主诉

BW8.2kg一般情况：神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，急性病容，面色发灰，呼吸稍急促。皮肤粘膜：颜色、弹性好，无水肿、皮疹及瘀点瘀斑。枕后有环形秃发，腹壁皮下脂肪厚度约1.2cm。浅表淋巴结：未触及。头颅：前囟门2.0cm×2.0cm，平坦。颅骨无软化及方颅。眼：双眼睑无水肿，眼球无斜视，结膜稍充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大，约4mm，对光良好。耳：耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻：外鼻无畸形、可见鼻翼煽动，鼻腔无阻塞，有鼻周青紫。口：口周微绀，口腔无溃疡，无牙，舌苔淡白，无腭裂，咽充血，扁桃体无肿大。颈部：对称，无静脉怒张，肝颈反流症(-)，气管居中。胸部：有赫氏沟及肋缘外翻，未见“三凹症”。肺：望：呼吸稍急促，两侧呼吸运动对称，无肋间隙饱满或变窄。触：语颤(哭时)对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩：两肺清音，对称。听：两肺中下部均可闻及少量中等湿啰音。无哮鸣音及胸膜摩擦音。心：望：无心前区隆起及异常搏动，心尖搏动位于第4肋间左**线外1cm。触：心尖搏动位置同望诊，无震颤和心包摩擦感。叩：左界：位于第4肋间**线外1cm,右界位于第4肋间胸骨线外2cm。听：心律152/min，心律齐，心音有力，无杂音。腹部：望：外形对称，稍膨隆，未见胃肠型。触：腹软，肝肋下2.5cm，质软，脾肋下1cm，质软。无包块。叩：呈鼓音，无移动性浊音。听：肠鸣音稍增强，6~8次/分，无振水声及血管杂音。**、外生殖器：无肛裂及脱肛，双侧睾丸已降，无鞘膜积液及阴囊水肿。脊柱及四肢：无畸形，关节无异常，活动自如。神经系统：生理反射：提睾反射(+)，咽反射(+)，膝反射(++)，跟腱反射存在。脑膜**症：克氏征(-)，布氏征(-)。

现病史

BW8.2kg一般情况：神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，急性病容，面色发灰，呼吸稍急促。皮肤粘膜：颜色、弹性好，无水肿、皮疹及瘀点瘀斑。枕后有环形秃发，腹壁皮下脂肪厚度约1.2cm。浅表淋巴结：未触及。头颅：前囟门2.0cm×2.0cm，平坦。颅骨无软化及方颅。眼：双眼睑无水肿，眼球无斜视，结膜稍充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大，约4mm，对光良好。耳：耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻：外鼻无畸形、可见鼻翼煽动，鼻腔无阻塞，有鼻周青紫。口：口周微绀，口腔无溃疡，无牙，舌苔淡白，无腭裂，咽充血，扁桃体无肿大。颈部：对称，无静脉怒张，肝颈反流症(-)，气管居中。胸部：有赫氏沟及肋缘外翻，未见“三凹症”。肺：望：呼吸稍急促，两侧呼吸运动对称，无肋间隙饱满或变窄。触：语颤(哭时)对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩：两肺清音，对称。听：两肺中下部均可闻及少量中等湿啰音。无哮鸣音及胸膜摩擦音。心：望：无心前区隆起及异常搏动，心尖搏动位于第4肋间左**线外1cm。触：心尖搏动位置同望诊，无震颤和心包摩擦感。叩：左界：位于第4肋间**线外1cm,右界位于第4肋间胸骨线外2cm。听：心律152/min，心律齐，心音有力，无杂音。腹部：望：外形对称，稍膨隆，未见胃肠型。触：腹软，肝肋下2.5cm，质软，脾肋下1cm，质软。无包块。叩：呈鼓音，无移动性浊音。听：肠鸣音稍增强，6~8次/分，无振水声及血管杂音。**、外生殖器：无肛裂及脱肛，双侧睾丸已降，无鞘膜积液及阴囊水肿。脊柱及四肢：无畸形，关节无异常，活动自如。神经系统：生理反射：提睾反射(+)，咽反射(+)，膝反射(++)，跟腱反射存在。脑膜**症：克氏征(-)，布氏征(-)。

