摘要 病案介绍 诊治过程 其他
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一个误诊的死亡病例,大家谈谈看法!

c****8其他医务者

更新时间:2018-05-26 15:08

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病例摘要

【基本信息】男,24岁

【病案介绍】

主诉

患者男,24岁。
发热、咽痛5天,阵发性腰痛、腹痛2天。

现病史

患者5天前开始发热并咽痛,在当地卫生所就诊。初诊为:急性扁桃体炎,使用青霉素治疗(具体用法用量不详)。2天后出现发热,咽痛有所缓解,但是出现腰痛、腹痛症状,且呈持续性、阵发性加重,伴有明显肉眼血尿,遂转本院就诊。

既往史

平素体健,无肝炎、结核等传染病病史,2个月前曾出现尿频、尿痛症状,服药后好转。

查体

T:37.5℃,P:100次/分,R:24次/分,BP:113/90mmHg
急性痛苦病容,意识清楚,周身皮肤、粘膜未见皮疹及出血点。颜面潮红,咽部及软腭明显充血,双侧扁桃体I度肿大。心肺查体未见异常。腹部平软,肝脾未触及,左下腹部明显压痛,无肌紧张及反跳痛,双侧肾区明显叩痛,以左侧明显。双下肢无水肿。

辅助检查

血红蛋白:135G/L白细胞10.2×109/L中性杆状核0.05中性分叶核0.75淋巴0.2尿常规:蛋白(++++),红细胞50/HP肝功:ALT162U/L(正常25U/L)尿细菌培养:(-)。心肺及腹部透视未见异常,腹部平片未见阳性结石。双肾、输尿管B超:左肾盂积水。

【诊治过程】

初步诊断

尿路感染,左尿路结石

诊治经过

患者入院后给静滴氨苄青霉素口服呋喃妥因,同时给予解痉止痛处理,疼痛曾一度缓解,可以起床活动,入院第二天,患者诉恶心、呕吐2次,为胃内容物,无咖啡渣样物,有少量黑便。其余未见异常。大便OB试验阳性,给相应处理未再出现便血。入院后第三天(约48小时)患者突然双目视物不清,意识丧失,呼吸深快,血压测不到,经抢救无效死亡。抢救中曾行腹部穿刺,于左下腹部抽出暗红色液体约4毫升,不凝固。当时考虑“腹腔内脏器出血、急腹症、失血性休克”

【其他】


【请教】 请大家发表下看法,关于本病例的诊断,鉴别诊断,需要进一步检查什么项目和相应治疗处理意见,谢谢!!!

病例来源:爱爱医

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全部评论

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明*** 新手达人

该患者应是急性风湿热,急性肾小球肾炎;入院后第三天(约48小时)患者突然双目视物不清,意识丧失,呼吸深快,血压测不到,应考虑患者出现了dic,应请高年资医师指导。

茹松伟 老年病内科主治医师

流行性出血热

a****1 金钻晋级

今天学习了,这种病例平时比较少接触,治疗方面没有经验,很好,很给力!

中*********院 新手达人

出血热确实很像,,,但是24岁男性要这么快就突发死亡,实在不能联系起来。 大便有出血应该用了止血药物,,,现在又些有主动脉瘤,动脉夹层未被发现{无响应的临床表现},,刚好抵抗力低下的时候 又用了止血抗凝药物,,使病情突然加重引起猝死 存属个人愚见~~哈哈

