【病案介绍】
主诉
【 病例摘要】
此病例是我一朋友的孩子，因呼吸系统急症到本市三甲医院住院治疗，七天好转治愈出院，现来我们诊后续雾化治疗，这七天里孩子经历了生与死的考验，发出来与大家分享，共同学习和提高！
【 一般资料】
患儿张某，男，2.5岁，汉族，2010.10.27.9AM
【 主诉】
咳簌伴喘息两天
【 现病史】
患儿2天前无明显诱因出现咳簌，呈阵发性非痉挛性，无咳痰，无憋喘，无发热，自服小儿肺咳颗粒后咳簌减轻，夜间出现喘息，较重时表现为端坐呼吸，烦躁不安，三凹征阳性，给予万托林喷剂治疗无好转急来诊。患儿一般情况差，呼吸急促，双肺可及干湿性啰音，遂入急诊留观，给予普米克令舒、博利康尼雾化，甲强龙40mg、沐舒坦15mg静滴，口服美普清、顺而宁，急查血常规及血气分析，（详细治疗见后治疗过程）因患儿喘息仍较重，为进一步治疗收入院。患儿自发病来，神志清精神差，食欲欠佳，睡眠欠佳，大小便未见明显异常。
【 既往史】
患儿有喘息史一年，间断给予普米克令舒、万托林，有湿疹史。无药物过敏史，无手术外伤史，无输血史，无结核、乙肝等传染病史及接触史，预防接种史规律。
【 个人史】
患儿系G2P2,足月顺产，生后母乳喂养，6个月会坐，13个月会走，生长发育同正常年龄儿。
【 家族史】
无家族哮喘病史、遗传病史
【 体格检查】
T:36.9°C,P130次/分，R33次/分，WT14kg男性患儿，神清精神可，发育正常，营养中等，自主**，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳等大等圆，对光反射灵敏。外耳无畸形，无分泌物。鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲。口唇不甘，咽无充血，扁桃体不大。颈软无抵抗，三凹征阳性，双侧胸廓活动度均等，触觉语颤相同。双肺呼吸音粗，可闻及中小水泡音，未及哮鸣音。心律130次/分，律齐，心音有力，未及杂音。腹软叩鼓音，肝脾肋下未及。四肢脊柱无畸形，外生殖器无异常。四肢肌力肌张力正常，双膝腱反射存在，双巴氏征阴性。
【 辅助检查】
（2010.10.26）血常规示：wbc37.98x109/L,N89.1%,L7.1%,Hb128g/L,pLt175x109/L,CPR:47.17mg/L,血气分析：ph7.19,Pco266mmhg,Po233mmhg,NA+131mmol,BE-4.9mmol心肌酶谱：未见异常胸部正侧位片：未见明显异常心电图：窦性心动过速（心律161次/分）胸部CT:见图
【 治疗】
急诊室：2010.10.26.12:15PE:T37.7°C,患儿喘息较重，精神反应较差，面色略苍白，鼻翼煽动，三凹征阳性，双肺呼吸音低，肺底可及湿啰音，腹软，肝脾未及肿大，四肢末梢无明显发绀，四肢温暖，心电血氧监护示HR170次/分，R53次/分，血氧饱和度94%R:1,病危2,普米克令舒1mg+博利康尼2.5mg/雾化吸入，3,速尿15mgivst4,生理盐水50ml+西咪替丁0.15/ivd**st5,吸痰prn,吸氧2010.10.2614:00患儿处睡眠状态，精神差，吸氧下无明显口唇发绀，心律140-150,R45次/分，血氧饱和度95%,主任就诊，考虑病人病程短，病情进展快，肺内有啰音，心音低钝，wbc升高，CPR升高明显，考虑为重症感染所致全身多脏器功能障碍，给予1,生理盐水50ml+美平（注射用美罗培南）0.45/ivd**q12h2,斯沃（利奈唑胺）140mgivd**q8h3,查心肌酶4,生理盐水10ml+西地兰0.1mg/iv5,5%GS60ml+硝酸甘油25mg/2ml/h持续泵入6,5%GS100ml+碳酸氢钠20ml/ivd**7,5%GS50ml+磷酸肌酸钠1.0/ivd**8,测血压q6h2010.10.26.21:35面罩吸氧，HR130次/分，律齐，R35次/分，血氧饱和度95-98%,三凹征阴性，双肺呼吸音粗，可及广泛哮鸣音，收入院无床位，继续留观。R:硝酸甘油维持，0.9%nacl10ml+西地兰0.05mg/iv2010.10.27.4:000.9%nacl10ml+西地兰0.05mg/iv2010.10.27.6:00鼻导管吸氧，血氧饱和度95-98%,HR130次/分，R33次/分饮食睡眠可，仍咳簌。PE:神清精神可，呼吸急促，查体合作，双肺呼吸音粗，可及干啰音及中小水泡音，已左肺为著，右肺可及散在哮鸣音，心律130次/分，律齐，心音有力，未闻及早搏及病理性杂音，下肢无水肿，肢体温暖。R:5%GS100ml+10%nacl3ml+维生素c1.0/ivd**2010.10.27.9:00PE:同上，收入院入院后完善相关辅助检查，予以卡洛欣（头孢吡肟）、夫西地酸钠联合抗感染，氨溴索化痰，激素、雾化、抗过敏等治疗，具体如下：1,5%GS100ml+卡洛欣（头孢吡肟）0.75/ivd**bidx7d2,0.9%nacl100ml+夫西地酸钠0.125/ivd**qdx6d3,5%GS100ml+氨溴索30mg/ivd**qdx6d4,5%GS50ml+甲强龙20mg/ivg**qdx4d5,普米克令舒1mg+万托林0.5ml/雾化吸入x7d2010.11.2.10:00经上述治疗，患儿偶尔咳簌，无喘息，无发热，饮食睡眠可，大小便无异常。PE:神清精神可，鼻翼无扇动，口唇无紫绀，三凹征阴性，双肺呼吸音粗，未及啰音，心律100次/分，律齐，心音有力，未及杂音。腹软，肝脾未及。R:出院。出院医嘱：注意休息，防止感冒，长期雾化治疗，随诊。