既往史

BW8.2kg一般情况：神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，急性病容，面色发灰，呼吸稍急促。皮肤粘膜：颜色、弹性好，无水肿、皮疹及瘀点瘀斑。枕后有环形秃发，腹壁皮下脂肪厚度约1.2cm。浅表淋巴结：未触及。头颅：前囟门2.0cm×2.0cm，平坦。颅骨无软化及方颅。眼：双眼睑无水肿，眼球无斜视，结膜稍充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大，约4mm，对光良好。耳：耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻：外鼻无畸形、可见鼻翼煽动，鼻腔无阻塞，有鼻周青紫。口：口周微绀，口腔无溃疡，无牙，舌苔淡白，无腭裂，咽充血，扁桃体无肿大。颈部：对称，无静脉怒张，肝颈反流症(-)，气管居中。胸部：有赫氏沟及肋缘外翻，未见“三凹症”。肺：望：呼吸稍急促，两侧呼吸运动对称，无肋间隙饱满或变窄。触：语颤(哭时)对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩：两肺清音，对称。听：两肺中下部均可闻及少量中等湿啰音。无哮鸣音及胸膜摩擦音。心：望：无心前区隆起及异常搏动，心尖搏动位于第4肋间左**线外1cm。触：心尖搏动位置同望诊，无震颤和心包摩擦感。叩：左界：位于第4肋间**线外1cm,右界位于第4肋间胸骨线外2cm。听：心律152/min，心律齐，心音有力，无杂音。腹部：望：外形对称，稍膨隆，未见胃肠型。触：腹软，肝肋下2.5cm，质软，脾肋下1cm，质软。无包块。叩：呈鼓音，无移动性浊音。听：肠鸣音稍增强，6~8次/分，无振水声及血管杂音。**、外生殖器：无肛裂及脱肛，双侧睾丸已降，无鞘膜积液及阴囊水肿。脊柱及四肢：无畸形，关节无异常，活动自如。神经系统：生理反射：提睾反射(+)，咽反射(+)，膝反射(++)，跟腱反射存在。脑膜**症：克氏征(-)，布氏征(-)。

查体

T：37．6℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：140／85mmHg
BW8.2kg一般情况：神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，急性病容，面色发灰，呼吸稍急促。皮肤粘膜：颜色、弹性好，无水肿、皮疹及瘀点瘀斑。枕后有环形秃发，腹壁皮下脂肪厚度约1.2cm。浅表淋巴结：未触及。头颅：前囟门2.0cm×2.0cm，平坦。颅骨无软化及方颅。眼：双眼睑无水肿，眼球无斜视，结膜稍充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大，约4mm，对光良好。耳：耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻：外鼻无畸形、可见鼻翼煽动，鼻腔无阻塞，有鼻周青紫。口：口周微绀，口腔无溃疡，无牙，舌苔淡白，无腭裂，咽充血，扁桃体无肿大。颈部：对称，无静脉怒张，肝颈反流症(-)，气管居中。胸部：有赫氏沟及肋缘外翻，未见“三凹症”。肺：望：呼吸稍急促，两侧呼吸运动对称，无肋间隙饱满或变窄。触：语颤(哭时)对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩：两肺清音，对称。听：两肺中下部均可闻及少量中等湿啰音。无哮鸣音及胸膜摩擦音。心：望：无心前区隆起及异常搏动，心尖搏动位于第4肋间左**线外1cm。触：心尖搏动位置同望诊，无震颤和心包摩擦感。叩：左界：位于第4肋间**线外1cm,右界位于第4肋间胸骨线外2cm。听：心律152/min，心律齐，心音有力，无杂音。腹部：望：外形对称，稍膨隆，未见胃肠型。触：腹软，肝肋下2.5cm，质软，脾肋下1cm，质软。无包块。叩：呈鼓音，无移动性浊音。听：肠鸣音稍增强，6~8次/分，无振水声及血管杂音。**、外生殖器：无肛裂及脱肛，双侧睾丸已降，无鞘膜积液及阴囊水肿。脊柱及四肢：无畸形，关节无异常，活动自如。神经系统：生理反射：提睾反射(+)，咽反射(+)，膝反射(++)，跟腱反射存在。脑膜**症：克氏征(-)，布氏征(-)。

