主诉

患者，女85岁，脑梗塞后遗症期，患者已经生活不能自理，不能说话。主要有患者儿子叙述。
发热5天伴间歇意识模糊1天

现病史

患者与5天前无原因出现发热，达37.8伴有咳嗽，无咳痰，可闻及痰鸣音，（患者已不会自己咳痰）近一日来患者发热较以前加重，并出现间歇性短暂性的意识丧失。曾经由一老乡村医师治疗，输液四天。具体药物不详，（输液时，体温正常，输液完毕，又复热）为求进一步诊治，来诊，患者饮食差，睡眠可。

既往史

半年前因为脑梗塞而出现左侧身体瘫痪，生活不能自理，余（—）1f4q0g+i1[3s#{2^

查体

T：38.5℃，P：85次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg
:T/P:?!c3V$q5e*\7M老年女性，发育正常，营养差，精神恍惚，被动**，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常。口唇无紫绀（患者不会张嘴，无法看其咽喉），颈软，气管居中，甲状腺无重大，胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等，双肺呼吸音粗，双肺满布湿性啰音及哮鸣音，心前区无异常隆起，心律85次/分，间歇10次，心尖搏动于左侧锁骨中线与第五肋间内侧约2.5cm处，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部凹陷，软，无压疼及反跳疼，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击疼，肠鸣音活跃，3-5次/分，脊柱四肢无畸形，活动可，双下肢无浮肿，左侧上肢1度水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

初步诊断

1脑梗塞后遗症2锥体型肺炎3营养不良

诊治经过

1加强营养2应用消炎药物对症及支持治疗。3向患者家属解释病情，望其理解并给予配合。第一组：0.9%氯化钠100ML头孢哌酮**静滴第二组：5%葡萄糖250维生素c利巴韦林0.6静滴第三组：5%葡萄糖100沐舒坦15MG静滴这是第一天的治疗方案，第二天，患者家属告诉我，今天并没有发热，但是患者尿量不多，而且双下肢出现水肿，患者没有再出现短暂的意识丧失。体格检查：T37.3双肺仍可闻及湿性啰音，未闻及哮鸣音，P80次/分，间歇5次。治疗方案同上，只是将**的使用量减半。第三天，患者家属叙述，患者没有出现发热，尿量略为增加，双侧下肢水肿没有加重。饮食差。精神可。治疗方案中，静推**一支;下午观察病患，患者家属叙述，患者尿量增加，水肿减轻。第四天的治疗方案同上，停用**。饮食差，精神可。体格检查：T36.5P80次/分间歇6次，双肺呼吸音粗，可闻及中细湿性啰音，随**改变。第五天同上。根据患者的情况，决定停药。体格检查，T36.7P76次/分间歇3次，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及哮鸣音。中间患者停药两天。第八天的时候，下午，我正好在家不忙，患者家属电话说是情况加重。患者精神差，属于不昏迷状态。体格检查：T38.5P88次/分R22次分BP120/80患者双肺可闻及少许湿性啰音，无哮鸣音。心脏间歇15次/分这时候自己对患者没有了把握感，建议转院。但是患者家属不同意，只能大胆治疗。突然发热，怀疑除了是患者水电解质紊乱引起的发热之外，不敢确定是否是有尿路感染。肺部的湿性啰音初步怀疑还是心脏原因引起。治疗方案8m0.9%氯化钠200头孢曲松3.0**2MG5%葡萄糖500.维生素c3.0维生素B6氯化钾8ml葡萄糖氯化钠丹参20ml5%葡萄糖250ml辅酶A100氯化钾6ml患者在输液治疗后，晚上体温降至正常，第二天并没有再发热治疗三天，患者好转。

【讨论】 1左侧上肢水肿可以解释是侧身挤压造成。2双下肢水肿时，患者已经是水电解质紊乱，缺水，为什么还会出现水肿？难道是渗透压造成的。我自己在家干，总觉得自己最好不要接触这样的患者，但是很矛盾的也只有接触这样的患者，自己才会知道自己的胆识跟自己的业务是否过关。总体感觉自己还是需要学习，对病情的下一步发展没有掌握，才会手忙脚乱。过年遇到的患者，今年是没过好，天天跑病号了，做医生，说实话，很苦，很难。