闻*** 新手达人

很好的病例,学习了

幽*** 荣誉编辑

曾经也有个怀疑出血热的病人,今天再次学习了

米***氰 我爱企鹅

从临床表现和病情变化,流行性出血热可能性最大。引起死亡的原因时急性内脏出血,失血性休克,微循环衰竭。 需要确认 1 是否到过疫区。2 病毒分离 如果确认,需防疫部门启动传染病防止措施。以防疫情扩散。 期待楼主的答案 附带出血热资料发上。温故知新。共同学习。 一、传染源 感染病毒的非人灵长类动物和病人是主要传染源。通常先由被感染的非人灵长类动物(如绿猴) 将病毒传染给人,然后再由病人传染给其他健康人。马尔堡病毒的传染性极强,症状越重的患者传染性越强,潜伏期患者的传染性弱。人不是病毒自然循环中的一部分,只是偶然被感染。 本病毒在自然界中的储存宿主目前尚不清楚。 二、传播途径 主要经密切接触传播,即接触病死动物和病人的尸体,以及感染动物和病人的血液、分泌物、排泄物、呕吐物等,经粘膜和破损的皮肤传播。在非洲疫区,因葬礼时接触病人尸体,曾多次发生本病暴发。通过密切接触也可以造成医院感染和实验室感染。此外,通过使用被污染的注射器等可造成医源性传播。有报道,病人在临床康复3月内,仍可在**中检出马尔堡病毒,因此,存在性传播的可能性。通过含本病毒的气溶胶感染实验动物也有报道。 三、人群易感性 人对马尔堡病毒普遍易感,高危人群为接触被感染的动物及病人尸体者,以及密切接触病人的亲属和医护人员。人在感染2周后可产生中和抗体,从而获得免疫力。1985~1987年在几个非洲国家的一般人群中进行病毒性出血热抗体检测发现,抗马尔堡病毒抗体的阳性率为0.39%。 四、流行特征 至今,马尔堡出血热的自然流行局限于一些非洲国家,如刚果、安哥拉等,无明显的季节性。在1998年刚果发生马尔堡出血热流行前,本病多为散发,但在家庭、医院及社区内也可暴发。 一、形态与结构 马尔堡病毒属于丝状病毒科 (Filoviridae)。在自然状态下,病毒呈多态性,有时呈分支或盘绕状,盘绕成“U”或“6”形状或环形。马尔堡病毒为RNA病毒,直径80 nm,长度700~1400 nm,表面有突起,有螺旋形包膜。包膜内有一个管状核心结构,为螺旋状核衣壳所围绕。 二、分子生物学 病毒基因组为单股负链RNA,长约19kb,编码7种病毒蛋白,包括N蛋白 (nucleoprotein,NP)、病毒蛋白35 (VP35)、病毒蛋白30 (VP30)、病毒蛋白24 (VP24)、糖蛋白4 (gp4)、RNA依赖的RNA聚合酶主要成分糖蛋白7 (gp7) 和次要成分病毒蛋白40 (VP40)。 三、生物学特性 病毒对热有中度抵抗力,56℃ 30分钟不能完全灭活,但60℃ 1小时感染性丧失。在室温及4℃存放35 天其感染性基本不变,-70℃可以长期保存。一定剂量的紫外线、γ射线、脂溶剂、β-丙内酯、次氯酸、酚类等均可灭活。 本病毒可在多种细胞中培养,其中包括Vero细胞、Vero E6细胞和Hela细胞等。 目前只发现一种血清型。 一、发病机制 马尔堡病毒进入人体后,首先侵犯树突状细胞和巨噬细胞,尔后被带至区域淋巴结,在淋巴系统内播散,并通过血行感染肝、脾和其他组织。本病的发病机制主要包含以下两方面:1. 病毒感染宿主细胞导致细胞的直接损伤:其机制是:病毒和细胞表面的凝集素结合,通过病毒蛋白的毒性作用导致细胞坏死。 2. 病毒和机体免疫系统相互作用导致细胞的间接损伤:其机制是:1 病毒由入侵部位扩散至各系统,从而抑制机体固有免疫应答,包括树突状细胞和巨噬细胞对1型干扰素的应答;2 由于病毒感染,树突状细胞对T细胞的活化受到部分抑制,从而影响体液免疫反应; 3 在整个感染过程中产生大量淋巴细胞凋亡,导致免疫抑制; 4 受感染的巨噬细胞产生各种介质,并通过各种途径导致严重病变,如细胞表面表达组织因子引发播散性血管内凝血;细胞因子和趋化因子的释放导致血管功能失调、低血压和多脏器功能衰竭等。 