【病案介绍】
主诉
【惊心动魄的一次外科急诊值班】六月的天气温度与日俱进,花花草草莺莺燕燕,参加早晨急诊交班,大家说说笑笑扎卡维终于安息了,向马克思报道去了。“大夫,急诊室在哪里?”一个工头模样的人直冲冲的问,后面6个民工簇拥着一位看上去50多岁的同伴走过来,身上没有任何血迹,上衣领口灰尘积累多日,袖口破裂处线头支翘,双手扶着同伴,缓慢走来。“伤到哪里了?”“左边肚子上,撞上钢管了”.工头抢着回答。“来来来,到抢救室床上躺下。”为了安全起见,常规让患者量个血压,谁让医院只给内科急诊诊室内配血压计,外科急诊室内连听诊器影子都见不到,只好起身,走20步,带他进抢救室了。小石头(护士)麻利的将血压监测仪的袖带安在他胳膊上。我带上一次性塑料薄膜手套按按肚子,“这儿疼吗?这呢?还有这?”“啊黝!”在按到左肋弓下、左上腹部的时候,患者叫了一声。在血压监测仪嗡嗡声中,又摸了摸腹部的其他部位。没有明显的柔韧感和反跳痛。拍拍胸部也不痛。“动动脖子。除了这儿,还哪里疼吗?”他听话的动了动,说没有。“85/55!心律55!”小石头叫到。“你这个该做个B超和拍个X片。”我对工头说着,顺手就开出了两张检查单。“交费去吧!”“做心电图吗?”小石头喊到。停了2秒,“做一个吧。”我顺嘴说了一句。一般腹部外伤很少做心电图,主要考虑脾破裂呀、肋骨骨折呀,出血性疾病。而失血性休克一般血压会低于90毫米汞柱,心律会反应性上升到100次以上,很少有在60次以下的。咳,都是人民币升值害的,医院今年给各个科室下达GDP增长20%的死命令,反正多做个心电图也说道的过去,就是纠察起来,医务处也不会认为过度医疗,多为医院挣20大元,劳动人民又要抱怨看病贵了!嗨!真想给劳动人民省点钱,我们一线医生护士不也正民工化吗?看着躺在平车上的民工,同病相连的感觉。也许上天冥冥中安排,恰好急诊科主任是搞心内的,恰好她刚刚走到急诊抢救室门口,“主任!”,我叫住了她,“这个人血压85/55,心律55,这个心电图好象有点问题。S-T段抬高了一些,QRS波有变化。窦缓。”说实话,干了骨外科10年,在医科大学里极度认真学的心电图已经忘的差不多了,还不如让专科医生看看踏实。“呦!下壁心梗!”主任惊讶的叫到。“啊?下壁心梗!”我和小石头惊讶的对望了一眼,登时,我的眼睛瞪得老大,看着病人,看着主任,双手保持在某个固定的姿势5秒钟。“医生,检查单交费了。我们去哪?”工头忙冲冲的闯近来。“等等!一会再说!重新测血压,脉搏!通知心内科会诊!B超和X片通知床旁做!”主任就是主任,麻利的检查着患者,口令一个接一个。患者疑惑的看着主任,“以前有心脏病吗?”,“没有。什么病都没有!”患者回答,劳动人民确实身体强壮,双上臂肌肉块突起老高,只是这时眼神好象有些迟滞。“前胸疼吗?左肩呢?”“不疼。”患者双手在抓两边的同伴,扭动着身体。此时,B超医生已经到达,开始探察腹部。探头游走在双侧季肋,下腹部,左右肾脏区“没有看到液体回声。没有肝脾破裂。”期间我已经让小石头开了一条静脉通路。哈,5年急诊经验的护士动作就是快。我挠挠头,看着主任。“喂!醒醒!睁眼睛!”主任大声喊到。顺着声音望去,患者面色较刚才发青,口唇禁闭,一言不发,不在有自主呼吸,身体不再扭动。“血压60/30,心律……30……直线!”小石头喊到!呀!危险!“准备气管插管!除颤仪!副肾2支!**2支!家属都出去!心内来人没?”主任又是一传口令。哇!叮哐!(打开抢救车),轰隆隆!(推倒床边),哒!(安装上气管插管的喉镜!),嘣!嘣!(掰开4支安掊,两支两支一起掰!),吱!(除颤仪推过来)。“气管插管完成!气囊!”我对气管插管熟悉,小case!顺手按上气囊开始按压通气。“200焦!”嗡嗡嗡……滴!(充电中),“200焦完成!”大家突然散开,咣!患者身体抽动一下,弹起,又重重落在床上。主任电击了他一次。“室颤!利多卡因1支小壶!”“200焦!”嗡嗡嗡……滴!“200焦完成!”咣!“呀!”患者身体再次抽动一下,弹起,又重重落在床上。心电显示到是正常QRS波了!心律62!血压袖带再次嗡嗡鼓起。“血压80/50!”小石头喊了一声。呼!病人自己出了一口气!哎呀,过来了!此时扭头见主任左手无力的垂落在身边,除颤仪的一个电极自由落体到床下。2名心内医生到了。“介入术前谈话吧!交给你们了!”主任右手扶着床栏,面色不好。“没事吧?”心内医生关心的问主任。“电了一下,左胳膊麻了。刚才心理有些难受。现在好了。”