【 问题】
您看了此病例的整个诊疗过程后，假如您是主治医生，您对此病例的最终诊断是什么？
现病史
【 病例摘要】
此病例是我一朋友的孩子，因呼吸系统急症到本市三甲医院住院治疗，七天好转治愈出院，现来我们诊后续雾化治疗，这七天里孩子经历了生与死的考验，发出来与大家分享，共同学习和提高！
【 一般资料】
患儿张某，男，2.5岁，汉族，2010.10.27.9AM
【 主诉】
咳簌伴喘息两天
【 现病史】
患儿2天前无明显诱因出现咳簌，呈阵发性非痉挛性，无咳痰，无憋喘，无发热，自服小儿肺咳颗粒后咳簌减轻，夜间出现喘息，较重时表现为端坐呼吸，烦躁不安，三凹征阳性，给予万托林喷剂治疗无好转急来诊。患儿一般情况差，呼吸急促，双肺可及干湿性啰音，遂入急诊留观，给予普米克令舒、博利康尼雾化，甲强龙40mg、沐舒坦15mg静滴，口服美普清、顺而宁，急查血常规及血气分析，（详细治疗见后治疗过程）因患儿喘息仍较重，为进一步治疗收入院。患儿自发病来，神志清精神差，食欲欠佳，睡眠欠佳，大小便未见明显异常。
【 既往史】
患儿有喘息史一年，间断给予普米克令舒、万托林，有湿疹史。无药物过敏史，无手术外伤史，无输血史，无结核、乙肝等传染病史及接触史，预防接种史规律。
【 个人史】
患儿系G2P2,足月顺产，生后母乳喂养，6个月会坐，13个月会走，生长发育同正常年龄儿。
【 家族史】
无家族哮喘病史、遗传病史
【 体格检查】
T:36.9°C,P130次/分，R33次/分，WT14kg男性患儿，神清精神可，发育正常，营养中等，自主**，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳等大等圆，对光反射灵敏。外耳无畸形，无分泌物。鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲。口唇不甘，咽无充血，扁桃体不大。颈软无抵抗，三凹征阳性，双侧胸廓活动度均等，触觉语颤相同。双肺呼吸音粗，可闻及中小水泡音，未及哮鸣音。心律130次/分，律齐，心音有力，未及杂音。腹软叩鼓音，肝脾肋下未及。四肢脊柱无畸形，外生殖器无异常。四肢肌力肌张力正常，双膝腱反射存在，双巴氏征阴性。
【 辅助检查】
（2010.10.26）血常规示：wbc37.98x109/L,N89.1%,L7.1%,Hb128g/L,pLt175x109/L,CPR:47.17mg/L,血气分析：ph7.19,Pco266mmhg,Po233mmhg,NA+131mmol,BE-4.9mmol心肌酶谱：未见异常胸部正侧位片：未见明显异常心电图：窦性心动过速（心律161次/分）胸部CT:见图
【 治疗】
急诊室：2010.10.26.12:15PE:T37.7°C,患儿喘息较重，精神反应较差，面色略苍白，鼻翼煽动，三凹征阳性，双肺呼吸音低，肺底可及湿啰音，腹软，肝脾未及肿大，四肢末梢无明显发绀，四肢温暖，心电血氧监护示HR170次/分，R53次/分，血氧饱和度94%R:1,病危2,普米克令舒1mg+博利康尼2.5mg/雾化吸入，3,速尿15mgivst4,生理盐水50ml+西咪替丁0.15/ivd**st5,吸痰prn,吸氧2010.10.2614:00患儿处睡眠状态，精神差，吸氧下无明显口唇发绀，心律140-150,R45次/分，血氧饱和度95%,主任就诊，考虑病人病程短，病情进展快，肺内有啰音，心音低钝，wbc升高，CPR升高明显，考虑为重症感染所致全身多脏器功能障碍，给予1,生理盐水50ml+美平（注射用美罗培南）0.45/ivd**q12h2,斯沃（利奈唑胺）140mgivd**q8h3,查心肌酶4,生理盐水10ml+西地兰0.1mg/iv5,5%GS60ml+硝酸甘油25mg/2ml/h持续泵入6,5%GS100ml+碳酸氢钠20ml/ivd**7,5%GS50ml+磷酸肌酸钠1.0/ivd**8,测血压q6h2010.10.26.21:35面罩吸氧，HR130次/分，律齐，R35次/分，血氧饱和度95-98%,三凹征阴性，双肺呼吸音粗，可及广泛哮鸣音，收入院无床位，继续留观。R:硝酸甘油维持，0.9%nacl10ml+西地兰0.05mg/iv2010.10.27.4:000.9%nacl10ml+西地兰0.05mg/iv2010.10.27.6:00鼻导管吸氧，血氧饱和度95-98%,HR130次/分，R33次/分饮食睡眠可，仍咳簌。PE:神清精神可，呼吸急促，查体合作，双肺呼吸音粗，可及干啰音及中小水泡音，已左肺为著，右肺可及散在哮鸣音，心律130次/分，律齐，心音有力，未闻及早搏及病理性杂音，下肢无水肿，肢体温暖。