主诉

于XX患者男性38岁，
因交通事故伤致左上臂受伤，疼痛活动受限16小时入院于2003.02.10患者伤后于其他医院行石膏外固定，转诊至我院。

查体

T：37.5℃，P：84次/分，R：18次/分，BP：17/10mmHg
患者一般情况良好，生命体征平稳，Kpa左肘部肿胀，下端压痛，可及反常活动及骨擦感。左桡动脉搏动正常，左手感觉活动正常。

辅助检查

X-RAY:左肱骨干下端皮质破裂，内侧较大楔形骨块，骨折短端重叠移位，对位对线不良，余骨折未见异常。

【处理】 患者入院后，卧床休养，进行各项入院检查未见手术禁忌，2003.2.17于全麻下进行左肱骨干骨折ORIF，取髂骨植骨术，术中输血400ml，液体2500ml。2003.2.187PM出现胸闷,心慌，大汗。检查：T37.5，P106次/分，R24次/分，BP14/8Kpa，上下肢未见明显肿胀，进行吸氧后未见好转，血常规：WBC13.7，中性88.5%，HGB12.7，HCT35.2，PLT239，D二聚体：阴性。听诊：心脏无异常，右下肺呼吸音减低，未及肺部干湿啰音。I导联可见小S波，III导联可见Q波及倒置T波V1-6未见明显心肌损伤表现依患者临床表现，EKG表现已及经验临床考虑为肺栓塞，积极支持，抗凝治疗。平稳后进行CT检查提示：右肺下叶相当外基底段部位可见一尖端指向肺门，基底贴近胸膜之三角形，其尖端开口为细影线与肺门相连，余肺野清晰。确诊为肺栓塞。考虑患者肺部栓塞部位及范围，以及术后不足24小时，存在出血可能，未给予RT-PA溶栓，积极吸氧，积极低分子肝素抗凝，解痉，扩容，监测凝血机能。复查D-二聚体依然阴性，FIB656mg/ml。三天后病情平稳，于2.21行双下肢多普勒检查，提示右股总静脉及股深静脉血栓，给予尿激酶治疗。3.2复查胸部CT，原肺部实变区域消失。随即复查双下肢多普勒依然可见血栓，复查左上臂X光片，固定愈合良好。3.21再次复查血栓再通，患者康复出院。
【讨论】 1.忽略的上肢骨折患者DVT在临床上，只有10％～17％的DVT患者有明显的症状。DVT发展最严重的临床特征和　　体征即是肺栓塞，死亡率高达9％～50％，绝大多数死亡病例是在几分钟到几小时内死亡的。有症状和体征的DVT多见于术后、外伤、晚期癌症、昏迷和长期卧床的病人。多见于下肢骨折，而上肢骨折患者少见，也易为大家忽略。但DVT形成因素：血流减慢，高凝状态，血管内膜损伤三大因素同样存在。此患者伤后活动减少，卧床歇息，考虑是形成DVT主要诱因之一，提示大家对于上肢骨折患者，活动减少的患者同样要进行DVT标准预防，鼓励患者离床活动，降低DVT发病；术前进行双下肢多普勒检查，除外DVT。2.彩色多普勒及D-二聚体监测多篇文献报道，彩色多普勒检测敏感性大约92-95%，特异性97-100%，准确性92%。应用彩色多普勒诊断下肢深静脉血栓形成准确、快捷、经济、方便、可重复，并对临床治疗有一定的指导意义，是一种无创的、有效的检查方法，与血管检查金标准“血管造影”差异不大，主要受医师经验及检查水平影响。3.心电图研判D-二聚体作为纤维蛋白的一种稳定而特异的降解产物，目前已用于多种血栓性疾病的辅助诊断，检测患者血浆D-二聚体对诊断血栓症有一定的作用，通常认为D-二聚体阴性或