主诉

现病史

既往史

查体

一般情况：发育正常,营养中等，神志清醒，自主**，无特殊面容，查体合作。    皮肤粘膜、淋巴结：全身皮肤粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝脏，无蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。头部：头颅无畸形，眼睑无红肿 ，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。口唇红润，牙龈无出血肿胀，口腔黏膜无出血糜烂，无溃疡 ，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，伸舌居中    颈部：两侧对称， 颈软无抵抗感，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流 阴性，气管居中，甲状腺无肿大，无结节。如有结节，继续描述结节的情况    胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对称，肋间隙无增宽，双侧语颤均等、无增强或减弱，肺部叩诊呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第（五）肋间，双侧呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动 无弥散，未触及震颤，叩诊心界正常，心律79次/分，心律齐，心音：第一心音正常，第二心音正常，额外心音 无，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。    腹部：腹部外形无隆起，无胃型，无肠型及无蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、无反跳痛，无肌紧张，无腹部包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征 阴性，腹部叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音呈阴性，听诊肠鸣音正常（4）次/分，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器：正常。脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，右上肢活动受限，无关节红肿，双下肢无水肿。四肢肌力正常，肌张力正常。四肢肌肉无萎缩。神经系统：腹壁反射存在，肱二头肌腱反射正常，肱三头肌腱反射正常，膝腱反射正常,双侧Kernig征阴性，Babinski征阴性，Hoffmann征阴性。 

专科情况：双侧脊肋角对称，无局部隆起及包块，双肾下极未触及。左肾区及输尿管走行区压痛叩击痛。右肾区及输尿管走行区未见明显异常。耻骨上无压痛，膀胱未充盈。外生殖器发育正常。

辅助检查

入院前 检验 （- -）   影像检查（- -） 西安凤城医院泌尿系B超检查提示：左侧输尿管结石并左肾积水。入院后 检验（- -）尿常规：尿常规(20180828): 白细胞计数 30.9 ↑ /ul,白细胞 +- ！ ,余正常。 生化全项(20180828): 乳酸脱氢酶 256 ↑ U/L,胆碱酯酶 11837 ↑ U/L,肌酐(酶法) 113 ↑ μmol/L,尿酸 478 ↑ μmol/L,甘油三酯 3.60 ↑ mmol/L,载脂蛋白A1 1.08 ↓ g/L,余正常。 血常规、凝血五项、感染十项未见明显异常。   影像检查（- -） 双肾、输尿管CT平扫：左侧肾盂及左侧输尿管上段扩张，扩张输尿管与正常输尿管移行处管腔内结石。右肾及右侧输尿管CT平扫未见明显异常。 [泌尿系水成像MRU,水成像（MRU）]左侧输尿管中段结石，左侧肾盂及输尿管上段扩张积水； 右肾异常信号，小囊肿？ [泌尿系平片KUB]左侧输尿管结石碎石DJ管置入术后。

初步诊断

诊断依据

1.患者中年男性，慢性病程。      

2.病史：左侧腰腹部间断疼痛1月余，疼痛加重1天。      

3.体征：左肾区及输尿管走行区压痛叩击痛阳性。      

4.辅助检查：西安凤城医院泌尿系B超检查提示：左侧输尿管结石并左肾积水。

鉴别诊断

1.急性阑尾炎：多有转移性右下腹痛的特征，伴有恶心、呕吐等消化道症状，有明显的右下腹固定点压痛，化脓时继发腹膜炎，可出现反跳痛及肌紧张，彩超检查可见肿大的阑尾，可与本病相鉴别。            

2.泌尿系感染：尿频、尿急、尿痛，尿常规可见大量白细胞。

诊治经过

麻醉方式:全麻 手术方式:左侧输尿管镜下钬激光碎石术 手术简要经过:患者入手术室，麻醉成功后取截石位，常规消毒铺无菌巾单。留置F12尿管，气囊注水3ml，尿道内置F6-7.5wolf输尿管镜，膀胱内未见结石及肿瘤，向左侧输尿管内置入斑马导丝，沿导丝缓慢进镜，上行至左侧输尿管上段可见一大小约为1.3*0.7cm，结石将管腔堵塞，周围肉芽组织增生明显，置入钬激光探针，将结石击碎至0.2cm以下，查无活动性出血及副损伤，向左侧输尿管内置入F6 260DJ管，撤除F12尿管，尿道内置F18三腔尿管，气囊注水10ml，持续膀胱冲洗。手术顺利，术后安返病房。 

术中诊断:1.左侧输尿管结石；2.左肾积水 术后处理措施:术后给予抗炎、补液、止血、膀胱冲洗等对症治疗 术后应当特别注意观察的事项:生命体征，尿管引流颜色及冲洗液是否通畅

诊断结果

入院前 检验 （- -）   影像检查（- -） 西安凤城医院泌尿系B超检查提示：左侧输尿管结石并左肾积水。入院后 检验（- -）尿常规：尿常规(20180828): 白细胞计数 30.9 ↑ /ul,白细胞 +- ！ ,余正常。 生化全项(20180828): 乳酸脱氢酶 256 ↑ U/L,胆碱酯酶 11837 ↑ U/L,肌酐(酶法) 113 ↑ μmol/L,尿酸 478 ↑ μmol/L,甘油三酯 3.60 ↑ mmol/L,载脂蛋白A1 1.08 ↓ g/L,余正常。 血常规、凝血五项、感染十项未见明显异常。   影像检查（- -） 双肾、输尿管CT平扫：左侧肾盂及左侧输尿管上段扩张，扩张输尿管与正常输尿管移行处管腔内结石。右肾及右侧输尿管CT平扫未见明显异常。 [泌尿系水成像MRU,水成像（MRU）]左侧输尿管中段结石，左侧肾盂及输尿管上段扩张积水； 右肾异常信号，小囊肿？ [泌尿系平片KUB]左侧输尿管结石碎石DJ管置入术后。