R:5%GS100ml+10%nacl3ml+维生素c1.0/ivd**2010.10.27.9:00PE:同上，收入院入院后完善相关辅助检查，予以卡洛欣（头孢吡肟）、夫西地酸钠联合抗感染，氨溴索化痰，激素、雾化、抗过敏等治疗，具体如下：1,5%GS100ml+卡洛欣（头孢吡肟）0.75/ivd**bidx7d2,0.9%nacl100ml+夫西地酸钠0.125/ivd**qdx6d3,5%GS100ml+氨溴索30mg/ivd**qdx6d4,5%GS50ml+甲强龙20mg/ivg**qdx4d5,普米克令舒1mg+万托林0.5ml/雾化吸入x7d2010.11.2.10:00经上述治疗，患儿偶尔咳簌，无喘息，无发热，饮食睡眠可，大小便无异常。PE:神清精神可，鼻翼无扇动，口唇无紫绀，三凹征阴性，双肺呼吸音粗，未及啰音，心律100次/分，律齐，心音有力，未及杂音。腹软，肝脾未及。R:出院。出院医嘱：注意休息，防止感冒，长期雾化治疗，随诊。
【 问题】
您看了此病例的整个诊疗过程后，假如您是主治医生，您对此病例的最终诊断是什么？
既往史
【 病例摘要】
此病例是我一朋友的孩子，因呼吸系统急症到本市三甲医院住院治疗，七天好转治愈出院，现来我们诊后续雾化治疗，这七天里孩子经历了生与死的考验，发出来与大家分享，共同学习和提高！
【 一般资料】
患儿张某，男，2.5岁，汉族，2010.10.27.9AM
【 主诉】
咳簌伴喘息两天
【 现病史】
患儿2天前无明显诱因出现咳簌，呈阵发性非痉挛性，无咳痰，无憋喘，无发热，自服小儿肺咳颗粒后咳簌减轻，夜间出现喘息，较重时表现为端坐呼吸，烦躁不安，三凹征阳性，给予万托林喷剂治疗无好转急来诊。患儿一般情况差，呼吸急促，双肺可及干湿性啰音，遂入急诊留观，给予普米克令舒、博利康尼雾化，甲强龙40mg、沐舒坦15mg静滴，口服美普清、顺而宁，急查血常规及血气分析，（详细治疗见后治疗过程）因患儿喘息仍较重，为进一步治疗收入院。患儿自发病来，神志清精神差，食欲欠佳，睡眠欠佳，大小便未见明显异常。
【 既往史】
患儿有喘息史一年，间断给予普米克令舒、万托林，有湿疹史。无药物过敏史，无手术外伤史，无输血史，无结核、乙肝等传染病史及接触史，预防接种史规律。
【 个人史】
患儿系G2P2,足月顺产，生后母乳喂养，6个月会坐，13个月会走，生长发育同正常年龄儿。
【 家族史】
无家族哮喘病史、遗传病史
【 体格检查】
T:36.9°C,P130次/分，R33次/分，WT14kg男性患儿，神清精神可，发育正常，营养中等，自主**，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳等大等圆，对光反射灵敏。外耳无畸形，无分泌物。鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲。口唇不甘，咽无充血，扁桃体不大。颈软无抵抗，三凹征阳性，双侧胸廓活动度均等，触觉语颤相同。双肺呼吸音粗，可闻及中小水泡音，未及哮鸣音。心律130次/分，律齐，心音有力，未及杂音。腹软叩鼓音，肝脾肋下未及。四肢脊柱无畸形，外生殖器无异常。四肢肌力肌张力正常，双膝腱反射存在，双巴氏征阴性。
【 辅助检查】
（2010.10.26）血常规示：wbc37.98x109/L,N89.1%,L7.1%,Hb128g/L,pLt175x109/L,CPR:47.17mg/L,血气分析：ph7.19,Pco266mmhg,Po233mmhg,NA+131mmol,BE-4.9mmol心肌酶谱：未见异常胸部正侧位片：未见明显异常心电图：窦性心动过速（心律161次/分）胸部CT:见图
【 治疗】
急诊室：2010.10.26.12:15PE:T37.7°C,患儿喘息较重，精神反应较差，面色略苍白，鼻翼煽动，三凹征阳性，双肺呼吸音低，肺底可及湿啰音，腹软，肝脾未及肿大，四肢末梢无明显发绀，四肢温暖，心电血氧监护示HR170次/分，R53次/分，血氧饱和度94%R:1,病危2,普米克令舒1mg+博利康尼2.5mg/雾化吸入，3,速尿15mgivst4,生理盐水50ml+西咪替丁0.15/ivd**st5,吸痰prn,吸氧2010.10.2614:00患儿处睡眠状态，精神差，吸氧下无明显口唇发绀，心律140-150,R45次/分，血氧饱和度95%,主任就诊，考虑病人病程短，病情进展快，肺内有啰音，心音低钝，wbc升高，CPR升高明显，考虑为重症感染所致全身多脏器功能障碍，给予1,生理盐水50ml+美平（注射用美罗培南）0.45/ivd**q12h2,斯沃（利奈唑胺）140mgivd**q8h3,查心肌酶4,生理盐水10ml+西地兰0.1mg/iv5,5%GS60ml+硝酸甘油25mg/2ml/h持续泵入6,5%GS100ml+碳酸氢钠20ml/ivd**7,5%GS50ml+磷酸肌酸钠1.0/ivd**8,测血压q6h2010.10.26.21:35面罩吸氧，HR130次/分，律齐，R35次/分，血氧饱和度95-98%,三凹征阴性，双肺呼吸音粗，可及广泛哮鸣音，收入院无床位，继续留观。