一例误诊为急性上呼吸道感染的化脓性中耳炎
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w****i其他医务者
更新时间：2018-05-26 15:08
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【病案介绍】
主诉
BW8.2kg一般情况：神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，急性病容，面色发灰，呼吸稍急促。皮肤粘膜：颜色、弹性好，无水肿、皮疹及瘀点瘀斑。枕后有环形秃发，腹壁皮下脂肪厚度约1.2cm。浅表淋巴结：未触及。头颅：前囟门2.0cm×2.0cm，平坦。颅骨无软化及方颅。眼：双眼睑无水肿，眼球无斜视，结膜稍充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大，约4mm，对光良好。耳：耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻：外鼻无畸形、可见鼻翼煽动，鼻腔无阻塞，有鼻周青紫。口：口周微绀，口腔无溃疡，无牙，舌苔淡白，无腭裂，咽充血，扁桃体无肿大。颈部：对称，无静脉怒张，肝颈反流症(-)，气管居中。胸部：有赫氏沟及肋缘外翻，未见“三凹症”。肺：望：呼吸稍急促，两侧呼吸运动对称，无肋间隙饱满或变窄。触：语颤(哭时)对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩：两肺清音，对称。听：两肺中下部均可闻及少量中等湿啰音。无哮鸣音及胸膜摩擦音。心：望：无心前区隆起及异常搏动，心尖搏动位于第4肋间左**线外1cm。触：心尖搏动位置同望诊，无震颤和心包摩擦感。叩：左界：位于第4肋间**线外1cm,右界位于第4肋间胸骨线外2cm。听：心律152/min，心律齐，心音有力，无杂音。腹部：望：外形对称，稍膨隆，未见胃肠型。触：腹软，肝肋下2.5cm，质软，脾肋下1cm，质软。无包块。叩：呈鼓音，无移动性浊音。听：肠鸣音稍增强，6~8次/分，无振水声及血管杂音。**、外生殖器：无肛裂及脱肛，双侧睾丸已降，无鞘膜积液及阴囊水肿。脊柱及四肢：无畸形，关节无异常，活动自如。神经系统：生理反射：提睾反射(+)，咽反射(+)，膝反射(++)，跟腱反射存在。脑膜**症：克氏征(-)，布氏征(-)。
查体
BW8.2kg一般情况：神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，急性病容，面色发灰，呼吸稍急促。皮肤粘膜：颜色、弹性好，无水肿、皮疹及瘀点瘀斑。枕后有环形秃发，腹壁皮下脂肪厚度约1.2cm。浅表淋巴结：未触及。头颅：前囟门2.0cm×2.0cm，平坦。颅骨无软化及方颅。眼：双眼睑无水肿，眼球无斜视，结膜稍充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大，约4mm，对光良好。耳：耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻：外鼻无畸形、可见鼻翼煽动，鼻腔无阻塞，有鼻周青紫。口：口周微绀，口腔无溃疡，无牙，舌苔淡白，无腭裂，咽充血，扁桃体无肿大。颈部：对称，无静脉怒张，肝颈反流症(-)，气管居中。胸部：有赫氏沟及肋缘外翻，未见“三凹症”。肺：望：呼吸稍急促，两侧呼吸运动对称，无肋间隙饱满或变窄。触：语颤(哭时)对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩：两肺清音，对称。听：两肺中下部均可闻及少量中等湿啰音。无哮鸣音及胸膜摩擦音。心：望：无心前区隆起及异常搏动，心尖搏动位于第4肋间左**线外1cm。触：心尖搏动位置同望诊，无震颤和心包摩擦感。叩：左界：位于第4肋间**线外1cm,右界位于第4肋间胸骨线外2cm。听：心律152/min，心律齐，心音有力，无杂音。腹部：望：外形对称，稍膨隆，未见胃肠型。触：腹软，肝肋下2.5cm，质软，脾肋下1cm，质软。无包块。叩：呈鼓音，无移动性浊音。听：肠鸣音稍增强，6~8次/分，无振水声及血管杂音。**、外生殖器：无肛裂及脱肛，双侧睾丸已降，无鞘膜积液及阴囊水肿。脊柱及四肢：无畸形，关节无异常，活动自如。神经系统：生理反射：提睾反射(+)，咽反射(+)，膝反射(++)，跟腱反射存在。脑膜**症：克氏征(-)，布氏征(-)。
