沈悦儿科-儿科综合 主任医师
更新时间：2017-01-27 17:29
【基本信息】女，3岁
病例来源：爱爱医
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支持重症手足口病，我们遇到很多例。接诊一个最可怕的手足口11个月孩子，口腔、双手足、双膝及肛周均未见皮疹，发热6个多小时后寄合并神经性肺水肿，气管插管时大量血水喷出，很快多脏器衰竭。
重视接触史丶早发现、早治疗
前几天碰到一个手足口病的重症患者，发展很迅速，来就诊时没有什么症状 只有发热2天，精神差，呕吐，口腔没有疱疹，手足也没有疱疹，做普通上感误诊了 吓得出了冷汗。现在回想起来那可能是早期神经性脑炎的 表现。
最后诊断：重症手足口病
最后诊断：重症手足口病 小儿危重患者的早期发现： 具有以下特征的患者有可能在短期内发展为危重病例， 1.年龄小于3岁； 2.持续高热不退； 3.末梢循环不良； 4.呼吸、心律明显增快； 5.精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力； 6.外周血白细胞计数明显增高； 7.高血糖； 8.高血压或低血压。 临 床 治 疗：按临床表现主要包括4个阶段的治疗。 （一）手足口病/疱疹性咽峡炎阶段。 1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理； 2．对症治疗：发热、呕吐、腹泻等给予相应处理。 （二）神经系统受累阶段 该阶段患者出现神经系统症状和体征，如头痛、呕吐、精神差、易激惹、嗜睡、肢体无力、肌阵挛、抽搐或急性迟缓性麻痹等。 1．控制颅内高压：限制入量，给予甘露醇0.5～1.0g/kg/次，每4 ～ 8小时一次，20 ～ 30min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿； 2.静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2 ～ 5天给予； 3.酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基强地松龙1 ～ 2mg/（kg·d）；氢化可的松3 ～ 5mg/（kg·d）；**0.2 ～ 0.5mg/（kg·d），分1 ～ 2次。重症病例可给予短期大剂量冲击疗法； 4．其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）； 5．严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症。 （三）心肺衰竭阶段 在原发病的基础上突然出现呼吸急促、面色苍白、发绀、出冷汗、心律快、吐白色或粉红色血性泡沫样痰、出现肺部罗音增多、血压明显异常、频繁的肌阵挛、惊厥和/或意识障碍加重等以及高血糖、低氧血症、胸片异常明显加重或出现肺水肿表现。 1.保持呼吸道通畅，吸氧； 2.确保两条静脉通道的畅通，监测呼吸、心律、血压和血氧饱和度； 3.呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议小儿患者呼吸机初调参数：吸入氧浓度80% ～ 100%，PIP20 ～ 30cmH2O，PEEP4 ～ 8cmH2O，f 20 ～ 40次/分，潮气量6 ～ 8ml/kg左右。以后根据血气随时调整呼吸机参数； 4．在维持血压稳定的情况下，限制液体入量； 5. 头肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、导尿（禁止压迫膀胱排尿）； 6．药物治疗。 6.1 应用降颅压药物； 6.2 应用糖皮质激素治疗，必要时给予冲击疗法； 6.3 静脉注射免疫球蛋白； 6.4 血管活性等药物的应用：根据血压、循环的变化可选用多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等药物；酌情应用强心、利尿药物治疗； 6.5 果糖二磷酸钠或磷酸肌酸静注； 6.6 抑制胃酸分泌：可静脉应用西咪替丁、洛赛克等； 6.7 退热治疗； 6.8 监测血糖变化，必要时可皮下或静脉注射胰岛素； 6.9 惊厥时给予镇静药物治疗； 6.10 有效抗生素防止肺部细菌感染； 6.11 保护重要脏器功能。 四、生命体征稳定期 经抢救后生命体征基本稳定，但仍有病人留有神经系统症状和体征。 1．做好呼吸道管理，避免并发呼吸道感染； 2．支持疗法和促进各脏器功能恢复的药物； 3．功能康复治疗或中西医结合治疗。
1.疱疹性口腔炎 。2.败血症。3.病毒性脑炎。 脑脊液病毒培养。预后差。
重症手足口病!
