【病案介绍】
主诉
【病例摘要】
炎症是支架内血栓形成的高危因素，尤其是对于系统性血管炎等风湿免疫病患者，既往类似病例报告多预后不良。须注意，本例为个例，不可过度延伸，合并高炎症状态依然是介入治疗术后心血管事件的高危因素，不可盲目行介入治疗。
【分析】
患者具有典型的不稳定性心绞痛症状，口服抗心绞痛药物已用至最佳，但疗效欠佳，患者希望获得更好的生活质量。该例患者曾在风湿免疫科被诊断为系统性血管炎，因此对于其冠状动脉疾病和外周动脉疾病，均须考虑是否为系统性血管炎累及。但是，根据患者自身存在的危险因素（高血压、糖尿病等）、病变解剖以及既往接受外周动脉支架置入术后的反应，可判断本例由动脉粥样硬化所致冠状动脉病变的可能性大。根据本例造影结果，与临床症状不完全符合，但患者及家属希望提高生活质量。外科明确拒绝行冠状动脉旁路移植术，根据造影结果可考虑行介入治疗。本例最终行冠状动脉介入治疗：右冠直接置入药物洗脱支架3.0×36mm，以14atm释放（理论腔内直径可至3.3mm）；第一、二对角较细小，不能置入支架，单纯球囊扩张效果欠佳，未处理。术后1.5年造影右冠支架内膜增生，未见明显狭窄（图2）。
【讨论】
该患者曾被诊断为系统性血管炎，但结合多种因素综合判断冠状动脉病变为动脉粥样硬化所致的可能性大。最终随访结果提示该判断可能是正确的。患者全身多处血管置入支架，且处于高炎症状态，围手术期及术后抗栓治疗系主要困难。鉴于患者在肾动脉和髂-股动脉支架置入术后长期口服三联抗血小板药物（阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd+西洛他唑100mgbid）的有效性与安全性，本次介入治疗术后仍继续口服三联抗血小板治疗。权衡血栓与出血风险是目前复杂介入术后抗栓治疗的核心内容。
现病史
【病例摘要】
炎症是支架内血栓形成的高危因素，尤其是对于系统性血管炎等风湿免疫病患者，既往类似病例报告多预后不良。须注意，本例为个例，不可过度延伸，合并高炎症状态依然是介入治疗术后心血管事件的高危因素，不可盲目行介入治疗。
【分析】
患者具有典型的不稳定性心绞痛症状，口服抗心绞痛药物已用至最佳，但疗效欠佳，患者希望获得更好的生活质量。该例患者曾在风湿免疫科被诊断为系统性血管炎，因此对于其冠状动脉疾病和外周动脉疾病，均须考虑是否为系统性血管炎累及。但是，根据患者自身存在的危险因素（高血压、糖尿病等）、病变解剖以及既往接受外周动脉支架置入术后的反应，可判断本例由动脉粥样硬化所致冠状动脉病变的可能性大。根据本例造影结果，与临床症状不完全符合，但患者及家属希望提高生活质量。外科明确拒绝行冠状动脉旁路移植术，根据造影结果可考虑行介入治疗。本例最终行冠状动脉介入治疗：右冠直接置入药物洗脱支架3.0×36mm，以14atm释放（理论腔内直径可至3.3mm）；第一、二对角较细小，不能置入支架，单纯球囊扩张效果欠佳，未处理。术后1.5年造影右冠支架内膜增生，未见明显狭窄（图2）。
【讨论】
该患者曾被诊断为系统性血管炎，但结合多种因素综合判断冠状动脉病变为动脉粥样硬化所致的可能性大。最终随访结果提示该判断可能是正确的。患者全身多处血管置入支架，且处于高炎症状态，围手术期及术后抗栓治疗系主要困难。鉴于患者在肾动脉和髂-股动脉支架置入术后长期口服三联抗血小板药物（阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd+西洛他唑100mgbid）的有效性与安全性，本次介入治疗术后仍继续口服三联抗血小板治疗。权衡血栓与出血风险是目前复杂介入术后抗栓治疗的核心内容。