二、病理改变 除横纹肌、肺和骨骼之外,几乎所有器官都可受损。其中肝、肾、淋巴组织的损害最为严重,脑、心、脾次之。肝、脾肿大,呈黑色。肝易破碎,切开始有多量血液流出,呈浅黄色。脾明显充血,滤泡消失,髓质软,呈粥糊样,在红色脾髓中可见大量巨噬细胞。红髓坏死并伴淋巴组织破坏,脾小体内淋巴细胞明显减少。肝细胞变性和坏死,常见透明变性。库普弗细胞 (枯否细胞) 肿胀凸出,充满细胞残渣和红细胞,窦状隙充满细胞碎屑。门静脉间隙内单核细胞蓄积,但在肝坏死达到高峰时,可见肝细胞再生现象。淋巴组织的单核细胞变形。除了局限的出血和小动脉内膜炎外,肺内损害较少。神经系统的病变主要散布在脑神经胶质的各种成分,包括星状细胞、小神经胶质细胞和少突胶质神经细胞等。神经胶质的损害有两种,一是增生性,表现为胶质结节和玫瑰花状形成。二是变性,表现为核固缩和核破裂。脑实质中可见多处出血。此外,还普遍存在脑水肿。 一潜伏期 一般为3~9天,长的可超过2周。 二临床表现 1. 发热及毒血症症状:起病急,发热,多于发病数小时后体温迅速上升至40℃以上,为稽留热或弛张热,伴有畏寒、出汗,持续3~4天后体温下降,在第12~14天再次上升。伴乏力、全身肌肉酸痛、剧烈头痛及表情淡漠等毒血症症状。 2. 消化系统表现:发病后第2~3天即可有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状,严重者可因连续水样便引起脱水。症状可持续1周。可有肝功能异常及胰腺炎等。 3. 出血:发病后第4 天开始有程度不等的出血,表现为皮肤、黏膜出血、鼻、牙龈出血、呕血、便血、血尿、**出血,甚至多脏器出血。严重者可发生弥散性血管内凝血及失血性休克。严重出血是本病最主要的死因。 4. 其他:皮肤充血性皮疹是本病特异的临床表现,在发病后第5~7 天开始出现红色丘疹,从面部和臀部扩散到四肢和躯干,1 天后发展为融合性斑丘疹,不痒,到第12 天消退。可有浅表淋巴结肿大、咽痛、咳嗽、胸痛;心律失常甚至心力衰竭;少尿、无尿及肾功能衰竭;谵妄、昏迷等神经系统表现。亦有发生睾丸炎的报道。 临床表现为多系统损害,病情严重。病程为14~16天。多于发病后第6~9 天死亡。 一、 流行病学资料 近期有疫区逗留史,与感染者或感染动物的接触史。 二、临床表现 起病急、发热、肌肉酸痛、头痛、咳嗽、胸痛、呕吐、腹痛、腹泻,皮下和结膜有出血点及其他部位出血表现,在躯干和肩部出现紫红色的斑丘疹,少尿、无尿,谵妄、昏迷等。 三、 实验室检查 1. 一般实验室检查:发病早期即可检测到蛋白尿,转氨酶升高。血白细胞总数及淋巴细胞减少,中性粒细胞增多,血小板显著减少。 2. 抗原检测:酶联免疫吸附试验 (ELISA) 检测血清中马尔堡病毒的N蛋白抗原 (敏感度为40 ng/ml),可用于早期诊断。 取皮肤组织活检,应用免疫组化法检测马尔堡病毒抗原。 3.血清学检测:应用间接免疫荧光试验 (IFA)、ELISA等检测抗马尔堡病毒IgM和IgG抗体。一般IgM抗体在发病后第7 天出现,持续2~3月,单份血清IgM抗体阳性即可诊断。检测急性期和恢复期双份血清IgG抗体,滴度增高4倍以上者也可诊断。 3.核酸检测 :逆转录PCR (reverse transc**tion RT-PCR) 和实时逆转录PCR (real time reverse transc**tion PCR) 检测血清中病毒RNA,可用于早期诊断。 4.病毒分离:接种病人的血液、咽分泌物或尿液等于Vero细胞,进行病毒分离和鉴定,阳性者可以诊断。但必须注意,马尔堡病毒分离只能在BSL4级实验室中进行。 四、诊断标准 本病的诊断依据流行病学史、临床表现和实验室检查。