【 一般资料】
男性，31岁，放射科医师，汉族
【 主诉】
发热、胸痛20余天，咳嗽、咳痰半月
【 现病史】
患者20余天前"牙龈肿痛"后出现发热，体温最高可达39.6℃，伴头痛和全身肌肉酸痛；继之出现双侧胸痛，为持续性，深呼吸时加重；无咳嗽咳痰，无畏寒寒颤等不适。自服"阿莫西林、大青叶、尼美舒利"等药物，体温仍波动于37-38.5℃，胸痛亦无缓解。约半月前，患者右耳出现一过性脓性分泌物，伴听力下降，经治疗后（具体不详）缓解；继之出现咳嗽，咳痰，为少量黄痰，痰中带少量血丝，无胸闷，仍有发热、胸痛。于当地医院行胸片检查示"双下肺浸润影",遂给予"左氧氟沙星、阿奇霉素、头孢哌酮舒巴坦、甲硝唑"等治疗12天，症状无好转，遂到北京某医院，给予"莫西沙星、奥司他韦"治疗5天，症状仍无好转；同时行支气管肺泡灌洗，仍未明确诊断。我院门诊以"双肺多发结节病变"收入院。自发病以来，患者食欲减退，睡眠可，大小便无异常，体重下降约4公斤。
【 既往史】
体健。（起病前半月余曾有打扫陈旧屋子的病史。）
【 体格检查】
T38.1℃，P100次/分，R23次/分，Bp119/75mm/Hg,SpO297%.心、肺、腹部等查体未见阳性体征。外院辅助检查：2011.2.26:血Rt:WBC12.38X109/L,N59.7%,E14.5%2011.2.26:ESR:46mm/L2011.2.26:CRP:7.17mg/dl2011.2.26:D-dimer:2188.60ng/ml2011.2.28:自身抗体十一项：全部（-）2011.3.01:BALF:未见嗜酸性粒细胞初步诊断：双肺多发结节病变入院后治疗：1.左氧氟沙星0.4ivd**qd2.夫西地酸钠0.5ivd**q12h3.对症、支持治疗
【 辅助检查】
2011.3.3:肝功、肾功能、生化：AST:52（0-40U/L）ALT:125（0-40U/L）GGT:103（0-40U/L）AKP:152（23-140U/L）其余指标：正常范围2011.3.4:血Rt:WBC7.89X109/L,N55.0%,E13.6%2011.3.4:降钙素原（PCT）：0.073ng/ml（0-0.5）2011.3.4:C反应蛋白（CRP）：71.70mg/L（0-5）2011.3.4:血沉：（ESR）63mm/h（0-15）2011.3.4:D-二聚体：190μg/L（0-500）2011.3.4:凝血四项：正常范围2011.3.8:痰涂片革兰氏染色：检出G+球菌及G-杆菌，未检出真菌2011.3.8:呼吸道感染病原体IgM联合检测（嗜肺军团菌、肺炎支原体、Q热立克次体、肺炎衣原体、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒123）：全部阴性2011.3.8:G试验：<5pg/ml2011.3.9:痰涂片抗酸染色：阴性2011.3.9:痰涂片细胞学：见到较多中性分叶核粒细胞及少数吞噬细胞，未查到癌细胞肺穿刺明确诊断后治疗
【 治疗】
1.甲强龙40mgivd**bid2.甲强龙40mgivd**qd3.美卓乐20mgqd×2周4.美卓乐16mgqd×2周5.美卓乐12mgqd×2周治疗后影像学表现
全部评论
下叶背段亦是结核好发部位，但是该病灶周边出现毛长刺；空洞壁厚且内壁光滑，故不考虑恶性肿瘤；病灶周边无明显卫星病灶；且纵膈窗示病灶较肺窗明显变小，说明该病灶不像结核病改变，反复渗出-增值；该病灶看起来比较新鲜；个人意见比较倾向肺脓肿
倾向感染及TB
你的图片我看不到!我现在也遇到了一个这样的病人!反复咳嗽二十余年....最近两次胸片.居然报了个TB ...只好决定抗菌素治疗肺部感染...同时口服利福平
这个病人，建议做个痰菌检查 个人认为治疗主要是抗感染，合以抗结核治疗。 该病人的诊断个人倾向于肺结核合并肺空洞形成。肺部感染不排除。 肺癌基本不考虑。
个人感觉肺结核肯能性大，可以诊断性抗结核治疗一月在看看拉！
这个年龄，这个部位，这种空洞，结核是第一诊断，肿瘤和感染没有一项可靠的支持依据。 现在是3月6号，复查个胸片，诊断应该可以明确了。 补充一句：目前在治三分一的结核病人没有任何症状（体检中发现的病人），活动性结核病人结核抗体试验阳性率仅50%。不该这么早就使用可乐必妥，这样不妥。 （现在的个体户挣点钱不容易，大检查能免责免）
我偏向于恶性肿瘤 从CT看高密度影周围伴有毛刺，内有空洞 可以完善支气管镜检查 该CT是增强的吗？ 希望公布最后结果
CT提示空洞边缘模糊，壁厚。一般见于急性感染期，空洞内容物还未排空，考虑感染性病变可能性大，可先给予抗感染治疗2周，不过最好不用喹诺酮类，感染治疗后对病情评价
我还是建议先抗感染，等感染稳定之后再考虑纤支镜检查，避免感染扩散。这个部位纤支镜还是可以看到的。同时吸取标本进行病理检查，注意多个方位取材，进行病理检查，阳性率比较高。还可以同时进行灌洗。
病灶孤立，TB空洞形成而无播散病灶不支持，结合PET/CT我倾向恶性空洞 PET/CT糖代谢增高工作中也在普通感染、TB病例中见到，意义在于提示病灶位置 还是和患者谈谈，先做了气管镜检查比较稳妥 穿刺活检很难说，本身是空腔坏死，穿了病理说是“坏死组织”，还是没把握
这位患者的情况我个人还是倾向于肺结核合并肺内感染。肺癌的依据还不是非常充分，肺部影像学的改变也没有特异性。肺结核虽然病程比较短，似乎没有明确的结核中毒症状，而且结核抗体也是阴性，但是肺结核仍然不能除外，而且PPD试验3个加号，还是强烈支持结核菌感染的，出现结核感染后，由于细胞免疫功能受到抑制，容易并发肺内感染，症状也可以不典型。虽然白细胞数量不多，但是中性粒细胞比例还是有升高的，也提示感染。目前的治疗肯定应该是以抗感染为主，同时反复查痰涂片找结核菌和癌细胞，明确肺结核的进一步治疗。待症状好转，血象有所下降之后再复查影像和肺癌的相关检查。
一般情况：男，37岁，个体商户，本地人。 主诉：发热，咳嗽咳痰1月余 现病史：患者于一月余前开始无诱因出现发热，最高体温38.9度。偶有咳嗽，阵发性连声咳，伴咳白色粘痰为主，偶有咳浓痰，痰中带少量陈旧性血丝。 颈部，腋窝多处淋巴结肿大，PET CT 病灶糖代谢增高，患者PPD强阳性。 临床影像学诊断意见：肺TB 空洞首先考虑
我还是同意斑竹的意见,是感染合并结核,既然患者不愿做肺穿刺,淋巴结穿刺总该愿意吧,另外从影象学看晕轮征比较明显,有无真菌感染的可能?
请大家发表高见