠佳；术者在初次手术过程中出现了导针断裂，而无法取出（或许过度暴露也是为了一点），为不使断钉进入关节内或者骨盆内，术者躲开这一断针，进针点偏低，方向偏差，以至于接骨板只有倾斜的放置于股骨的一侧，其骨折远近端均力度不够，注定失败。 其在返修手术中，颈干角没有回复，骨折端对线较差，主钉止于骨痂，深度不够，不知道植骨是否满意，如果植骨不满意，患者术后制动不好的话，多半又是一个失败的手术。
二次手术的主钉能更偏股骨距岂不是更完美？呵呵
个人感觉应用PFNA子那个二次手术还是比较好的选择，不是象楼上说的用髋关节置换术，其实一开始在C臂透视下用伽马钉固定骨折也可以呀，我们都已经做的很成熟了，当然PFNA也可以，可以早期下床了
DHS手术存在问题：主钉方向偏差，长度不够了；钢板选择过短起到杠杆作用导致拔钉。还有一方面有可能会是患者过早下地活动导致骨折移位和拔钉。再次手术取除内固定可选择PFNA。 术前必需CT重建，选择手术方式及内固定方式。术中C臂定位很有必要。
就年龄而言第二次手术可以考虑置换。 转一篇一篇文献： 题名： Hip arthroplasty for salvage of failed treatment of intertrochanteric hip fractures. 作者： Haidukewych **, Berry DJ. 杂志卷期：J Bone Joint Surg Am. 2003 May;85-A(5):899-904. PMID: 12728042 被引用次数：59 PUBMED地址： http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12728042 原文地址： http://www.ejbjs.org/cgi/reprint/85/5/899 阅读体会或摘要简译： 转子间骨折治疗失败会导致严重的功能障碍和疼痛。对于年轻病人一般选择再次手术以试图得到骨折愈合维持正常股骨头的功能，但对于老年病人由于骨质量欠佳，骨量丢失或关节软骨的磨损，其翻修手术应考虑关节置换。 在1985－1997年，作者主刀了60例转子间骨折失败的关节置换翻修术。32例采用全髋，27例采用双极半髋，一例选择单极半髋。股骨距替代装置（带领的假体），颈延长假体，或者加长假体，这类病人有51例。 10例病人在2年随访期内死亡。6例失去随访。44例得到平均5年（2－15年）的随访。在最近一次的随访中，39例病人没有或轻度疼痛，5例病人有中到重度疼痛。所有病例的疼痛均位于大转子处。40例病人有行走能力，26例使用单拐辅助或不需要辅助。12例病人有13种术后并发症。有5例需要再手术，其中2例需要翻修，一例因为转子撕脱需要使用钢丝捆绑，一例需要取出转子间内固定物，一例由于脂肪坏死需行清创。有一例病人两次脱位，都进行了闭合复位。假体7年存留率为100%，10年为87.5。 作者认为，关节置换是一种治疗转子间骨折术后失败的有效率的挽救办法。很多病人减轻了疼痛得到了更好的功能。常常需要使用股骨距替代装置或定制加长假体。尽管手术非常有挑战性，但严重并发症很少。
大家都在谈讨手术选择内固定不对或手术具体技术问题。出现这些问题并不是术前所要看到的，也许当时手术由于多方面原因是存在一定的困难才选择这样的术式，大家理解术者的苦心吧。
回复 46楼 lxr19820731 你说的有一定道理。我觉得这个手术不管选什么材料都可以，这不是手术失败的主要原因，主要的原因是我们在使用各种固定材料是髓内钉子 没有到位，向髓内打的不管是什么钉子必须要考虑股股颈的前倾角，15度，不言的话钉子就向股股颈后面去了，就不起什么固定作用了，这样就有脱钉的可能，是手术失败的主要原因，在强调术中一定要用C臂透一下。
DHS手术存在的问题：1、主钉方向偏差，术后2天X线片是在下肢外旋位拍的，已经显示动力髋颈钉方向偏后，虽然没有侧位片，我认为术者对股骨颈前倾角理解有问题，可能术中颈钉就打入到股骨颈后方了，没起固定作用，所以一月就出现问题2颈钉长度不够，至少到软骨下骨。再次手术取除内固定如果是我做首先可选择全髋置换，其次PFNA。
看完楼主的病例和X片，说下个人观点： 1：该患者为69岁粗隆间不稳定型骨折，本身就伴有不同程度的骨质疏松，所以选择内固定材料一定要考虑到内固定的着力问题。 :2：个人观点：选择股骨近端解剖钢板、pfna都是不错，PFN也可以用，但是最好不用用DSH。 3：第一次手术失败的原因不是复位上出问题了，而是上内固定的时候主钉偏上而且偏短，而不是在股骨颈的中下部位，加之是老年患者，很容易出现切割导致手术失败。再有，手术后没有轴位片，很难判断主钉是否在股骨颈中，如果患者早期负重，那么切割作用就很容易发生的了！ 4：二次手术同样有第一次手术时候的问题，主钉偏短而且偏上。这样很容易再次发生切割或者是松动。加之第一次手术以后已经有一个钉道，二次手术以后2个钉子着力不是很好，很容易松动。而且股骨颈反复的打钉子，可要小心股骨头坏死啊！ 5：二次手术以后要患者绝对卧床，定期复查，直到看见骨架以后再扶双拐下地活动，防止再次手术失败！ 个人愚见，不对之处望指正，谢谢！
已阅病例，感谢楼主提供的病历。各位老师已经说的很多了，我说两点。 1.现在股骨粗隆间骨折倾向于髓内中心固定，PFNA或INTERTAN固定。 2.外侧壁损伤型粗隆间骨折，用DHS失效率很高。
左股骨粗隆间骨折1.5年，内固定失效。这个病例是基层医院常被忽略的问题，我们根据本病例要接受教训，希望大家能拿出一定的依据来说明失败的主要的原因，希望大家能跟帖，顶到100楼是我们最终目标， 顶啊顶