上腹部疼痛26小时死亡病例讨论
发布人：
l****5其他医务者
更新时间：2013-08-12 20:44
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【病案介绍】
主诉
李**,男，30岁，身高170cm,体重90kg.
因突发上腹部疼痛4小时于12:00入院，既往体健，追问病史无阳性病史。
查体
体温正常，血压正常，急性痛苦貌，皮肤粘膜无黄染，心肺未及异常，腹部稍膨隆（肥胖所致），未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，上腹部腹肌稍紧张，中上腹及右上腹压痛，有反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（±）（病人太胖不易操作），肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
辅助检查
血常规：白细胞计数24.5×10^9/L,中性粒分类>90%.腹部B超示胆囊结石（泥沙样），胆囊壁薄、光滑，肝脏正常，肝、胆管不扩张，胰、脾未见异常，腹腔内无积液。血淀粉酶262U/L,随机血糖8.9mmol/L,血钾钠氯、二氧化碳结合力正常。心电图正常。
【诊治过程】
初步诊断
胆囊结石入院后给予禁饮食，应用山莨菪碱、平痛新、VK对症治疗。应用头孢吡圬、甲硝唑、左氧氟沙星联合抗生素，适当补液。经治疗后，16:00病人仍感上腹痛难忍，并有腰酸感，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷及呼吸苦难，给予**50mg肌注，感疼痛减轻。19:00病人腹痛再次加重，仍为上腹部，并感腹胀及腰部酸痛，体温正常，血压145/95mmHg,腹部查体较前无明显改变，再次给予**50mg肌注，因其出现腰部酸痛感，考虑尚不能排除胆源性胰腺炎情况，给予奥曲肽0.1mg皮下注射，30分钟后上述症状减轻。夜班平稳。第二天8:30,病人呼吸稍急促，无明显呼吸困难，无心慌、胸闷，能平卧，腹痛较前减轻。查体体温正常，血压110/70mmHg,皮肤粘膜正常，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律100次/分，心律规整，腹部查体较前无明显改变。空腹肝功总胆红素24.6umol/L,谷丙45U/L,谷草68U/L,余正常，肾功：尿素（UREA）14.5mmol/L,肌酐（CREA）225mmoll/L,余正常，血糖正常。治疗同前。10:30,病人突然出现呼吸困难，神志清楚，口唇发绀，听诊心律规整，心律120次/分，听诊右肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，腹部查体同前。给予氨茶碱0.25静滴，**10mg静滴，效果不佳，考虑有肺动脉栓塞，给予应用尿激酶100万u静推，病人呼吸困难明显，烦躁，10分钟后呼吸、心跳停止，期间给予呼吸**及甲**龙80mg,肾上腺素1mg,给予胸外心脏按压，机械通气10分钟，仍无呼吸，心跳。
病例来源：爱爱医
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全部评论
胆石症本身就是胰腺炎的常见病因，患者淀粉酶应该跟踪复查，患者疼痛无缓解，单纯止疼药止疼毫无意义，反而掩盖病情，很多胰腺炎病人初期B超腹部胰腺不一定有变化，CT比较可靠，肌注奥曲肽后症状缓解快，也支持胰腺炎的诊断，个人觉得应该在你治疗基础上加上：微泵注入奥曲肽，禁食，胃肠减压，灌肠，适当中药治疗。完善腹部CT检查，心肌酶，血钙，电解质，了解患者既往是否有胃病史，
急性坏死性胰腺炎可能性大
急性胰腺炎的可能性大，各项检查不充分。泥沙样的胆囊结石可以诱发胰腺炎。
五血气分析、记尿量、心电图、复查血淀粉酶、尿淀粉酶、电解质等结果，所以死因不能排开**S、急性肾衰、酸碱失衡等。
不排除急性坏死性胰腺炎
心血管疾病的可能性大，住院期间检查未完善，止痛药用得不是很妥！坐等楼主尸检结果！
坏死性胰腺炎
请问最后有没有明确到底什么原因导致的死亡
心电图、心肌酶学证据缺乏，心脏疾患不能排开；起病4小时，首次查血淀粉酶升高，但未复查，也无尿淀粉酶，胰腺炎可能性大；最终患者死于胰腺炎并发症可能性大，但也与镇痛药的使用分不开。
1，如果是胰腺炎的话。1,首先体征不符啊，B超CT必定有所发现。2.另外重症的话，血钙水平也较低。综上可排除 胰腺炎。 2，不排除感染性心肌炎并心包积液的可能；1，上腹痛，就位置而言就应该考虑。2，血象24.5 3，缺乏入院心电图。 3，病情突然恶化，呼吸心跳停止，与应用地米有很大的关联。
重症胰腺炎的可能性大，应及时查心电图、腹部ct排除下壁心梗、主动脉夹层
主动脉夹层或主动脉瘤破裂吧 怎么只有心电图，没有心血管彩超，
个人认为急性重症胰腺炎可能性大，急性重症胰腺炎容易并发呼吸衰竭及肾功能衰竭,需要排除动脉夹层，在检查市没有使用ct
入院心电图？
诊断考虑急性重症胰腺炎，已有血肌酐升高出现，没重视呀？并发急性呼吸窘迫综合征，且胰腺炎有出现抑制心肌细胞，使心脏骤停死亡的可能。
诊断考虑急性重症胰腺炎，抑制心肌细胞，使心脏骤停死亡。
个人认为急性重症胰腺炎可能性大，急性重症胰腺炎容易并发呼吸衰竭及肾功能衰竭。
主动脉夹层或主动脉瘤破裂吧
这个患者现病史不是十分明确，根据楼主给的资料急性重症胰腺炎可能性较大，但是检查不完全，腹部CT,心电图，胸片都没查。并且在没有确诊的情况下反复使用镇痛药，违反原则。主动脉夹层、心梗、急性细菌性心内膜炎都要考虑。肺动脉栓塞？
我个人觉得胰腺炎的可能性不大，和楼上的想法一样，感觉像动脉夹层的可能性大些。