主诉

21岁男性

现病史

乘坐高速行驶的车辆出现车祸。患者现场出现右下肢缩短，内收，屈曲和内旋，患者主诉右侧腰部及有大腿向下肢的烧灼样痛。足趾或踝关节无背伸肌力减弱。前后位X片检查，股骨内收，小转子遮挡，提示右侧髋关节后脱位可能性（图1），因患者不适原因未进行侧位片检查。患者伤后3小时内转运至医院进行全麻下右侧髋关节脱位闭合复位，复位后行X片检查，提示髋关节稳定。伤后第二天进行CT扫描，提示髋臼后壁和下壁有两微小骨折块（图2,3）。术后患者被发现存在股四头肌力减弱，肌力评级III级，大腿前侧及小腿内侧皮肤感觉麻木，大腿后侧烧灼样疼痛感消失。第4天，患者肌力恢复为IV级，患者可使用助行器行走。伤后6周门诊随访过程中，患者无明显疼痛，可以自行行走。患侧髋关节运动度和健侧相当。神经功能检查提示在大腿前侧和消退内侧有持续的皮肤感觉功能减退，膝关节屈伸功能减弱（股四头肌肌力IV级），髌腱反射消失，骨盆前后位X片正常（图4）。伤后9周肌电图和神经传导速度监测提示右侧股四头肌出现部分神经电位消失的神经再支配，隐神经完全无神经支配，这和腹股沟/骨盆区域的部分股神经轴突断裂相符合。内收肌和坐骨神经功能得以保留。伤后4月，患者感觉障碍全部恢复，股四头肌肌力及下肢步态恢复正常。图1:急诊室骨盆前后位X片，小转子消失，提示髋关节后脱位图2,3:髋关节复位后骨盆CT检查，右侧髋臼壁可见从后下方延伸的两个小骨折块图4:髋关节脱位复位后6周骨盆前后位X片

【讨论】 髋关节后脱位中坐骨神经损伤是较为常见的并发症，而股神经损伤较为少见，以往未见诸报道。Cornwall等人对既往和创伤性髋关节脱位相关的神经损伤文献进行了回顾，共发现17例文献报道，在共2218例髋关节后脱位的患者中，发现224例单纯坐骨神经损伤。平均发生率在10%左右。其它神经损伤较为罕见，Wilcbinsky等人报道一例8岁儿童创伤性髋关节后脱位合并有臀部的软组织严重损伤的患者出现单侧的臀上神经损伤。本例患者中股神经具体受伤机制不明。后侧髋臼骨折块由于位置关系，不可能对股神经造成损伤。最有可能的原因安全带损伤，在撞击时，安全带压迫股神经贴附在髋臼前壁，当股骨头向髋臼后方脱位后，股神经和髋臼前壁撞击磨损，出现神经损伤。还有其它可能原因：如在髋关节脱位复位构成中出现的股神经损伤，但作者认为可能性较小，尽管患者在髋关节复位前并未出现股神经症状，但可能是因为患者创伤现场，大腿后侧剧烈疼痛等可能会掩盖股神经症状，而急救医生在急救现场对患者神经功能的评估也主要集中于坐骨神经区域，忽视了股神经的功能评估；髂肌血肿，但该患者的CT扫描中未发现有上述征象，同时CT扫描时也并未发现可能造成股神经损伤的其它征象；髋关节先前脱位后后脱位，可能造成股神经的麻痹损伤，但该例患者并无明显前脱位征象；有学者报道髋关节后脱位出现自发性坐骨神经和股神经的麻痹，但报道的病例自发性神经麻痹发生在脱位后几天后的髂肌或腹股沟区域血肿，并非由骨折脱位压迫或牵拉引发。小结髋关节后脱位约占所有髋关节脱位患者的85%,坐骨神经损伤是最为常见的神经损伤类型，其发生率约在10%,本文报道一例较为少见的髋关节后脱位合并股神经**病例，本例患者髋关节脱位得到了及时的复位，股骨神经功能在伤后4月也得到了完全恢复。在此研究者特别强调创伤现场和复位前对神经功能需进行准确的评估。因对患肢的肌力等情况进行评估可能存在困难，所以需要准确的评估皮肤感觉功能和腱反射。