主诉

T：39.5又肺呼吸音清，未闻及干湿啰音丶心腹无特殊

现病史

病人6年前出现多食，善饥、怕热多汗、心悸、乏力、甲状腺肿大。5年前确诊"甲状腺功能亢进".2月前上述症状再次加重，出现心悸，乏力、手颤，并有咀嚼肌费力，吞咽困难，饮水呛咳，同时出现双眼睑下垂。一个月前，饭后出现四肢无力，以双下肢为著，在某医院就诊，测"血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）15noml/L,"血清总甲状腺素（TT4）244.9nmol/L,诊断为"甲亢",口服甲流咪唑20日，症状无明显好转，并出现呼吸困难，为进一步诊治来我院。

查体

T：37.1℃，P：108次/分，R：24次/分，BP：150/83mmHg
全身皮肤温暖潮湿，眼球轻度外凸，甲状腺两侧弥漫性II度肿大，并可闻及血管杂音，扪及震颤。心界正常，心律108次/分，节律整齐，心尖部第一心音亢进，可扪及2/6级收缩期杂音，传导不明显。双肺呼吸音正常，无罗音。腹平软，肝脾不大，脊柱四肢无异常，肌肉无萎缩。神经系统检测：神志清晰，言语低沉，记忆力、计算力、定向力、理解力均无异常。双眼睑下垂，左侧明显，右眼球外展受限，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，调节反射消失。鼻唇沟对称，口角无歪斜，额纹正常，鼓腮，露齿动作正常，咀嚼费力，饮水呛咳，双侧咽后壁感觉正常存在，咽反射迟钝，伸舌居中，未见舌肌肉萎缩及震颤。四肢肌肉无萎缩，肌张力正常，肌力5级，未见不自主运动，共济运动准确。躯干四肢深浅感觉无异常，腹壁反射、提睾反射存在，双上肢腱反射正常，双下肢膝腱反射活跃，踝反射正常，病理反射未引出。
血常规：血红蛋白135g/L,白细胞7.9x10^9/L,中性0.56,淋巴0.44,血小板234x10^9/L,血钾3.91mmol/L,血钠146mmol/L,血氯101mmol/L,甘油三酯0.92mmol/L,血糖4.74mmol/L,ALT:36u/L,CK37U/L,CK-MB12U/L,LDH:142U/L,心电图正常。颅脑X线片无异常。颅脑CT平扫未见异常。肝功能正常。

初步诊断

甲状腺功能亢进性肌病？

【病例分析】 首先病人无家族史，近30岁起病，基本可以排除遗传性和先天性肌病可能，其次，病人为青年，无肿瘤征像，所以基本排除类重症肌无力的可能，第三：病人起病缓慢，无感染征象，基本可以排除感染性肌炎的可能。剩下的肌病中最常见的是内分泌性肌肉肌病、重症肌无力和细胞膜兴奋性异常性肌病。1）。甲亢性肌病：因为该病人既往有甲状腺功能亢进的病史，所以首先该想到的是甲亢性肌病。甲亢性肌病可由多种类型，最常见的是慢性甲状腺毒性肌病，特征为进行性骨骼肌无力和萎缩，多在中年期发病，肌无力可波及咽喉部肌群，而眼外肌多不受侵犯，检查甲状腺肿大多不明显，眼球并不突出，而肌肉萎缩明显，腱反射往往活跃，实验室检查肌酶正常，肌电图为肌源性损害，甲状腺功能有决定性的诊断意义，几乎毫无例外地表现为甲亢。另一种常见的是突眼性眼肌麻痹，主要表现为突眼和眼外肌无力。症状可限于一侧眼球，但最终累及双侧。入院后检测甲状腺功能尚未回结果，但外院检查结果已经确诊为甲亢，并出现了肌肉无力的临床表现，高度怀疑本病，但也有不支持点，如病人的临床表现似乎不符合任何一种单纯的甲亢性肌病，病人无肌肉萎缩，不符合第一种，除有眼外肌的无力外，还存在有多种表现，也不符合第二种，而且外院予以抗甲状腺药治疗后，病情无明显好转，故不能确诊。可进一步检查和观察，在给予正规抗甲状腺药治疗的同时，观察病情的变化，进一步的检查包括甲状腺功能、肌电图。2）重症肌无力：改病是自身免疫性疾病，临床特征为骨骼肌的易疲劳性，症状的波动性和新斯的明实验阳性。本病人有突出的骨骼肌无力，但是检查是无肌肉萎缩和瘫痪，符合重症肌无力的临床，而且重症肌无力病人与甲亢同属于自身免疫性疾病，可同时发展，大约5%的重症肌无力病人合并甲亢，而且甲亢病人中发生重症肌无力的机会为正常人的20-30倍。目前，我们的资料不能排除改病，可做疲劳试验，新斯的明试验，并且在肌电图检查时加做单纤维肌电图，观察神经重复频率**，检查阳性与否作为辅助诊断。3）。周期性瘫痪：多在青少年期发病，男性多于女性，多在饱餐后发生肌无力，常累及双下肢，后发展至双上肢。呼吸、吞咽、拒绝、眼球活动常不受影响，但严重病人也可累及呼吸肌，发作间期一切正常，发作频率不等。甲亢性肌病中有一型为周期性瘫痪，应该考虑此鉴别，但是该病人的临床表现为持续性、进行性加重，基本可以排除周期性瘫痪的可能。进一步检查：常规肌电图示正常，神经重复频率**检查阳性，四肢疲劳试验阳性，肌肉注射新斯的明0.5mg,30分钟后上睑下垂、眼球运动明显恢复。
【最后诊断】 ：??????