新发心脏杂音伴心功能不全病例一例

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更新时间：2017-02-16 19:59

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病例摘要

【基本信息】女，49岁

【病案介绍】

主诉

患者，男性，12岁。
反复脐周疼痛半年。入院前半年出现反复脐周疼痛，几乎每天发作1-2次，与进食无明显关系，大便2次/天，稀便，不成形，有时为暗红色血便，无肛周疼痛，无里急后重，无发热。半年内体重减轻约10kg。既往史，个人史无特殊。入院时体格检查：T:36.8℃，BP:100/60mmHg。神志清晰，无贫血貌，无黄疸。两肺呼吸音清，未及干湿啰音。HR:86次/分，律齐，无杂音。腹平软，肝脾肋下未及，腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张。肠鸣音稍活跃，4-6次/分，双下肢无水肿。化验：血常规：WBC:6.7×109/L，N:48.5%,Hb:114g/L，PLT:448×109/L；CRP28mg/L；ESR:47mm/h粪便常规+OB：OB+/-;粪便培养：未找到致病菌;肝肾功能：正常范围；叶酸：3.8ng/ml;VitB12420pg/ml抗结核抗体：（-）；T-SPOT:阴性肿瘤标志物：（-）ANA14项：（-）；梅毒、HIV（-）。入院后给予肠内营养、颇得斯安、强的松诱导缓解治疗3月，目前已减量停用激素，予颇得斯安维持缓解治疗。目前患儿腹痛基本消失，血便消失，体重增加约8kg。

现病史

查体

T：37℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：120/50mmHg
神智清，半卧位，气急。对答切题，查体合作。全身皮肤巩膜无明显黄染，无浅表淋巴结肿大。四肢可见散在瘀斑，口腔及外阴未见溃疡。颈动脉搏动明显，颈静脉充盈，气管位置居中。胸廓无畸形，双肺未及干湿啰音，两下肺呼吸音低。心界叩诊向左扩大。心律82次/分，律齐，主动脉瓣第二听诊区可及3/6级双期杂音，心尖部可及3/6级收缩期杂音。桡动脉触诊可及水冲脉，股动脉听诊可及枪击音，毛细血管搏动征不明显。腹部软，肝脾肋下未及。双下肢无凹陷性浮肿。

辅助检查

神智清，半卧位，气急。对答切题，查体合作。全身皮肤巩膜无明显黄染，无浅表淋巴结肿大。四肢可见散在瘀斑，口腔及外阴未见溃疡。颈动脉搏动明显，颈静脉充盈，气管位置居中。胸廓无畸形，双肺未及干湿啰音，两下肺呼吸音低。心界叩诊向左扩大。心律82次/分，律齐，主动脉瓣第二听诊区可及3/6级双期杂音，心尖部可及3/6级收缩期杂音。桡动脉触诊可及水冲脉，股动脉听诊可及枪击音，毛细血管搏动征不明显。腹部软，肝脾肋下未及。双下肢无凹陷性浮肿。

【诊治过程】

初步诊断

诊治经过

【其他】

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