【诊治过程】
初步诊断
BW8.2kg一般情况：神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，急性病容，面色发灰，呼吸稍急促。皮肤粘膜：颜色、弹性好，无水肿、皮疹及瘀点瘀斑。枕后有环形秃发，腹壁皮下脂肪厚度约1.2cm。浅表淋巴结：未触及。头颅：前囟门2.0cm×2.0cm，平坦。颅骨无软化及方颅。眼：双眼睑无水肿，眼球无斜视，结膜稍充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大，约4mm，对光良好。耳：耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻：外鼻无畸形、可见鼻翼煽动，鼻腔无阻塞，有鼻周青紫。口：口周微绀，口腔无溃疡，无牙，舌苔淡白，无腭裂，咽充血，扁桃体无肿大。颈部：对称，无静脉怒张，肝颈反流症(-)，气管居中。胸部：有赫氏沟及肋缘外翻，未见“三凹症”。肺：望：呼吸稍急促，两侧呼吸运动对称，无肋间隙饱满或变窄。触：语颤(哭时)对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩：两肺清音，对称。听：两肺中下部均可闻及少量中等湿啰音。无哮鸣音及胸膜摩擦音。心：望：无心前区隆起及异常搏动，心尖搏动位于第4肋间左**线外1cm。触：心尖搏动位置同望诊，无震颤和心包摩擦感。叩：左界：位于第4肋间**线外1cm,右界位于第4肋间胸骨线外2cm。听：心律152/min，心律齐，心音有力，无杂音。腹部：望：外形对称，稍膨隆，未见胃肠型。触：腹软，肝肋下2.5cm，质软，脾肋下1cm，质软。无包块。叩：呈鼓音，无移动性浊音。听：肠鸣音稍增强，6~8次/分，无振水声及血管杂音。**、外生殖器：无肛裂及脱肛，双侧睾丸已降，无鞘膜积液及阴囊水肿。脊柱及四肢：无畸形，关节无异常，活动自如。神经系统：生理反射：提睾反射(+)，咽反射(+)，膝反射(++)，跟腱反射存在。脑膜**症：克氏征(-)，布氏征(-)。
诊治经过
BW8.2kg一般情况：神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，急性病容，面色发灰，呼吸稍急促。皮肤粘膜：颜色、弹性好，无水肿、皮疹及瘀点瘀斑。枕后有环形秃发，腹壁皮下脂肪厚度约1.2cm。浅表淋巴结：未触及。头颅：前囟门2.0cm×2.0cm，平坦。颅骨无软化及方颅。眼：双眼睑无水肿，眼球无斜视，结膜稍充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大，约4mm，对光良好。耳：耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻：外鼻无畸形、可见鼻翼煽动，鼻腔无阻塞，有鼻周青紫。口：口周微绀，口腔无溃疡，无牙，舌苔淡白，无腭裂，咽充血，扁桃体无肿大。颈部：对称，无静脉怒张，肝颈反流症(-)，气管居中。胸部：有赫氏沟及肋缘外翻，未见“三凹症”。肺：望：呼吸稍急促，两侧呼吸运动对称，无肋间隙饱满或变窄。触：语颤(哭时)对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩：两肺清音，对称。听：两肺中下部均可闻及少量中等湿啰音。无哮鸣音及胸膜摩擦音。心：望：无心前区隆起及异常搏动，心尖搏动位于第4肋间左**线外1cm。触：心尖搏动位置同望诊，无震颤和心包摩擦感。叩：左界：位于第4肋间**线外1cm,右界位于第4肋间胸骨线外2cm。听：心律152/min，心律齐，心音有力，无杂音。腹部：望：外形对称，稍膨隆，未见胃肠型。触：腹软，肝肋下2.5cm，质软，脾肋下1cm，质软。无包块。叩：呈鼓音，无移动性浊音。听：肠鸣音稍增强，6~8次/分，无振水声及血管杂音。**、外生殖器：无肛裂及脱肛，双侧睾丸已降，无鞘膜积液及阴囊水肿。脊柱及四肢：无畸形，关节无异常，活动自如。神经系统：生理反射：提睾反射(+)，咽反射(+)，膝反射(++)，跟腱反射存在。脑膜**症：克氏征(-)，布氏征(-)。
