【 病例摘要】 臀部为褥疮等难治性创面的好发区域，且常合并感染，为临床治疗的难点。为探讨应用臀部局部肌皮瓣及穿支皮瓣治疗该位置难治性创面的指征及适应证。北京协和医院整形外科针对不同位置、不同深度的臀部创面，根据各类皮瓣及肌皮瓣的血管蒂位置与长度，制定临床治疗流程图，以选择合适的治疗方案。臀部各类皮瓣的特点：臀部主要的血管包括臀上动脉、臀下动脉及**内动脉。传统的方法为应用臀大肌肌皮瓣修复创面。该方法可提供充分的组织覆盖，但会造成供区较明显的畸形及一定的功能障碍，同时皮瓣臃肿，其旋转的角度及方向也会受到一定的限制。随着近年来穿支皮瓣的概念的发展，臀部穿支皮瓣的临床应用逐渐增多。臀上动脉及臀下动脉穿支皮瓣可用于游离皮瓣可用于游离皮瓣进行**再造，**内动脉穿支皮瓣也被应用与阴经再造等领域。臀部各类皮瓣的血管解剖特点见表2.由于臀大肌肌皮瓣血运丰富，组织量充足，在临床应用中仍不能完全替代。对于局部脑脊液漏合并骶骨缺损、**直肠瘘、盆底缺损等等复杂创面，仍需采用臀大肌肌皮瓣进行修复。为了避免影响下肢功能，在选择臀大肌肌皮瓣时可选择应用臀上动脉为蒂或臀下动脉为蒂，保留部分臀大肌。
【 一般资料】 典型病例两例：某男，31岁，肛周**瘤病毒感染，形成局部赘生物。选择双侧**内动脉穿支皮瓣，切除肿物同时I期创面修复见（图2）。某男，23岁，左臀部畸胎瘤，术后切口裂开，合并局部肠球菌感染。选择应用对侧臀上动脉穿支皮瓣修复。手术中保留臀上动脉穿支2根，携带8cmx15cm大小皮肤及皮下组织，V-Y推进覆盖缺损区，供区直接缝合关闭（图3）。臀部创面合力治疗原则：改善全身状况、纠正低蛋白血症、控制局部细菌感染、加强换药、及时清除坏死组织，除加强清创外，可用VAC负压疗法，高渗盐敷料则建议每24h更换敷料，观察创面情况。在充分有效清创、局部创面肉芽新鲜的情况下，可以考虑手术治疗。并发症的预防及处理：由于术后往往需要短期的制动，同样应当注意全身并发症的预防。合理的术后抗凝方案对下肢静脉血栓及肺栓塞的预防非常重要，对于存在高凝因素的病人笔者推荐使用指南建议的抗凝方案，同时在术区及血管蒂位置放置有效的引流，避免局部血肿形成。可能发生的局部并发症包括：皮瓣血运不良、静脉回流受阻等。促进皮瓣成活的因素包括创面彻底有效的清创；避免血管蒂损伤、受压或牵扯；皮瓣设计方向尽量与血管蒂的轴向一致等。 
【 讨论】 专家点评：臀部创面虽然为临床治疗及护理带来很多困难，但是由于局部血管特点及组织结构，有多种修复方法可供选择。根据受区及供区情况设计合理的局部皮瓣，在技术操作上较显微外科简单，手术时间也相对较短，可获得良好的修复重建效果，有效覆盖绝大多数臀部感染性创面。