确诊依靠抗原检测、病毒分离和病毒核酸检测等。对来自马尔堡出血热疫区或接触过新输入的非洲非人灵长类动物的人员,急骤起病,发热,有全身肌肉疼痛、头痛、乏力等全身中毒症状及出血症状,使用抗生素和抗疟药物治疗效果不明显的患者,应高度怀疑为马尔堡出血热。如发现马尔堡病毒的N蛋白抗原阳性,病毒RNA阳性,以及从病人的标本中分离出病毒,即可诊断为马尔堡出血热。 五、鉴别诊断 1. 其他病毒性出血热:1埃博拉出血热:与马尔堡出血热在传染源、传播途径、疫区分布等多方面极其相似,通常无融合性皮疹,可通过病原学和血清学检测相鉴别。2 肾综合征出血热:有鼠类接触史,临床上有明显的急性肾功能衰竭表现。可通过病原学和血清学检测相鉴别。3 新疆出血热:为自然疫源疾病,主要分布于有硬蜱活动的荒漠和牧场。发病有明显季节性,每年4~5月为流行高峰,患者有蜱叮咬史。4 登革出血热:有伊蚊叮咬史,临床表现与马尔堡出血热相似,可通过病原学和血清学检测相鉴别。 2. 拉沙热:一般起病隐匿,主要症状为全身不适、发热、头痛、咽喉痛、咳嗽、恶心、呕吐、腹泻、肌痛及胸腹痛等;早期可见淋巴细胞减少,后期中性粒细胞增多;可通过病原学和血清学检测与马尔堡出血热鉴别。 2. 疟疾:典型症状为间歇性寒战、高热,继之大汗后缓解,血涂片可找到寄生虫,应用抗疟药治疗有效。 3. 细菌感染:血常规检查通常表现为白细胞升高,血培养可帮助诊断,抗生素治疗有效。 由于马尔堡出血热在发病早期症状无特异性,因此,应在发病早期进行抗原检测、病毒分离、核酸检测和血清学试验,以便尽快作出正确诊断。 目前尚无特效治疗药物。现有抗病毒药物的疗效有待进一步证实。 一、 一般支持治疗 应卧床休息,就地隔离治疗。给高热量、适量维生素流食或半流食。 二、 液体疗法 补充足够的液体和电解质,补液应以等渗液和盐液为主,常用的有平衡盐液和葡萄糖盐水等。以保持水、电解质和酸碱平衡。 三、 恢复期病人血清治疗 如给早期病人注射恢复期患者的血清,可能有效。 四、 对症和并发症治疗 有明显出血者应输新鲜血,以提供大量正常功能的血小板和凝血因子;血小板数明显减少者,应输血小板;对合并有弥散性血管内凝血者,可用肝素等抗凝药物治疗。心功能不全者应用强心药物;肾性少尿者,可按急性肾功能衰竭处理:限制入液量,应用利尿剂,保持电解质和酸碱平衡,必要时采取透析疗法;肝功能受损者可给予保肝治疗。重症病人可酌情应用抗生素预防感染。 病死率高达20%~90%。体内病毒量高、肝肾等主要脏器功能损害严重者预后差。 目前尚无有效的疫苗。主要预防措施是切断传播途径、保护易感人群。由于我国至今尚未发现本病,因此,关键是加强国境卫生检疫和监测,防止本病传入我国。 一、 依照《中华人民共和国国境卫生检疫法》和《中华人民共和国检疫条例实施细则》所规定的各项办法实施国境卫生检疫。特别是对从疫区输入的非人灵长类动物要严格检疫。 二、 尽量不要前往疫区,不要接触可疑的感染动物和感染者。如确需前往疫区或接触感染动物和感染者,应配备有效的个人防护设施,并接受防护知识培训。 三、 离开疫区者在21天之内,一旦出现发热,应该立即就医,并务必告诉医生近期的疫区逗留史。 四、 对来自疫区的人员实施相应的检疫措施。对有明确暴露史的旅行者应按接触者对待,实施21天的医学观察,进行留验处理,每日监测体温。有**,必须立即报告当地疾病预防控制中心,并在专业传染病治疗机构进行严格的隔离治疗。 五、 对可疑污染场所,包括可疑的人为污染场所,要进行喷洒、喷雾或熏蒸消毒处理。常见消毒剂有过氧乙酸、福尔马林、次氯酸等。紫外线照射可作空气消毒。 六、 凡接触感染动物和感染者的医务工作者及疫区工作人员,必须穿戴全套防护服进行操作。对所有的感染动物和感染者的呕吐物、排泄物及尸体等要进行严格彻底的终末消毒。 七、 所有涉及活病毒的操作必须在BSL4级实验室中进行。