【其他】
BW8.2kg一般情况：神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，急性病容，面色发灰，呼吸稍急促。皮肤粘膜：颜色、弹性好，无水肿、皮疹及瘀点瘀斑。枕后有环形秃发，腹壁皮下脂肪厚度约1.2cm。浅表淋巴结：未触及。头颅：前囟门2.0cm×2.0cm，平坦。颅骨无软化及方颅。眼：双眼睑无水肿，眼球无斜视，结膜稍充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大，约4mm，对光良好。耳：耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻：外鼻无畸形、可见鼻翼煽动，鼻腔无阻塞，有鼻周青紫。口：口周微绀，口腔无溃疡，无牙，舌苔淡白，无腭裂，咽充血，扁桃体无肿大。颈部：对称，无静脉怒张，肝颈反流症(-)，气管居中。胸部：有赫氏沟及肋缘外翻，未见“三凹症”。肺：望：呼吸稍急促，两侧呼吸运动对称，无肋间隙饱满或变窄。触：语颤(哭时)对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩：两肺清音，对称。听：两肺中下部均可闻及少量中等湿啰音。无哮鸣音及胸膜摩擦音。心：望：无心前区隆起及异常搏动，心尖搏动位于第4肋间左**线外1cm。触：心尖搏动位置同望诊，无震颤和心包摩擦感。叩：左界：位于第4肋间**线外1cm,右界位于第4肋间胸骨线外2cm。听：心律152/min，心律齐，心音有力，无杂音。腹部：望：外形对称，稍膨隆，未见胃肠型。触：腹软，肝肋下2.5cm，质软，脾肋下1cm，质软。无包块。叩：呈鼓音，无移动性浊音。听：肠鸣音稍增强，6~8次/分，无振水声及血管杂音。**、外生殖器：无肛裂及脱肛，双侧睾丸已降，无鞘膜积液及阴囊水肿。脊柱及四肢：无畸形，关节无异常，活动自如。神经系统：生理反射：提睾反射(+)，咽反射(+)，膝反射(++)，跟腱反射存在。脑膜**症：克氏征(-)，布氏征(-)。
病例来源：爱爱医
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全部评论
上感用头孢哌酮本身就不合理，用头孢哌酮治疗化脓性中耳炎也不恰当，因为头孢哌酮在耳鼻喉的分布并不多，并且偏向于G-菌。建议用头孢呋辛。至于青霉素的疗效应该不会好，因为耐药的细菌太多。
滕茂盛： 要是我用就上先锋V足矣
在这个病例中，用头孢哌酮或头孢曲松应该没有多大区别吧！ 头孢哌酮治疗3天无效，换罗氏芬治疗2天效果明显，这是为什么呢？ 这个只能是国产药和进口药的区别了，看来医生难做，中国的医生就尤其难做了 呵呵。。。。。。我不这样认为。对于时间杀菌药物如青霉素、头孢菌素类，要取得最好的疗效则要使血清尽可能延长即T>MIC的时间应在40%以上才能起到应有的效能。当前许多医院往往将一日的量加到液体中几小时以内全部滴完，这样虽然浓度很大，但血浓度很快下降，T>MIC的时间小于40%，所以尽管每日都在用抗生素，但效果不佳，而且容易产生耐药。头孢曲松（罗氏芬）一日一次就可，而舒普身则需一日两到三次用药。我们这对临床用药的实验不多，大部分是国外数据，这才是根结所在。