R:硝酸甘油维持，0.9%nacl10ml+西地兰0.05mg/iv2010.10.27.4:000.9%nacl10ml+西地兰0.05mg/iv2010.10.27.6:00鼻导管吸氧，血氧饱和度95-98%,HR130次/分，R33次/分饮食睡眠可，仍咳簌。PE:神清精神可，呼吸急促，查体合作，双肺呼吸音粗，可及干啰音及中小水泡音，已左肺为著，右肺可及散在哮鸣音，心律130次/分，律齐，心音有力，未闻及早搏及病理性杂音，下肢无水肿，肢体温暖。R:5%GS100ml+10%nacl3ml+维生素c1.0/ivd**2010.10.27.9:00PE:同上，收入院入院后完善相关辅助检查，予以卡洛欣（头孢吡肟）、夫西地酸钠联合抗感染，氨溴索化痰，激素、雾化、抗过敏等治疗，具体如下：1,5%GS100ml+卡洛欣（头孢吡肟）0.75/ivd**bidx7d2,0.9%nacl100ml+夫西地酸钠0.125/ivd**qdx6d3,5%GS100ml+氨溴索30mg/ivd**qdx6d4,5%GS50ml+甲强龙20mg/ivg**qdx4d5,普米克令舒1mg+万托林0.5ml/雾化吸入x7d2010.11.2.10:00经上述治疗，患儿偶尔咳簌，无喘息，无发热，饮食睡眠可，大小便无异常。PE:神清精神可，鼻翼无扇动，口唇无紫绀，三凹征阴性，双肺呼吸音粗，未及啰音，心律100次/分，律齐，心音有力，未及杂音。腹软，肝脾未及。R:出院。出院医嘱：注意休息，防止感冒，长期雾化治疗，随诊。
【 问题】
您看了此病例的整个诊疗过程后，假如您是主治医生，您对此病例的最终诊断是什么？
查体
T：37.1℃，P：86次/分，R：14次/分，BP：106/68mmHg
【 病例摘要】
此病例是我一朋友的孩子，因呼吸系统急症到本市三甲医院住院治疗，七天好转治愈出院，现来我们诊后续雾化治疗，这七天里孩子经历了生与死的考验，发出来与大家分享，共同学习和提高！
【 一般资料】
患儿张某，男，2.5岁，汉族，2010.10.27.9AM
【 主诉】
咳簌伴喘息两天
【 现病史】
患儿2天前无明显诱因出现咳簌，呈阵发性非痉挛性，无咳痰，无憋喘，无发热，自服小儿肺咳颗粒后咳簌减轻，夜间出现喘息，较重时表现为端坐呼吸，烦躁不安，三凹征阳性，给予万托林喷剂治疗无好转急来诊。患儿一般情况差，呼吸急促，双肺可及干湿性啰音，遂入急诊留观，给予普米克令舒、博利康尼雾化，甲强龙40mg、沐舒坦15mg静滴，口服美普清、顺而宁，急查血常规及血气分析，（详细治疗见后治疗过程）因患儿喘息仍较重，为进一步治疗收入院。患儿自发病来，神志清精神差，食欲欠佳，睡眠欠佳，大小便未见明显异常。
【 既往史】
患儿有喘息史一年，间断给予普米克令舒、万托林，有湿疹史。无药物过敏史，无手术外伤史，无输血史，无结核、乙肝等传染病史及接触史，预防接种史规律。
【 个人史】
患儿系G2P2,足月顺产，生后母乳喂养，6个月会坐，13个月会走，生长发育同正常年龄儿。
【 家族史】
无家族哮喘病史、遗传病史
【 体格检查】
T:36.9°C,P130次/分，R33次/分，WT14kg男性患儿，神清精神可，发育正常，营养中等，自主**，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳等大等圆，对光反射灵敏。外耳无畸形，无分泌物。鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲。口唇不甘，咽无充血，扁桃体不大。颈软无抵抗，三凹征阳性，双侧胸廓活动度均等，触觉语颤相同。双肺呼吸音粗，可闻及中小水泡音，未及哮鸣音。心律130次/分，律齐，心音有力，未及杂音。腹软叩鼓音，肝脾肋下未及。四肢脊柱无畸形，外生殖器无异常。四肢肌力肌张力正常，双膝腱反射存在，双巴氏征阴性。
【 辅助检查】
（2010.10.26）血常规示：wbc37.98x109/L,N89.1%,L7.1%,Hb128g/L,pLt175x109/L,CPR:47.17mg/L,血气分析：ph7.19,Pco266mmhg,Po233mmhg,NA+131mmol,BE-4.9mmol心肌酶谱：未见异常胸部正侧位片：未见明显异常心电图：窦性心动过速（心律161次/分）胸部CT:见图
【 治疗】
急诊室：2010.10.26.12:15PE:T37.7°C,患儿喘息较重，精神反应较差，面色略苍白，鼻翼煽动，三凹征阳性，双肺呼吸音低，肺底可及湿啰音，腹软，肝脾未及肿大，四肢末梢无明显发绀，四肢温暖，心电血氧监护示HR170次/分，R53次/分，血氧饱和度94%R:1,病危2,普米克令舒1mg+博利康尼2.5mg/雾化吸入，3,速尿15mgivst4,生理盐水50ml+西咪替丁0.15/ivd**st5,吸痰prn,吸氧2010.10.2614:00患儿处睡眠状态，精神差，吸氧下无明显口唇发绀，心律140-150,R45次/分，血氧饱和度95%,主任就诊，考虑病人病程短，病情进展快，肺内有啰音，心音低钝，wbc升高，CPR升高明显，考虑为重症感染所致全身多脏器功能障碍，给予1,生理盐水50ml+美平（注射用美罗培南）0.45/ivd**q12h2,斯沃（利奈唑胺）140mgivd**q8h3,查心肌酶4,生理盐水10ml+西地兰0.1mg/iv5,5%GS60ml+硝酸甘油25mg/2ml/h持续泵入6,5%GS100ml+碳酸氢钠20ml/ivd**7,5%GS50ml+磷酸肌酸钠1.0/ivd**8,测血压q6h2010.10.26.21:35面罩吸氧，HR130次/分，律齐，R35次/分，血氧饱和度95-98%,三凹征阴性，双肺呼吸音粗，可及广泛哮鸣音，收入院无床位，继续留观。