秋******斋

学习了。再接再厉。不过我也觉得之前是不是有什么外伤史啊,

史丽芳 普通外科医师

考虑流行性出血热。  潜伏期为5~46天,一般为1~2周。本病典型表现有 起病急,有发热(38~40℃)、三痛(头痛、腰痛、眼眶痛)以及恶心、呕吐、胸闷、腹痛、腹泻、全身关节痛等症状,皮肤粘膜三红(脸、颈和上胸部发红),眼结膜充血,重者似酒醉貌。口腔粘膜、胸背、腋下出现大小不等的出血点或瘀斑,或呈条索状、抓痕样的出血点。随着病情的发展,病人退烧,但症状反而加重,继而出现低血压、休克、少尿、无尿及严重出血等症状。典型的出血热一般有发热、低血压、少尿、多尿及恢复五期经过。如处理不当,病死率很高。因此,对病人应实行“四早一就”,即早发现、早诊断、早休息、早治疗,就近治疗,减少搬运。   出血热早期症状主要是发热、头痛、腰痛、咽痛、咳嗽、流涕等,极易于感冒混淆,造成误诊而延误病情;不少患者由于出现发热、头痛、尿少、水肿等症状而被误诊为急性肾炎或泌尿系统感染;部分患者可有恶心、呕吐或腹泻等症状而被误诊为急性胃肠炎;少数患者有发热、畏寒、头痛、乏力症状,皮肤粘膜有出血点,或白细胞数增高,与败血症非常相似。   (一)发热期:主要表现为感染性病毒血症和全身毛细血管损害引起的症状。   大多突然畏寒发热,体温在1~2日内可达39~40℃,热型以弛张及稽留为多,一般持续3~7日。出现全身中毒症状,高度乏力,全身酸痛,头痛和剧烈腰痛、眼眶痛,称为“三痛”。   (二)低血压期:主要为失血浆性低血容量休克的表现。一般在发热4~6日,体温开始下降时或退热后不久,患者出现低血压,重者发生休克。   (三)少尿期:少尿期与低血压期常无明显界限。   (四)多尿期:肾脏组织损害逐渐修复,但由于肾小管回吸收功能尚未完全恢复,以致尿量显著增多。   (五)恢复期:随着肾功能的逐渐恢复,尿量减至3000ml以下时,即进入恢复期。尿液稀释与浓缩功能逐渐恢复,精神及食欲逐渐好转,体力逐渐恢复。 早期特点   主要是有三痛(头痛、腰痛、眼眶痛),三红(脸部、颈部、上胸部红肿充血)症状。

江松林 普通内科医师

支持流行性出血热

c****4 我爱企鹅

出血热早期症状主要是发热、头痛、腰痛、咽痛、咳嗽、流涕等,极易于感冒混淆,造成误诊而延误病情;不少患者由于出现发热、头痛、尿少、水肿等症状而被误诊为急性肾炎或泌尿系统感染;部分患者可有恶心、呕吐或腹泻等症状而被误诊为急性胃肠炎;少数患者有发热、畏寒、头痛、乏力症状,皮肤粘膜有出血点,或白细胞数增高,与败血症非常相似。

l****u 新手达人

站着等结果!!期待中

y*********l 我爱企鹅

有没 有流行病史,应该考虑一下流行出血热。

y*********s 我爱企鹅

的确高手不少啊!!!

皮****E 新手达人

DIC DIC DIC

许***慧 新手达人

考虑出血热

s****6 我爱企鹅

高人 真多啊, 我只能 是在这里偷偷的看

z****i 我是帅哥

亦赞同考虑流行性出血热

k*********e 新手达人

流行性出血热首考

z****4 新手达人

同意15楼观点