既往史
既往体健无家族遗传病史，无过敏史，无结石史，无传染病接触史，无外伤史。
个人史
未婚，患者说无男朋友，月经史16-3-5/30，lmp2008.4.23.平素月经、经期正常。
查体
体温36.7脉搏90次每分钟血压90/65mmHg呼吸20次分钟。神清急病面容，右手噢哦捂着肚子步行入院，脸色稍白冒汗，皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等园对光反射灵敏，眼睑无浮肿，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻无分泌物，鼻窦无压痛，口唇无紫绀，咽扁桃体（——）颈软无抵抗感，气管居中，甲状腺（——）胸廓两侧对称呼吸运动两侧对称，无气紧呼吸困难，无三凹征，心律88次/分,律整无杂音，双肺呼吸音清无干湿喽音，腹软右中侧腹压痛(+)无反跳痛，右腰部叩痛（_+），墨菲氏征（—)肠咪音每分钟3-4次，脊柱四肢无畸形**外生殖器无异常，生理反射正常，腰大肌实验（-）病理反射未引出。
辅助检查
1，B超：输尿管下段结石输尿管上端扩张，肾少量积液2，尿常规：RBC满布视野WBCO-2个，3，血常规：WBC7.ONO.56
【其他】
【病例摘要】
炎症是支架内血栓形成的高危因素，尤其是对于系统性血管炎等风湿免疫病患者，既往类似病例报告多预后不良。须注意，本例为个例，不可过度延伸，合并高炎症状态依然是介入治疗术后心血管事件的高危因素，不可盲目行介入治疗。
【分析】
患者具有典型的不稳定性心绞痛症状，口服抗心绞痛药物已用至最佳，但疗效欠佳，患者希望获得更好的生活质量。该例患者曾在风湿免疫科被诊断为系统性血管炎，因此对于其冠状动脉疾病和外周动脉疾病，均须考虑是否为系统性血管炎累及。但是，根据患者自身存在的危险因素（高血压、糖尿病等）、病变解剖以及既往接受外周动脉支架置入术后的反应，可判断本例由动脉粥样硬化所致冠状动脉病变的可能性大。根据本例造影结果，与临床症状不完全符合，但患者及家属希望提高生活质量。外科明确拒绝行冠状动脉旁路移植术，根据造影结果可考虑行介入治疗。本例最终行冠状动脉介入治疗：右冠直接置入药物洗脱支架3.0×36mm，以14atm释放（理论腔内直径可至3.3mm）；第一、二对角较细小，不能置入支架，单纯球囊扩张效果欠佳，未处理。术后1.5年造影右冠支架内膜增生，未见明显狭窄（图2）。
【讨论】
该患者曾被诊断为系统性血管炎，但结合多种因素综合判断冠状动脉病变为动脉粥样硬化所致的可能性大。最终随访结果提示该判断可能是正确的。患者全身多处血管置入支架，且处于高炎症状态，围手术期及术后抗栓治疗系主要困难。鉴于患者在肾动脉和髂-股动脉支架置入术后长期口服三联抗血小板药物（阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd+西洛他唑100mgbid）的有效性与安全性，本次介入治疗术后仍继续口服三联抗血小板治疗。权衡血栓与出血风险是目前复杂介入术后抗栓治疗的核心内容。
病例来源：爱爱医
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全部评论
声明一下 止痛药是做完检查后才用的, 还有就是我是小医院的, 你不用,不用给病人看病拉, 他就会自己走人, 你那"绝对"让人很郁闷!!
