主诉

46岁女性，
记忆减退1周入院。既往曾诊断视神经脊髓炎。无特殊嗜好。

现病史

入院患者轻度嗜睡，近期记忆减退（不能记起刚吃了东西或做过的事情），定向力减退。计算力尚完好，语言功能良好。

查体

病程中一直发热，37-38.5度。入院未发现神经系统阳性体征，入院后3天发现右侧肢体轻偏瘫（5－），右侧眼睑下垂明显，瞳孔正常光反射灵敏。

辅助检查

胸片、腹部B超均未见异常，心电图：窦性心动过速（114次/分）脑电图正常。入院尿常规：白细胞：2＋，潜血2＋，细菌：9620UL(0-2075)血液分析：HgB：109g/l乙肝表面抗体：＋，梅毒血清抗体：—，HIV抗体：—，生化：白蛋白33.2g/l，低密度脂蛋白：3.6mmol/l，余正常。甲状腺功能：FT3:0.38ng/dl(0.45-1.4)，FT4:1.07ng/dl(1.17-3.28)，h-TSH:2.69uiu/ml(0.3-5.0)，TG、TM正常（4天后复查FT3,FT4,TSH均正常）9月16日复查生化：Na:119mmol/l,Cl:82.2mmol/l,白蛋白：32.4g/l,C反应蛋白：2mg/L.血液分析：WBC:3.82x10^9/L,中性粒细胞比例：77.8％。血沉：25mm/h。尿液分析：正常。（按尿路感染用左氧氟沙星治疗后）体温有所下降：36.3－37.4，已经停用抗生素。脑脊液检查因各种原因尚未完善。目前治疗：vitB10.1imqd,vitB12500ugimqd,口服10％氯化钠10mlbid，0.9％氯化钠500mlivgttqd(患者进食良好，尿量也无增多)定位通过影像学检查已经基本清楚，也能解释病人症状体征关键定性不清楚病人刚入院，什么检查都没有的时候我也首先考虑感染性疾病，考虑既往有脊髓炎，夫妻关系有点紧张，我立刻想到神经梅毒，偷偷查了血清梅毒抗体，化验结果否定。然后顺便查了个甲状腺功能，第一次觉得似乎有点眉目，FT3,FT4都低点，但是TSH正常。复查甲状腺功能均正常，不再考虑甲状腺功能减退。患者还是低热，可精神状况更差了，且发现患者右眼睑下垂，瞳孔正常。查个电解质，低钠低氯，每天饮食不是挺好的吗，不明白原因，予补钠。查电解质当天同时做了个头颅MRI，发现病灶，主要在三脑室周围，左侧丘脑，**体，想想这个部位的病变，VitB1缺乏？可凭什么啊，病人胃好好的，又不饮酒，饮食也很正常，家境也还好，莫非所食物太过精细。先补上VitB1了，权且当作诊断性治疗。复查尿常规正常，体温比入院时候稍降：36.3-37.4摄氏度，血液分析白细胞计数减少，停了抗生素。病人这2天精神状况好转，复查电解质情况，还没看到结果。但是病人右眼睑下垂，右侧偏瘫似乎更明显了。

【讨论问题】 回过头我还是想起中枢神经系统感染，低热，结核感染？不像，丝毫没有颅高压症状，不过缺少脑脊液检查，还不好完全否决掉。病毒感染?脑脊液检查即便做出来也只能排外其他细菌感染，病毒感染脑脊液检查通常正常，细胞数并通常增高。MS？思维又回到了起点……昏睡性脑炎？中毒？肿瘤？…………