R:硝酸甘油维持，0.9%nacl10ml+西地兰0.05mg/iv2010.10.27.4:000.9%nacl10ml+西地兰0.05mg/iv2010.10.27.6:00鼻导管吸氧，血氧饱和度95-98%,HR130次/分，R33次/分饮食睡眠可，仍咳簌。PE:神清精神可，呼吸急促，查体合作，双肺呼吸音粗，可及干啰音及中小水泡音，已左肺为著，右肺可及散在哮鸣音，心律130次/分，律齐，心音有力，未闻及早搏及病理性杂音，下肢无水肿，肢体温暖。R:5%GS100ml+10%nacl3ml+维生素c1.0/ivd**2010.10.27.9:00PE:同上，收入院入院后完善相关辅助检查，予以卡洛欣（头孢吡肟）、夫西地酸钠联合抗感染，氨溴索化痰，激素、雾化、抗过敏等治疗，具体如下：1,5%GS100ml+卡洛欣（头孢吡肟）0.75/ivd**bidx7d2,0.9%nacl100ml+夫西地酸钠0.125/ivd**qdx6d3,5%GS100ml+氨溴索30mg/ivd**qdx6d4,5%GS50ml+甲强龙20mg/ivg**qdx4d5,普米克令舒1mg+万托林0.5ml/雾化吸入x7d2010.11.2.10:00经上述治疗，患儿偶尔咳簌，无喘息，无发热，饮食睡眠可，大小便无异常。PE:神清精神可，鼻翼无扇动，口唇无紫绀，三凹征阴性，双肺呼吸音粗，未及啰音，心律100次/分，律齐，心音有力，未及杂音。腹软，肝脾未及。R:出院。出院医嘱：注意休息，防止感冒，长期雾化治疗，随诊。
【 问题】
您看了此病例的整个诊疗过程后，假如您是主治医生，您对此病例的最终诊断是什么？
辅助检查
【 病例摘要】
此病例是我一朋友的孩子，因呼吸系统急症到本市三甲医院住院治疗，七天好转治愈出院，现来我们诊后续雾化治疗，这七天里孩子经历了生与死的考验，发出来与大家分享，共同学习和提高！
【 一般资料】
患儿张某，男，2.5岁，汉族，2010.10.27.9AM
【 主诉】
咳簌伴喘息两天
【 现病史】
患儿2天前无明显诱因出现咳簌，呈阵发性非痉挛性，无咳痰，无憋喘，无发热，自服小儿肺咳颗粒后咳簌减轻，夜间出现喘息，较重时表现为端坐呼吸，烦躁不安，三凹征阳性，给予万托林喷剂治疗无好转急来诊。患儿一般情况差，呼吸急促，双肺可及干湿性啰音，遂入急诊留观，给予普米克令舒、博利康尼雾化，甲强龙40mg、沐舒坦15mg静滴，口服美普清、顺而宁，急查血常规及血气分析，（详细治疗见后治疗过程）因患儿喘息仍较重，为进一步治疗收入院。患儿自发病来，神志清精神差，食欲欠佳，睡眠欠佳，大小便未见明显异常。
【 既往史】
患儿有喘息史一年，间断给予普米克令舒、万托林，有湿疹史。无药物过敏史，无手术外伤史，无输血史，无结核、乙肝等传染病史及接触史，预防接种史规律。
【 个人史】
患儿系G2P2,足月顺产，生后母乳喂养，6个月会坐，13个月会走，生长发育同正常年龄儿。
【 家族史】
无家族哮喘病史、遗传病史
【 体格检查】
T:36.9°C,P130次/分，R33次/分，WT14kg男性患儿，神清精神可，发育正常，营养中等，自主**，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳等大等圆，对光反射灵敏。外耳无畸形，无分泌物。鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲。口唇不甘，咽无充血，扁桃体不大。颈软无抵抗，三凹征阳性，双侧胸廓活动度均等，触觉语颤相同。双肺呼吸音粗，可闻及中小水泡音，未及哮鸣音。心律130次/分，律齐，心音有力，未及杂音。腹软叩鼓音，肝脾肋下未及。四肢脊柱无畸形，外生殖器无异常。四肢肌力肌张力正常，双膝腱反射存在，双巴氏征阴性。
【 辅助检查】
（2010.10.26）血常规示：wbc37.98x109/L,N89.1%,L7.1%,Hb128g/L,pLt175x109/L,CPR:47.17mg/L,血气分析：ph7.19,Pco266mmhg,Po233mmhg,NA+131mmol,BE-4.9mmol心肌酶谱：未见异常胸部正侧位片：未见明显异常心电图：窦性心动过速（心律161次/分）胸部CT:见图
【 治疗】
