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双下肢麻木,疼痛半年,加重1月,MRI:脊髓占位

l****0其他医务者

更新时间:2017-02-17 19:50

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病例摘要

【基本信息】女,30岁,昆明市人。

【病案介绍】

主诉

患者,女,30岁,昆明市人。
因"双下肢麻木,疼痛半年,加重1月"于2011年12月29日入院。

现病史

半年前无明显诱因出现右侧下肢麻木、疼痛,疼痛部位局限于右侧臀部,大腿后部,持续性疼痛,阵发性加重;随后约2周,伴有左下肢疼痛,部位仍为臀部,左大腿后部,呈持续性疼痛,**改变可加重或缓解,俯卧位时大腿疼痛可缓解,正常坐位压迫骶尾锥部或咳嗽时疼痛加重,二便功能正常。曾反院外多家医院门诊就诊,并行止痛和营养神经治疗(具体用药不详)。疼痛逐步加重,麻木感明显。1月前疼痛加重,左侧疼痛为重,影响睡眠。我院门诊行腰、骶椎MRI示(2011年12月14日):L5-S1水平硬脊膜粘连,硬膜腔隔断。为求进一步诊治,收住院。自发病以来,无发热、头痛、恶心、呕吐、耳鸣、视力下降、饮水呛咳等;四肢活动正常。精神尚可,睡眠欠佳。二便无异常。体重无明显变化。既往史:否认"高血压、糖尿病"病史,否认"肝炎、结核病、伤寒"病史;其他病史无特殊记载。月经正常,24岁结婚,有一子,体健,丈夫身体健康。

辅助检查

1)血常规2011-12-30:WBC:4.82×109/L,N%:50.2%,L%:35.1%,嗜酸性粒细胞百分比:4.6%,嗜酸碱性粒细胞百分比:0.6%,RBC:4.34×1012/L,Hb:143g/L,血小板:168×109/L.2)尿常规2011-12-30:白细胞:7个/uL,正常范围:0-10个/uL;细菌:18个/HPF,参考值:0-2个/HPF.余各项正常。3)大便常规加隐血试验2011-12-30:各项正常4)心电图2011-12-30:正常心电图5)血生化2011-12-30:尿素氮:2.65mmol/L,参考值:2.8-7.1mmol/L,脂蛋白(a):314mg/L,参考值:0-300mmol/L,TP:68.5g/L,Alb:39.4g/L,GPT:15.6IU/L,GOT:24.3IU/L,空腹血糖:5.0mml/L,肌酐:46.9umol/L,血脂各项均正常范围内。6)免疫成分2011-12-30:IgG:14.2g/L,参考值:7-16g/L,Ig,1.77g/L,参考值:0.4-2.3g/L,Ig,2.05g/L,参考值:0.7-4.0g/L;补体C3:1.05g/L,参考值:0.9-1.8g/L,补体C,4:0.16g/L,参考值:0.1-0.4g/L.7)免疫学全套2011-12-30:ANA滴度和双链DNA抗体,其他抗着丝点抗体等均为阴性(-)。8)2011-12-30:HIV抗体和梅毒抗体均阴性(-)。9)乙型肝炎病原学全套均阴性(-)。10)凝血四项:凝血酶原时间:14.7秒,纤维蛋白原:2.08g/L,国际标准比值:1.13,活化部分凝血酶时间:41.8秒,凝血酶时间:16.1秒,各项均正常范围。11)我院门诊腰、骶椎MRI(2011年12月14日):L5-S1水平硬脊膜粘连,硬膜腔隔断。(见下图)12)院外双下肢肌电图提示周围神经损伤(未能提供院外报告单)。入院后治疗经过:患者及家属拒绝作腰穿检查和双下肢肌电图复查。给予对症处理,加巴喷丁(渐增加至0.3,TID),效不佳后,加用卡马西平(0.1,TID),以及活血和维生素B族,疼痛缓解不佳,夜间仍疼痛明显,联合非甾体止痛药。因疼痛加重于1月6日转至神经外科进一步治疗。

【其他】


【家族史】 否认家族遗传疾病史。
【入院体格检查】 体温36.8℃、脉搏62次/分,呼吸16次/分,血压95/55mmHg,一般内科检查:发育正常,营养良好,查体合作,全身浅表淋巴结未触及肿大,甲状腺无肿大,心、肺、腹部检查未见明显异常。神经系统检查:神清,言语流利,高级功能正常,颅神经检查(-),四肢肌力正常,肌张力正常,双侧骶3以下水平阶段感觉痛觉过敏。腹壁反射(++),双侧膝反射(+),双跟腱反射(-),双侧**反射(+),双侧病理征(-),深感觉正常,颈软,双侧Kernig征(-),Laserque's征(-),如共济运动、步态无异常。
【病例讨论】 我们考虑:感染性可能性大,脊膜结核或梅毒;其次,炎症性,脊膜脊神经根炎;第三,肿瘤性的可能性小;第四,二元论,椎管先天发育畸形,并脊神经根炎。希望听到高见。

病例来源:爱爱医

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H******1 新手达人

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