主诉

患者女性，56岁
因“左膝部肿胀、破溃、流液3d”于2014年10月4日收入大坪医院创伤科。

现病史

本次入院前患者于2014年8月19日不慎从5楼坠落至1楼花坛中泥土里，送当地医院救治，主要诊断:(1)高处坠落致多发伤［创伤严重度评分(ISS)22分］；(2)左侧髌骨开放性骨折［简明损伤定级(AIS)3］；(3)左侧胫骨开放性骨折(AIS3)。患者双下肢可见多处伤口，污染较重。因病情严重，不能耐受手术，行双下肢伤口清创缝合术，左髌骨下缘有一约5cm横行伤口，无红肿及渗出。病情平稳后于8月25日转入大坪医院创伤科治疗，先后于8月29日和9月6日行左肱骨近端骨折、右侧肩胛骨骨折切开复位内固定、骨盆骨折骶髂关节螺钉内固定及左侧髌骨骨折切开复位内固定术，左侧髌骨手术切口为一长约10cm纵行切口，靠近左膝部原有清创缝合伤口，术后常规予头孢唑啉钠预防感染。患者于2014年9月19日伤口Ⅱ/甲级愈合，拆线后出院。出院时C反应蛋白(CRP)24.2mg/L、红细胞沉降率(ESR)44mm/s。10月2日患者左膝部无明显诱因出现红肿、破溃、流液，流出液为黄色脓稠液体，无发热，于当地诊所换药无明显好转，遂再次入大坪医院创伤科治疗。

查体

左膝关节肿胀，局部皮肤色素沉着，左膝部正中手术切口上段见在溃疡破口，直径约2cm，脓液黏稠不臭，局部皮温稍高。炎性指标:白细胞(WBC)7.26×109/L，中性粒细胞比率(N)70.4%，ESR72mm/s，CRP34.2mg/L。

初步诊断

左膝部感染并窦道形成。

诊治经过

入科后取左膝关节分泌物进行细菌培养未培养出病原微生物，入院后第3天行左膝关节感染清创关节腔灌洗VSD负压引流术，术中见左膝关节腔内大量脓性分泌物，关节周围炎性组织增生，软骨面有较多淡红色绒毛状物增生，未取出髌骨内植物，术后予莫西沙星抗感染治疗。此后1周患者左膝关节引流通畅，引流液稍浑浊，患者体温在37～38℃之间波动，左膝关节肿胀，伤口有黄色渗液，12日CRP27mg/L，ESR87mm/s。继续进行关节腔冲洗引流，同时积极寻找致病病原体。14日更换负压引流装置，此后几天患者体温升高至38～39℃之间。期间曾调整抗生素使用，停用莫西沙星，改用头孢米诺抗感染，效果不佳，后为减少抗生素对诊治的干扰而停用。18日微生物学培养首次报告出尖端赛多孢子菌生长，为明确诊断，多次取多部位标本培养，均报告尖端赛多孢子菌生长。而结核杆菌抗体阴性，脓液革兰氏染色未见细菌。在排除其他病原体感染后，左膝关节尖端赛多孢子菌感染诊断成立。27日予伏立康唑抗真菌治疗3周，200mg，静脉滴注，2次/d。随后患者体温、炎性指标逐渐下降，左膝关节引流液渐减少、肿胀渐消退，感染控制。11月17日停伏立康唑，后患者伤口愈合并拆线，取标本培养，报告无细菌生长。于22日出院。2015年2月25日复诊，患者左膝部伤口愈合良好，无红肿及渗出；左膝关节功能恢复好，美国特种医院(HSS)评分89分；WBC8.55×109/L、N55.4%、CRP4.0mg/L，感染无复发。