急诊室：2010.10.26.12:15PE:T37.7°C,患儿喘息较重，精神反应较差，面色略苍白，鼻翼煽动，三凹征阳性，双肺呼吸音低，肺底可及湿啰音，腹软，肝脾未及肿大，四肢末梢无明显发绀，四肢温暖，心电血氧监护示HR170次/分，R53次/分，血氧饱和度94%R:1,病危2,普米克令舒1mg+博利康尼2.5mg/雾化吸入，3,速尿15mgivst4,生理盐水50ml+西咪替丁0.15/ivd**st5,吸痰prn,吸氧2010.10.2614:00患儿处睡眠状态，精神差，吸氧下无明显口唇发绀，心律140-150,R45次/分，血氧饱和度95%,主任就诊，考虑病人病程短，病情进展快，肺内有啰音，心音低钝，wbc升高，CPR升高明显，考虑为重症感染所致全身多脏器功能障碍，给予1,生理盐水50ml+美平（注射用美罗培南）0.45/ivd**q12h2,斯沃（利奈唑胺）140mgivd**q8h3,查心肌酶4,生理盐水10ml+西地兰0.1mg/iv5,5%GS60ml+硝酸甘油25mg/2ml/h持续泵入6,5%GS100ml+碳酸氢钠20ml/ivd**7,5%GS50ml+磷酸肌酸钠1.0/ivd**8,测血压q6h2010.10.26.21:35面罩吸氧，HR130次/分，律齐，R35次/分，血氧饱和度95-98%,三凹征阴性，双肺呼吸音粗，可及广泛哮鸣音，收入院无床位，继续留观。R:硝酸甘油维持，0.9%nacl10ml+西地兰0.05mg/iv2010.10.27.4:000.9%nacl10ml+西地兰0.05mg/iv2010.10.27.6:00鼻导管吸氧，血氧饱和度95-98%,HR130次/分，R33次/分饮食睡眠可，仍咳簌。PE:神清精神可，呼吸急促，查体合作，双肺呼吸音粗，可及干啰音及中小水泡音，已左肺为著，右肺可及散在哮鸣音，心律130次/分，律齐，心音有力，未闻及早搏及病理性杂音，下肢无水肿，肢体温暖。R:5%GS100ml+10%nacl3ml+维生素c1.0/ivd**2010.10.27.9:00PE:同上，收入院入院后完善相关辅助检查，予以卡洛欣（头孢吡肟）、夫西地酸钠联合抗感染，氨溴索化痰，激素、雾化、抗过敏等治疗，具体如下：1,5%GS100ml+卡洛欣（头孢吡肟）0.75/ivd**bidx7d2,0.9%nacl100ml+夫西地酸钠0.125/ivd**qdx6d3,5%GS100ml+氨溴索30mg/ivd**qdx6d4,5%GS50ml+甲强龙20mg/ivg**qdx4d5,普米克令舒1mg+万托林0.5ml/雾化吸入x7d2010.11.2.10:00经上述治疗，患儿偶尔咳簌，无喘息，无发热，饮食睡眠可，大小便无异常。PE:神清精神可，鼻翼无扇动，口唇无紫绀，三凹征阴性，双肺呼吸音粗，未及啰音，心律100次/分，律齐，心音有力，未及杂音。腹软，肝脾未及。R:出院。出院医嘱：注意休息，防止感冒，长期雾化治疗，随诊。
【 问题】
您看了此病例的整个诊疗过程后，假如您是主治医生，您对此病例的最终诊断是什么？
【其他】
【 病例摘要】
此病例是我一朋友的孩子，因呼吸系统急症到本市三甲医院住院治疗，七天好转治愈出院，现来我们诊后续雾化治疗，这七天里孩子经历了生与死的考验，发出来与大家分享，共同学习和提高！
【 一般资料】
患儿张某，男，2.5岁，汉族，2010.10.27.9AM
【 主诉】
咳簌伴喘息两天
【 现病史】
患儿2天前无明显诱因出现咳簌，呈阵发性非痉挛性，无咳痰，无憋喘，无发热，自服小儿肺咳颗粒后咳簌减轻，夜间出现喘息，较重时表现为端坐呼吸，烦躁不安，三凹征阳性，给予万托林喷剂治疗无好转急来诊。患儿一般情况差，呼吸急促，双肺可及干湿性啰音，遂入急诊留观，给予普米克令舒、博利康尼雾化，甲强龙40mg、沐舒坦15mg静滴，口服美普清、顺而宁，急查血常规及血气分析，（详细治疗见后治疗过程）因患儿喘息仍较重，为进一步治疗收入院。患儿自发病来，神志清精神差，食欲欠佳，睡眠欠佳，大小便未见明显异常。
【 既往史】
患儿有喘息史一年，间断给予普米克令舒、万托林，有湿疹史。无药物过敏史，无手术外伤史，无输血史，无结核、乙肝等传染病史及接触史，预防接种史规律。
【 个人史】
患儿系G2P2,足月顺产，生后母乳喂养，6个月会坐，13个月会走，生长发育同正常年龄儿。
【 家族史】
无家族哮喘病史、遗传病史
【 体格检查】
T:36.9°C,P130次/分，R33次/分，WT14kg男性患儿，神清精神可，发育正常，营养中等，自主**，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳等大等圆，对光反射灵敏。外耳无畸形，无分泌物。鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲。口唇不甘，咽无充血，扁桃体不大。颈软无抵抗，三凹征阳性，双侧胸廓活动度均等，触觉语颤相同。双肺呼吸音粗，可闻及中小水泡音，未及哮鸣音。心律130次/分，律齐，心音有力，未及杂音。腹软叩鼓音，肝脾肋下未及。四肢脊柱无畸形，外生殖器无异常。四肢肌力肌张力正常，双膝腱反射存在，双巴氏征阴性。
【 辅助检查】
（2010.10.26）血常规示：wbc37.98x109/L,N89.1%,L7.1%,Hb128g/L,pLt175x109/L,CPR:47.17mg/L,血气分析：ph7.19,Pco266mmhg,Po233mmhg,NA+131mmol,BE-4.9mmol心肌酶谱：未见异常胸部正侧位片：未见明显异常心电图：窦性心动过速（心律161次/分）胸部CT:见图
