居然于发热七天后出现咽部疱疹样改变？
于竹梅内科-普通内科 医师
更新时间：2016-11-24 16:08
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【病案介绍】
主诉
患儿，男7岁发热伴头痛、咳嗽8天
现病史
患儿于8天前无明显诱因出现发热，体温38℃，伴头痛，无寒颤，无恶心、呕吐，无头晕、心悸，无视物模糊。同时有轻微咳嗽，无痰，清晨明显，无呼吸困难及喘憋。口服退热剂不见好转，遂于6天前（6月24日）来诊。平素食欲欠佳，发病以来睡眠正常，食欲欠佳，大小便正常。
既往史
无肝炎、结核病史，无传染病人接触史，无疫水接触史。3年前患乙脑，已痊愈，无后遗症。预防接种史正常。家族中无遗传病病史，父母均健康。
查体
T：38.2℃，P：104次/分，R：20次/分，BP：未测mmHg
。一般状态尚可，营养欠佳，体格偏瘦，面色稍苍白，神清语明，查体合作。全身无浅表淋巴结肿大，皮肤粘膜无黄疸、出血点及紫癜。头颅大小正常，无畸形。双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物。双耳听力正常，外耳道通畅。口腔粘膜无异常。咽充血，咽后壁有淋巴滤泡。双侧扁桃体无肿大及异常分泌物。颈部活动正常，气管居中，无甲状腺肿大及颈部异常血管杂音。胸廓无畸形，肋间隙正常，双侧呼吸运动稍增强。心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内约0.5厘米。触觉语颤正常，呼吸运动稍增强，心尖搏动正常。心浊音界无扩大。呼吸音稍粗，无啰音及异常呼吸音。心律104次/分，节律规整。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，肝脾无肿大。移动性浊音（-）。肠鸣音正常。脊柱四肢运动正常，手足未见皮疹及疱疹。生理反射存在，病理反射未引出。**外生殖器未查。
【诊治过程】
初步诊断
上呼吸道感染
诊治经过
当时给予：1、0.9%氯化钠150.0头孢替唑钠1.02、5%葡萄糖100.0炎琥宁80mg日一次静点头孢克肟颗粒1袋晚间一次口服。川贝罗汉果颗粒1袋，日两次口服。安瑞克3/4包，必要时服用。输液三天后，患者无明显好转，仍时有发热，每日两到三次，口服退热药后缓解，几小时后又开始发热，体温波动在37.5℃-38.3℃之间，咳嗽有所加重，遂进一步检查。6月27日血常规：血常规：白细胞：7.8×109/L、红细胞：4.63×1012血红蛋白：123g/L、淋巴细胞百分比：0.97粒细胞百分比：0.008.支原体抗体（+）胸片：两肺下野纹理增强遂给予：1、5%葡萄糖150.0阿奇霉素0.22维生素B650mg2、5%葡萄糖100.0维生素C1.5日一次静点。安瑞克3/4包，必要时服用。小儿消咳片2片日三次口服。用药三天，患儿依旧反复发热，体温始终在37.3-38.2之间。仍有咳嗽
【其他】
【讨论问题】
查体体征无明显改变，请爱友们帮忙，还应该如何处理？患儿反复发热，除了支原体感染的原因，还应该考虑哪些？
病例来源：爱爱医
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全部评论
血常规：白细胞：7.8×109/L、红细胞：4.63×1012 血红蛋白：123g/L、淋巴细胞百分比：0.97 粒细胞百分比：0.008。 支原体抗体（+） 胸片：两肺下野纹理增强 首先考虑为：支原体感染， 再考虑是病毒感染。 治疗上除了用阿奇霉素，再用双黄连粉针。
清开灵 阿糖腺苷 继续抗病毒看看~~
回复 16楼 修竹临风 恩 支持这个观点
回复 10楼 夜深知医趣 恩 基本差不多吧 ，现在口服的头孢和青霉素很少有做皮试的，但说明书上明确指出服用前需做皮试，如不做，出了事就是我们的责任，两难啊！
粒细胞是低，这样会导致免疫力差，调节功能障碍，引起反复发热！建议加点地米，以调节免疫力！这样发热就能控制住了！同时给家属一个交待！
我学习了，各位老师真棒！！