此病例不象是楼主亲自检查治疗之病例
我的理解应该是这样的，输尿管下段结石 输尿管上端扩张，肾少量积液 输尿管有梗阻时，1，输尿管腔压力增大，——管壁变薄——血液**障碍——炎症介质释放——疼痛。2，结石对局部**疼痛.。这个时候因为你在进行腹部检查时——冲击挤压——改变输尿管内压（突然放松挤压的手时）——疼痛加剧，会伴有轻微反跳痛，（反跳痛（-+）） 因为本人在早期， 邀月听松斑竹提醒后自己觉得确实描述不妥，做过改动，（忽略了此问题，更改后应贴出告之，）敬请谅解。 请求斑竹对该贴不予加分。 ]
原帖由 明亮天空 于 2008-6-1 16:41 发表 http://www2.iiyi.com/bbs/images/common/back.gif 阳性体征： 阵发性右中侧腹绞诈疼痛，反射性呕吐， 无发热 WBC正常,HCG（-） 右中侧腹压痛，无反跳痛，右肾叩痛（_+) 腹膜**征我想应该是这样：压痛，反跳痛，肌紧张。 是啊，我也是这样想的，因为没有肌紧张，我没有考虑胃穿孔等疾病
是的,这贴子中途改动了啊.反跳痛就说明是腹膜炎啊.怎么解释
楼主把帖子编辑过了，一开始是说反跳痛【+】我当时也很迷糊；泌尿系结石不应该有反跳痛，可又想不起有别的答案，所以我多考虑了两个，包括异位阑尾炎。
阳性体征： 阵发性右中侧腹绞诈疼痛，反射性呕吐， 无发热 WBC正常,HCG（-） 右中侧腹压痛，无反跳痛，右肾叩痛（_+) 腹膜**征我想应该是这样：压痛，反跳痛，肌紧张。 ]
为什么是结石还出现腹膜**征？检查体征的这位老兄搞错了吧？？:'(
我想只要初步诊断是泌尿系统结石就为正确，不过加分是版主们的权利。
是不是腹痛的时候结石还在上端，到医院做B超时结石落到下端了？曾碰到过一例这样的。
原来如此! 还好我的初步诊断是 1,消化道溃疡穿孔,2,泌尿系结石(输尿管结石),3,阑尾炎, 基本没有误诊,:lol: 感谢版主了,:handshake
2008.6.1 13时59分答题结束。 此帖临床常见相对简单普通致在鼓励大家踊跃参加病例讨论。公布答案后如有疑问可踊跃发表病例分析意见！！ 答案： 辅助检查：1，B超：输尿管下段结石 输尿管上端扩张，肾少量积液 2，尿常规：RBC 满布视野 WBC O-2个，3，血常规：WBC 7.O N O.56 诊断：泌尿系统结石：1，右输尿管下段结石合并肾少量积液 鉴别：排除急性阑尾炎，排除急性右肾盂肾炎，排除妊娠合并症 发病后完善以下检查：B超，早孕试验（防止有些女孩怕羞不 敢说实话），尿常规，血常规。 处理措施： 非手术疗法：1，药物解痉止痛抗张肾输尿管，2，抗感染或者预防感染。3，血尿明显适当用止血药物止血。4，中药溶石排石 手术取出结，1，输尿管结石经各种非手术疗法无效者。 2.输尿管结石梗阻致明显的感染，药物不易控制者。 3，现在好多医院经确诊后行： 经尿道输尿管镜术治疗取出输尿管结石 ]
解密公布答案
我想看答案.请解密.看一下我的诊断是否正确
请斑竹及时解密公布答案
考虑胆道蛔虫病.应解痉,止痛,驱虫,排虫.
初步诊断：右侧输尿管结石 鉴别诊断：应该与阑尾炎（右下腹麦氏点压痛）、宫外孕（停经史）、相鉴别 应完善的检查：HCG、腹部B超（重点在右肾及输尿管）、输尿管造影、腹部平片、尿常规（有无血尿） 治疗措施：先解痉止痛，（654-2或阿托品），补液 诊断明确后可用体外碎石 保守治疗黄体酮及中药排石汤 ]
初步诊断:1急性阑尾炎 2.幽门梗阻 3.胆道蛔虫 鉴别诊断:肠梗阻 胆囊炎 检查:B超 X线腹部平片 三大常规 HCG检测 处理 消炎 解痉 止痛
初步诊断:1.急性阑尾炎 2.胆道蛔虫 3.幽门梗阻 鉴别诊断:与肠梗阻相鉴别 检查: B超 X线腹部平片 三大常规检查 处理: 消炎 解痉 止痛
初步诊断？肾输尿管结石 鉴别诊断?阑尾炎 附件炎 胆结石 完善那些所需要的检查 ？B超 腹部平片 血常规 尿常规 处理措施？解痉，搞菌消炎，对症治疗。 ]