考虑重症手足口病并发脑炎
=1000重度手足口病 依据： 1.发热、纳差、精神差伴口腔疱疹。早期有神经系统症状， 2.X线肺部病变的演变 预后大多良好。
诊断：1、咽峡炎 2、脑炎 3、败血症？ 4、呼吸机相关性肺炎 诊断依据：1、发热、纳差，咽红，口腔内侧颊黏膜见数个疱疹，双肺呼吸音粗。 2、精神差，克氏征（+），入院第二天出现经常抽搐（双眼发直或上斜，眼睑眨动）。 3、发热、纳差、精神差6 天。 4、气管插管、机械辅助通气后出现肺部疾病。 预后差，极可能脑后遗症。
发热、纳差、精神差伴口腔疱疹 及早期神经症状，进展快。考虑重症手足口病可能性大
重症手足口病并脑炎可能性最大 依据：发热、纳差、精神差伴口腔疱疹。早期有神经系统症状，
疱疹性咽峡炎合并脑炎？
是手足口病并脑炎吗
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支持重症手足口病，我们遇到很多例。接诊一个最可怕的手足口11个月孩子，口腔、双手足、双膝及肛周均未见皮疹，发热6个多小时后寄合并神经性肺水肿，气管插管时大量血水喷出，很快多脏器衰竭。
重视接触史丶早发现、早治疗
前几天碰到一个手足口病的重症患者，发展很迅速，来就诊时没有什么症状 只有发热2天，精神差，呕吐，口腔没有疱疹，手足也没有疱疹，做普通上感误诊了 吓得出了冷汗。现在回想起来那可能是早期神经性脑炎的 表现。
最后诊断：重症手足口病
最后诊断：重症手足口病 小儿危重患者的早期发现： 具有以下特征的患者有可能在短期内发展为危重病例， 1.年龄小于3岁； 2.持续高热不退； 3.末梢循环不良； 4.呼吸、心律明显增快； 5.精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力； 6.外周血白细胞计数明显增高； 7.高血糖； 8.高血压或低血压。 临 床 治 疗：按临床表现主要包括4个阶段的治疗。 （一）手足口病/疱疹性咽峡炎阶段。 1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理； 2．对症治疗：发热、呕吐、腹泻等给予相应处理。 （二）神经系统受累阶段 该阶段患者出现神经系统症状和体征，如头痛、呕吐、精神差、易激惹、嗜睡、肢体无力、肌阵挛、抽搐或急性迟缓性麻痹等。 1．控制颅内高压：限制入量，给予甘露醇0.5～1.0g/kg/次，每4 ～ 8小时一次，20 ～ 30min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿； 2.静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2 ～ 5天给予； 3.酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基强地松龙1 ～ 2mg/（kg·d）；氢化可的松3 ～ 5mg/（kg·d）；**0.2 ～ 0.5mg/（kg·d），分1 ～ 2次。重症病例可给予短期大剂量冲击疗法； 4．其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）； 5．严密观察病情变化，密切监护，注意严重并发症。 （三）心肺衰竭阶段 在原发病的基础上突然出现呼吸急促、面色苍白、发绀、出冷汗、心律快、吐白色或粉红色血性泡沫样痰、出现肺部罗音增多、血压明显异常、频繁的肌阵挛、惊厥和/或意识障碍加重等以及高血糖、低氧血症、胸片异常明显加重或出现肺水肿表现。 1.保持呼吸道通畅，吸氧； 2.确保两条静脉通道的畅通，监测呼吸、心律、血压和血氧饱和度； 3.呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议小儿患者呼吸机初调参数：吸入氧浓度80% ～ 100%，PIP20 ～ 30cmH2O，PEEP4 ～ 8cmH2O，f 20 ～ 40次/分，潮气量6 ～ 8ml/kg左右。以后根据血气随时调整呼吸机参数； 4．在维持血压稳定的情况下，限制液体入量； 5. 头肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、导尿（禁止压迫膀胱排尿）； 6．药物治疗。 6.1 应用降颅压药物； 6.2 应用糖皮质激素治疗，必要时给予冲击疗法； 6.3 静脉注射免疫球蛋白； 6.4 血管活性等药物的应用：根据血压、循环的变化可选用多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等药物；酌情应用强心、利尿药物治疗； 6.5 果糖二磷酸钠或磷酸肌酸静注； 6.6 抑制胃酸分泌：可静脉应用西咪替丁、洛赛克等； 6.7 退热治疗； 6.8 监测血糖变化，必要时可皮下或静脉注射胰岛素； 6.9 惊厥时给予镇静药物治疗； 6.10 有效抗生素防止肺部细菌感染； 6.11 保护重要脏器功能。 四、生命体征稳定期 经抢救后生命体征基本稳定，但仍有病人留有神经系统症状和体征。 1．做好呼吸道管理，避免并发呼吸道感染； 2．支持疗法和促进各脏器功能恢复的药物； 3．功能康复治疗或中西医结合治疗。
1.疱疹性口腔炎 。2.败血症。3.病毒性脑炎。 脑脊液病毒培养。预后差。
重症手足口病!
考虑重症手足口病并发脑炎
=1000重度手足口病 依据： 1.发热、纳差、精神差伴口腔疱疹。早期有神经系统症状， 2.X线肺部病变的演变 预后大多良好。
诊断：1、咽峡炎 2、脑炎 3、败血症？ 4、呼吸机相关性肺炎 诊断依据：1、发热、纳差，咽红，口腔内侧颊黏膜见数个疱疹，双肺呼吸音粗。 2、精神差，克氏征（+），入院第二天出现经常抽搐（双眼发直或上斜，眼睑眨动）。 3、发热、纳差、精神差6 天。 4、气管插管、机械辅助通气后出现肺部疾病。 预后差，极可能脑后遗症。
发热、纳差、精神差伴口腔疱疹 及早期神经症状，进展快。考虑重症手足口病可能性大
发热、纳差、精神差伴口腔疱疹 及早期神经症状，进展快。考虑重症手足口病可能性大
重症手足口病并脑炎可能性最大 依据：发热、纳差、精神差伴口腔疱疹。早期有神经系统症状，
疱疹性咽峡炎合并脑炎？
是手足口病并脑炎吗