感谢大家热心的帮助和回复，综合大家的意见，普遍觉得液体量不足和抗病毒需要加强。明天增加一组抗病毒药物，患儿喝水比较多，应该不存在液体量不足的情况。此患儿粒细胞比例特别低，（正常0.5-0.75，此患儿只有0.008）是否可以考虑粒细胞少导致的免疫功能比较差呢？
应排除结核杆菌感染。
第一组 0.9%Na100ml 阿奇0.25 地米3mg 第二组奥硝唑0.3g（5%糖100ml 炎虎宁0.2 第三组氨溴素60ml 有人说地米不能加到阿奇里！我加过，没事，修竹姐姐参考一下！严重我都是阿奇加奥硝唑加炎虎宁或氨溴索，一般一天见效最多两到三天见效！说的不一定对！仅供参考！欢迎纠错！
此病例主要特点：淋巴细胞百分比：0.97，粒细胞百分比：0.008。白细胞：7.8×109/L，上感表现。 淋巴细胞增多的原因主要是 1.感染主要是病毒感染，如麻疹、风疹、水痘、传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症、病毒性肝炎等。也可见于百日咳杆菌、结核杆菌、布氏杆菌、梅毒螺旋体等感染。 2.淋巴细胞白血病、淋巴瘤。 3.急性传染病恢复期。 4.组织器官移植后的排异反应 此病例淋巴细胞达97%比较高，而白细胞不高，说明主要是病毒感染或支原体感染的原因！如白细胞升高需考虑**、传淋、血液疾病等，建议增加抗病毒药物，如病毒唑、热毒宁，可和炎琥宁联合，炎琥宁可加至160mg，阿奇霉素已用三天，可以改口服维持，继续静脉用头孢。个人之见！
液体量少了，抗病毒的必须上、、估计病程也差不多了。
不知道患儿饮食情况怎么样？和大家说的差不多，根据目前的情况以及儿童的发病谱，我还是考虑病毒性，建议多补充液体，尤其是夏天，加上发热基础代谢升高，补水很关键。用药的话，应该没有特别的，患病已经大于3天，多合并细菌感染，可以使用抗菌药物，加上能量合剂，体温不超过38.5，患儿没有明显的症状不建议使用解热镇痛药物。适当的发热是机体的代偿性反应，可以**免疫，增强抗病能力。最后就是嘱患儿饮食方面，尽量清淡容易消化为主，注意休息，多饮水。
不知道大家用口服的头孢克肟，事先做相关皮试吗？ 先前看过一个帖子： 八月大的小孩，没做皮试，第一天打先锋五号没事，吃了头孢克肟也没事，第二天打了却出现休克，呕吐，腹泻，诊所医生解释说是疼痛性休克，请问是过敏吗？ 现在口服的，大家好像都是直接用了。
考虑到白细胞不高，支原体和病毒都需要注意。 因此个人觉得用阿奇和病毒唑合用比较合适。 如果再加重，可能就肺炎了。 要不用点中药吧，估计效果会比西药好
0.9%ns100ml+头孢夫辛2g 这个浓度高了点
此患儿可能有科萨其病毒引起的疱疹性咽炎 xxf2108204 发表于 2011-6-29 14:53 http://www.iiyi.com/bbs/images/common/back.gif 查体很详细，这方面应该不考虑。
加强抗病毒治疗，小孩子发热如果没有明显细菌感染灶（比如：扁桃体发炎、支气管肺炎），大部分发热都是病毒性的，前期的抗菌素治疗无效也说明了这点。 继续给头孢类抗菌素，补足液体支持治疗，VC2.0+利巴韦林0.3，炎琥宁160mg ，再加上耐心的解释。 我看这个病人基本上也就好了，病程差不多了，耐心解释，继续坚持别人别人抢走胜利果实。
我会这样处理：1.0.9%ns100ml+头孢夫辛2g 2.5%GS150ml+阿奇 0.25 +VItB650mg 3.健儿药丸7粒口服
血常规：白细胞：7.8×109/L、红细胞：4.63×1012 血红蛋白：123g/L、淋巴细胞百分比：0.97 粒细胞百分比：0.008。 支原体抗体（+） 胸片：两肺下野纹理增强 以上检查支持楼主诊断（支原体肺炎？但是个人认为不排除病毒感染的可能性比较大。） 根据小儿整个病程的表现和用药情况来看小医作出以下建议，希望能对宝宝有所帮助： 1：建议将液体增加到1000ML/日 一日两次点滴（依据：病程过长，防止失水性发热，同时在药物高峰期过后及时跟进药物。） 2：阿奇霉素一日一次，炎琥宁建议一日两次，同时加入一组痰热清针剂！
此患儿可能有科萨其病毒引起的疱疹性咽炎 建议你你看看这个贴对你可能有帮助http://www.iiyi.com/bbs/thread-1945678-3.html