【 治疗】
急诊室：2010.10.26.12:15PE:T37.7°C,患儿喘息较重，精神反应较差，面色略苍白，鼻翼煽动，三凹征阳性，双肺呼吸音低，肺底可及湿啰音，腹软，肝脾未及肿大，四肢末梢无明显发绀，四肢温暖，心电血氧监护示HR170次/分，R53次/分，血氧饱和度94%R:1,病危2,普米克令舒1mg+博利康尼2.5mg/雾化吸入，3,速尿15mgivst4,生理盐水50ml+西咪替丁0.15/ivd**st5,吸痰prn,吸氧2010.10.2614:00患儿处睡眠状态，精神差，吸氧下无明显口唇发绀，心律140-150,R45次/分，血氧饱和度95%,主任就诊，考虑病人病程短，病情进展快，肺内有啰音，心音低钝，wbc升高，CPR升高明显，考虑为重症感染所致全身多脏器功能障碍，给予1,生理盐水50ml+美平（注射用美罗培南）0.45/ivd**q12h2,斯沃（利奈唑胺）140mgivd**q8h3,查心肌酶4,生理盐水10ml+西地兰0.1mg/iv5,5%GS60ml+硝酸甘油25mg/2ml/h持续泵入6,5%GS100ml+碳酸氢钠20ml/ivd**7,5%GS50ml+磷酸肌酸钠1.0/ivd**8,测血压q6h2010.10.26.21:35面罩吸氧，HR130次/分，律齐，R35次/分，血氧饱和度95-98%,三凹征阴性，双肺呼吸音粗，可及广泛哮鸣音，收入院无床位，继续留观。R:硝酸甘油维持，0.9%nacl10ml+西地兰0.05mg/iv2010.10.27.4:000.9%nacl10ml+西地兰0.05mg/iv2010.10.27.6:00鼻导管吸氧，血氧饱和度95-98%,HR130次/分，R33次/分饮食睡眠可，仍咳簌。PE:神清精神可，呼吸急促，查体合作，双肺呼吸音粗，可及干啰音及中小水泡音，已左肺为著，右肺可及散在哮鸣音，心律130次/分，律齐，心音有力，未闻及早搏及病理性杂音，下肢无水肿，肢体温暖。R:5%GS100ml+10%nacl3ml+维生素c1.0/ivd**2010.10.27.9:00PE:同上，收入院入院后完善相关辅助检查，予以卡洛欣（头孢吡肟）、夫西地酸钠联合抗感染，氨溴索化痰，激素、雾化、抗过敏等治疗，具体如下：1,5%GS100ml+卡洛欣（头孢吡肟）0.75/ivd**bidx7d2,0.9%nacl100ml+夫西地酸钠0.125/ivd**qdx6d3,5%GS100ml+氨溴索30mg/ivd**qdx6d4,5%GS50ml+甲强龙20mg/ivg**qdx4d5,普米克令舒1mg+万托林0.5ml/雾化吸入x7d2010.11.2.10:00经上述治疗，患儿偶尔咳簌，无喘息，无发热，饮食睡眠可，大小便无异常。PE:神清精神可，鼻翼无扇动，口唇无紫绀，三凹征阴性，双肺呼吸音粗，未及啰音，心律100次/分，律齐，心音有力，未及杂音。腹软，肝脾未及。R:出院。出院医嘱：注意休息，防止感冒，长期雾化治疗，随诊。
【 问题】
您看了此病例的整个诊疗过程后，假如您是主治医生，您对此病例的最终诊断是什么？
全部评论
过敏性紫癜的诊断依据是不是比较牵强呢？不排除急性阑尾炎！
那个是第二阶段问题啊我怎么么看到呢
过敏性紫癜出现了腹痛诊断就得是腹型紫癜吗？
讨论后的总结,我觉得很重要,这样可加深大家对讨论疾病印象,从中能收获什么一目了然.
总结如下: 过敏性紫癜是儿童较常见的毛细血管变态反应性炎症，以皮肤损害为最常见。典型病例诊断不难，若以胃肠道为首发症状而紫癜延迟出现或不典型者，诊断困难且容易误诊。 所以对于不明原因腹痛,有下列情况应考虑胃肠型过敏性紫癜的可能。1.学龄儿童及青少年有上感、蛔虫感染，食物、药物、花粉、蚊虫叮咬等过敏史。2.腹痛症状严重，体征相对较轻，腹痛性质表现为脐周隐痛或阵发***痛，有些伴有恶心、呕吐或血便，查体无固定压痛点。大便隐血试验阳性、血嗜酸粒细胞增多者.3.束臂试验阳性。4.肾上腺皮质激素有效。 总之，为了减少胃肠型过敏性紫癜的误诊率，应该熟悉本病的特点，在诊断胃肠道疾病时，既要考虑胃肠道本身疾病，又要考虑某些全身疾病，如腹型紫癜，尤其表现为腹痛、血便原因不明时应该想到本病，以便及早诊治. ]
第二阶段的答案:1.修正诊断:胃肠型过敏性紫癜.依据:发病前有上感史,临床表现初期腹痛症状表现严重而体征相对较轻,腹部压痛点不固定.发病第三天出现典型皮疹,血便,束臂试验阳性,出凝血时间正常,血小板正常。 2.鉴别诊断:皮疹未出现前主要与急性阑尾炎(腹痛症状表现严重而体征相对较轻,而且腹痛表现为阵发***痛),肠系膜淋巴结炎(B超检查不支持)相鉴别.皮疹出现后主要与药物性皮疹和血小板减少性紫癜(皮疹见于双下肢小腿伸侧,呈对称分布,高出皮肤,压之不褪色.血小板计数正常)相鉴别. 3.治疗原则:以消除病因、抗过敏及对症治疗为主。因白细胞升高,继续给抗生素.肾上腺皮质激素及抗组胺药物、辅用解痉镇静剂、维生素C、钙剂等.