中耳炎（OME)：化脓性中耳炎是应用抗生素的绝对指征。但在抗生素的选择上还是应该讲究原则的（都用辉瑞的药我们都得到省级医院去上班）严格的讲首选青霉素（5-10万U/kg.q)或者羟氨苄青霉素(15-25mg/kg.q)或者SMZco(4 ... 呵呵，青霉素…… 不过配合大环内酯类的抗生素倒是同意您的观点。因为大环的特点就是在组织里浓度高，在血里浓度低，特别适合局灶性的化脓灶，比如中耳炎，鼻窦炎……
中耳炎（OME)：化脓性中耳炎是应用抗生素的绝对指征。但在抗生素的选择上还是应该讲究原则的（都用辉瑞的药我们都得到省级医院去上班）严格的讲首选青霉素（5-10万U/kg.q)或者羟氨苄青霉素(15-25mg/kg.q)或者SMZco(4 ... 其实，如果不过敏的话，青霉素类效果是非常好的
中耳炎（OME)：化脓性中耳炎是应用抗生素的绝对指征。但在抗生素的选择上还是应该讲究原则的（都用辉瑞的药我们都得到省级医院去上班）严格的讲首选青霉素（5-10万U/kg.q)或者羟氨苄青霉素(15-25mg/kg.q)或者SMZco(4/20mg/kg.q)，备选羟氨苄青霉素+棒酸25/5mg/kg.q)或者头孢克洛10mg/kg.q)。如果有条件确诊为支原体的话就选用大环内内酯类！ 疗程：急性中耳炎无并发症这7-10天；对鼓膜穿孔和2岁以下幼儿疗程应该适当延长；抗生素治疗超过十天不愈者为持续性中耳炎，则需要根据细菌学及药敏结果调整用药！ 患儿是无辜的，病了不是他们的错，但是我们如果随意用药恐怕是有错了吧！换句话咱自己的孩子咱们会不会马上就“舒普深”了？我想是不会的吧！辉瑞的家伙们已经够牛气了！
在这个病例中，用头孢哌酮或头孢曲松应该没有多大区别吧！ 头孢哌酮治疗3天无效，换罗氏芬治疗2天效果明显，这是为什么呢？ 这个只能是国产药和进口药的区别了，看来医生难做，中国的医生就尤其难做了 :handshake 如果哌酮换成舒普深（辉瑞的），恐怕早就好了也不一定。 其实对于婴幼儿，呼吸道感染合并中耳炎是比较常见的。不一定非要耳部流脓才能发现，是有早期的一些相关的症状的。年长儿会诉耳痛，则好诊断，但婴幼儿也有相应的症状，不肯吃东西，哭闹，不愿入睡，反复摇头等，都是小婴儿和小幼儿的中耳炎非特异性症状，如果近期又有呼吸道感染的症状，则要警惕。在儿童常见病中，中耳炎发病率仅次于感冒。儿童特别是3岁以下的幼儿耳部结构尚未发育完善，尤其是连接中耳和咽部的咽鼓管，不仅仅是一个连接的导管，还具有调节中耳腔的压力、引流中耳分泌物的功能。小儿的咽鼓管和成人有很大的区别，不仅形态上不似成人的咽鼓管长而成角，而是短、宽、平；而且位置低。当孩子患呼吸道感染时，致病菌非常容易通过咽鼓管进入到中耳，引起中耳炎。感冒时，鼻内黏膜受到**后，导致连接中耳、咽喉和鼻腔的咽鼓管肿胀，从而使内部通路变窄、积液排流能力降低。当耳部无法及时排除感冒造成的黏液时，那里就形成了细菌滋生的最理想的温床。此外，婴儿吐奶、呛咳及拧鼻涕用力太猛时，也容易导致细菌从咽鼓管进入到中耳，从而引起化脓性中耳炎。有些父母给小儿掏挖耳朵，不小心损伤了外耳道黏膜或鼓膜导致了感染，也有可能蔓延到中耳发生炎症。
在这个病例中，用头孢哌酮或头孢曲松应该没有多大区别吧！ 头孢哌酮治疗3天无效，换罗氏芬治疗2天效果明显，这是为什么呢？ 这个只能是国产药和进口药的区别了，看来医生难做，中国的医生就尤其难做了
易误诊的病 早期不易诊断
我个认为头孢哌酮钠治疗三天后，患儿感染中毒症状仍未见好转，就应考虑是否是单充的上感，还有儿科本来就是一个"哑科"，儿科医生每天查房一定要耐心，细心，小儿疾病很容易传变哦 还有上呼吸道感染多由革兰氏阳性菌引起，如果考虑上感，最好选用青霉素或二代头孢菌素效果较好
就像手足口病，他手足部没皮疹，仅有发热和咽部疱疹，你也下不了手足口病这个诊断，所以上呼吸道感染没留脓，你也不知道就会并发中耳炎。一个病人发热来看了，你说多点并发症，家属还也许会嫌你吓唬他呢，医生真不好做
现在在大医院医治过的患儿在我们乡下没法医,家属都要求加重点用药,我们也就用一点青霉素就够了.
11个月用头孢哌酮,没必要吧
谢谢分享！我们这里发热的病人都常规问有无耳部流脓的情况。
此病例对儿科医生有很好的警示作用，美国的儿科医生在此方面做得很好。