辅助检查

BW8.2kg一般情况：神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，急性病容，面色发灰，呼吸稍急促。皮肤粘膜：颜色、弹性好，无水肿、皮疹及瘀点瘀斑。枕后有环形秃发，腹壁皮下脂肪厚度约1.2cm。浅表淋巴结：未触及。头颅：前囟门2.0cm×2.0cm，平坦。颅骨无软化及方颅。眼：双眼睑无水肿，眼球无斜视，结膜稍充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大，约4mm，对光良好。耳：耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻：外鼻无畸形、可见鼻翼煽动，鼻腔无阻塞，有鼻周青紫。口：口周微绀，口腔无溃疡，无牙，舌苔淡白，无腭裂，咽充血，扁桃体无肿大。颈部：对称，无静脉怒张，肝颈反流症(-)，气管居中。胸部：有赫氏沟及肋缘外翻，未见“三凹症”。肺：望：呼吸稍急促，两侧呼吸运动对称，无肋间隙饱满或变窄。触：语颤(哭时)对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩：两肺清音，对称。听：两肺中下部均可闻及少量中等湿啰音。无哮鸣音及胸膜摩擦音。心：望：无心前区隆起及异常搏动，心尖搏动位于第4肋间左**线外1cm。触：心尖搏动位置同望诊，无震颤和心包摩擦感。叩：左界：位于第4肋间**线外1cm,右界位于第4肋间胸骨线外2cm。听：心律152/min，心律齐，心音有力，无杂音。腹部：望：外形对称，稍膨隆，未见胃肠型。触：腹软，肝肋下2.5cm，质软，脾肋下1cm，质软。无包块。叩：呈鼓音，无移动性浊音。听：肠鸣音稍增强，6~8次/分，无振水声及血管杂音。**、外生殖器：无肛裂及脱肛，双侧睾丸已降，无鞘膜积液及阴囊水肿。脊柱及四肢：无畸形，关节无异常，活动自如。神经系统：生理反射：提睾反射(+)，咽反射(+)，膝反射(++)，跟腱反射存在。脑膜**症：克氏征(-)，布氏征(-)。

BW8.2kg一般情况：神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，急性病容，面色发灰，呼吸稍急促。皮肤粘膜：颜色、弹性好，无水肿、皮疹及瘀点瘀斑。枕后有环形秃发，腹壁皮下脂肪厚度约1.2cm。浅表淋巴结：未触及。头颅：前囟门2.0cm×2.0cm，平坦。颅骨无软化及方颅。眼：双眼睑无水肿，眼球无斜视，结膜稍充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大，约4mm，对光良好。耳：耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻：外鼻无畸形、可见鼻翼煽动，鼻腔无阻塞，有鼻周青紫。口：口周微绀，口腔无溃疡，无牙，舌苔淡白，无腭裂，咽充血，扁桃体无肿大。颈部：对称，无静脉怒张，肝颈反流症(-)，气管居中。胸部：有赫氏沟及肋缘外翻，未见“三凹症”。肺：望：呼吸稍急促，两侧呼吸运动对称，无肋间隙饱满或变窄。触：语颤(哭时)对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩：两肺清音，对称。听：两肺中下部均可闻及少量中等湿啰音。无哮鸣音及胸膜摩擦音。心：望：无心前区隆起及异常搏动，心尖搏动位于第4肋间左**线外1cm。触：心尖搏动位置同望诊，无震颤和心包摩擦感。叩：左界：位于第4肋间**线外1cm,右界位于第4肋间胸骨线外2cm。听：心律152/min，心律齐，心音有力，无杂音。腹部：望：外形对称，稍膨隆，未见胃肠型。触：腹软，肝肋下2.5cm，质软，脾肋下1cm，质软。无包块。叩：呈鼓音，无移动性浊音。听：肠鸣音稍增强，6~8次/分，无振水声及血管杂音。**、外生殖器：无肛裂及脱肛，双侧睾丸已降，无鞘膜积液及阴囊水肿。脊柱及四肢：无畸形，关节无异常，活动自如。神经系统：生理反射：提睾反射(+)，咽反射(+)，膝反射(++)，跟腱反射存在。脑膜**症：克氏征(-)，布氏征(-)。