1.初步诊断不正确, 正确诊断:过敏性紫癜,诊断依据:⑴上感及输液病史，⑵全身瘙痒、躯干斑丘疹、四肢瘀点、瘀斑，⑶血常规异常⑷束臂试验阳性等。 2.鉴别诊断：急性阑尾炎、急性肠炎、肠系膜淋巴结炎等。 3.治疗原则， 急性期应卧床休息，寻找致敏因素，对可疑的食物或药物，应暂时不用，或对可疑的食物，在密切观察下，从小量开始应用，逐渐增加。 4.观察患者多想、多看、注意鉴别。
1.初步诊断：急性阑尾炎 诊断依据： 转移性有下腹痛 恶心 呕吐 发热 WBC 10.8 治疗原则：1内科保守治疗，禁食或进流质饮食 2静脉补液，抗生素抗感染治疗 3内科保守治疗未见效立即行手术行阑尾切除术治疗 2.还有可能考虑的疾病,其主要的鉴别点：（1）急性胃肠炎（2）过敏性紫癜《腹型》观察皮肤及粘膜有无紫癜和出血点，用激素诊断性治疗 ]
1 诊断：过敏性紫癜(腹型) 2 诊断依据：发病前1周有上呼吸道感染，早期腹痛常见，以脐及右下腹痛明显，遍及全腹，抗生素无效，后腹部疼痛加剧,呈阵发***痛，斑丘疹,双下肢小腿伸侧见皮疹,皮疹为瘀点、瘀斑，WBC 12*10 9 ,N:75% L:25%，大便常规:OB(+)． 3 .鉴别诊断：阑尾炎 荨麻疹 血小板减少性紫癜等 4.治疗原则：去除病因，寻找并清除过敏原，抗变态反应药物的应用 5.你能从这个病例讨论中得到什么教训或心得吗? 此病发病前1-3周往往有上呼吸道感染史，临床以腹痛常见，多呈绞痛，以脐及右下腹痛明显，也可遍及全腹，这真的很像阑尾炎的临床表现，若没有伴有皮肤紫癜，常易误诊为阑尾炎，这点以后在工作中要值得注意的！！ ]
本例属误诊，诊断应当是：腹型过敏性紫癜 诊断依据：一、有转移性腹痛，后以脐周痛为主。二：皮疹出现，呈对称性瘀点瘀斑。三、束臂试验阳性，血小板值偏低。大便隐血阳性。 鉴别诊断：一、急性阑尾炎～无皮疹，束臂试验阴性。二、血小板减少型白血病～可有瘀斑，血小板值降低，但少有腹痛症状。三、药物过敏～以用药两天无不适，且血小板不会降低，暂不考虑。四：溶血性疾病～可致瘀斑，但凝血常规无异常可排除 治疗计划：一、查找过敏源并隔绝过敏源。二：抗过敏治疗。三：疏通微循环。四：糖皮质激素运用 Abc ]
首先我觉得第一阶段初步诊断为阑尾炎需要商酌,入院后出现的症状考虑:腹痛不排除蛔虫症,至于背部可见散在斑丘疹,双下肢小腿伸侧可见皮疹,皮疹为针头至黄豆大小的瘀点、瘀斑，对称分布,高出皮肤,压之不褪色的症状初步考虑是紫癜! ]
今天刚看到这个病例，一开始就不支持阑尾炎的诊断，因为有句老话是“内科病喜按，外科病拒压”，现在的诊断是腹型紫癜，依据：1、转移性腹痛，按压减轻；2、全身瘀斑，对称分布；3、血象高，大便潜血阳性。 鉴别诊断：1、腹部淋巴结炎 2、青霉素迟发型过敏反应 治疗原则：1、抗过敏 2、抗感染 3、对症治疗 心得：临床初诊的正确率只有50%，所以要边治疗，边确立正确诊断！！ ]
初步诊断为误诊,正确诊断为腹型紫癜, 诊断依据1 腹痛 2背部可见散在斑丘疹,双下肢小腿伸侧可见皮疹,皮疹为针头至黄豆大小的瘀点、瘀斑，对称分布,高出皮肤,压之不褪色束臂试验阳性,出凝血时间正常 鉴别诊断 1急性阑尾炎 2肠系膜淋巴结肿大3肠道蛔虫症,4麦克尔 熄室 治疗原则 1避免接触过敏原2抗过敏治疗应用H1受体拮抗剂,必要时加用糖皮质激素,3应用血管稳定药物如维生素C还有曲克芦丁等. 这个病人特点是小孩,11岁,主诉和叙述病史可能不一定正确,所以查体一定要仔细,注意皮肤黏膜的变化.另外这个病人没有发热,血象也不没有增高,诊断的思路应该开阔一点. 不过这样的病人让我碰到很可能也是误诊,感谢楼主提供这样的病例.大家一起提高. ]
1：第一阶段的诊断是错的，正确的诊断是过敏性紫癜（胃肠型） 依据：1：青少年，有上感的前驱症状 2; 有急腹症体征，腹痛，腹泻，呕吐，便血，腹部有压痛 3: 双下肢及腹部有对称性瘀点，瘀斑，束臂试验（+），血象升高 符合过敏性紫癜（胃肠型）的症状和体征 鉴别诊断：1 急性肠系膜淋巴结炎 2 血小板减少性紫癜 3 急性胃肠炎 4 肠套叠 5 急性阑尾炎（第一阶段以排除） 6 肠结核 治疗原则 ：1 病因治疗 2 适量应用止血药，也可加用VC改善血管的通透性和脆性 3 肾上腺皮质激素，以口服为主 4 适量抗过敏药，扑尔敏，葡萄糖酸钙等 5 积极防止肾脏寻害及关节等并发症 6 对症治疗 ]
1诊断：腹型过敏性紫癜。依据：解痉无效，背部可见散在斑丘疹,双下肢小腿伸侧可见皮疹,皮疹为针头至黄豆大小的瘀点、瘀斑，对称分布,高出皮肤,压之不褪色。束臂试验阳性。2鉴别:阑尾炎肠结核肠Ca3应用抗组胺药4不要太相信第一印象（阑尾炎），应多方面考虑问题 ]
腹型紫癜， ]
那为什么蹲下手按住减轻呢？不符合阑尾炎吧？
1、第一阶段初步考虑急性阑尾炎没什么错，第二阶段应考虑为过敏性紫癜（腹型） 2、此病应与急性肠炎、腹腔淋巴结炎等急腹症相鉴别 3、治疗原则：抗炎、抗过敏、对症治疗 ]
再次诊断就应该是腹型过敏性紫癜,现在很典型的症状出来了.如出现了风团,小腿伸侧有淤癍,背部也出现了,脐周疼痛.束臂试验阳性.根据这些不难诊断了. 第一阶段诊断为阑尾炎,是有点凑合,也许这一点已经说明了医学是一门谨慎的学科. ]
考虑是过敏性紫癜(可能是蛔虫感染诱发) 依据:1..患者11岁,发病前一周有上呼吸道感染史, 2.轻微痒感,双下肢伸侧对称性的瘀斑, 3.腹部绞痛呈发作性,之前有恶心呕吐过, 4.束臂试验阳性,大便常规:OB(+)． 5.WBC总数升高,N:75%,提示有寄生虫感染可能, 6.按阑尾炎处理效果不佳, 治疗:给予1.抗组胺药物,2.激素3.免疫抑制剂.4.驱虫. ]