主任脸色好些了。“床高了些!铁床栏杆!隔着衣服也能电着。”主任是女同志,海拔不够,除颤时左胳膊碰到了床栏。嗨,国产的床就是差劲,也不知道谁设计的急诊移动床,肯定不是干急诊的,正常人上这个床都费劲,全是金属做的。床栏锁起来费劲,一对大轮一对小轮,推起来也不方便,这回终于到底导电电人了。200焦,对心脏极度电**,对室颤的心脏能纠正到正常,但对正常的心脏却可以打成室颤!悬!急诊工作就是这样,杀敌一千,自损三百,拯救了一个患者,搭上一支胳膊和一个心脏!“这个病人真是幸运,”主任总结到,“左上腹部局部外伤没有引起脾破裂,到引起心梗了,这种情况非常少见,可能是由于前期有心脏病基础,比如冠心病,民工们平时不体检,小毛病不看,大毛病一直拖,这次外伤**就有可能诱发心梗。假如外科没有检查心电图发现心梗,而是按照当时的一般状况比较好,就直接送到放射科或B超室,途中一定死亡。那一定是1级医疗事故!”冷汗!瀑布汗!后脊梁冷风飕飕的!大脑嗡嗡的,象血压袖带样充盈中!这是什么事呀!谁能想得到外伤诱发基础疾病?壮如牛的民工被撞一下,就会引起这么多故事!神差鬼使让我从悬崖边收回了踏出的那只脚。回到外科急诊诊室,有意无心的看了几个患者,思绪一直飘荡在悬崖边上。“大夫!你看看这,被车撞的!”一个20多岁小伙子,身体比成龙都结实。又一个左季肋部被车撞的,10*20cm皮肤檫伤在左侧开始少量渗血。赶紧送到抢救室床上,难道又一个“非常少见情况”,再是一个心梗?得了吧,鬼都不信。“血压120/85,心律75,心电图正常。”20岁小伙子心梗几率太小了。过度紧张了!查体后,老样子,开出B超单和X线单,检查去吧。伸了个懒腰。半小时后,20岁的小伙子大模大样的走到我面前,“大夫,结果,给,有事吗?”“你撞的是左边,我们来数数肋骨,挨根数……没问题。B超……啊?肝脏包膜下血肿!”立即放倒患者,再次量血压,120/80!心律75!小伙子说右侧肚子没有任何疼痛!嘘!万幸,肝破裂口在膈面,血肿被局限在包膜内,如果不做全腹B超,只按外伤和症状开出脾脏B超,哪里会发现肝的血肿?如果简单处理一下伤口,开点药回家,一旦运动、工作、或者坐公交老爷车的颠簸,包膜破裂,血满全腹,又一定必死无疑!又一个要命的医疗事故!谁能想到左侧身体受伤,右侧的肝脏出现破裂可能!学医的都听说过颅脑对冲伤,谁在书本上学过身体的对冲伤?头上冷风再次飕飕的,好象阿拉丁神灯冒出的徐徐烟雾,绿巨人在对着我嘿嘿的笑。还是感觉好像我从悬崖边再次收回了踏出的那只脚。这个坑太大了,怎么说真的要是掉进去,就再也别想爬不出来了。整个上午都在战战兢兢的过程中度过,怀疑一切外伤,每个患者都要做心电图,做B超,做X线。全面体格检查!有关节损伤的加做CT!院长看了今天的收入报表肯定纳闷,怎么比往天多出一大块?B超室和放射科的医生一定纳闷今天外伤怎么这么多?内科急诊值班医生被一遍一遍的叫到抢救室会诊心电图!很多人病例本上的诊断突然增加很多条,包括什么甲沟炎、姆外翻、半月板退变、腰椎退行性变、窦性心律不齐、孤立室性早博、微小肝血管瘤、胆囊结石、脂肪肝、甚至龉齿、牙龈炎!治疗方案当然都会各个相关科室会诊了……除了骨科疾病,一律会诊!呜呼!一上午跟斗鸡似的,看到患者就对其全身到处敲敲打打,摸摸按按,听听看看,象唐僧一样不停的问,不停的说,连轴转,累的跟驴似的。总算到中午吃饭时间了。正在狼吞虎咽的吃值班午饭,一个平安保险公司的保险员进来了。您是张大夫吧,您在去年12月看的一个病人,请帮忙开张诊断证明书。“看着半年前写的病例,左小腿软组织挫伤,车祸。当时开了点对证药物,介绍信齐备,手续齐全,可以开。边咀嚼花生米,边找出空白诊断证明书。”这个病人死了!“”啊!“手中的诊断书应声坠落地上。我也差点腿一软,坐在地上!难道又一个超深的大坑?难道左腿损伤再成死亡诱因?再次诱发什么什么脑出血?心梗?肝脾破裂?肺栓塞?脂肪栓塞?胡思乱想!最多也就是个骨筋膜室综合征,骨折!那能这么多巧合?”这个病人前天在中日医院死了,这是他们的病例,低钾血征,2.3mmol/l.发现到死亡不过1天。由于他投保了,需要半年前的诊断证明。“嘘,终于和我没有关系,半年前的外伤怎么说也不会引起半年后的低钾血症的。那他怎么会死呢?又有什么基础性疾病吗?鬼知道。但我是真想知道真相!鬼能告诉我吗?我的心脏在扑通扑通的狂跳,如果脱下上衣,你一定能看到我的心脏表面青筋暴柳,奋力击打着我的胸壁,跟黄土高原的锣鼓敲打频率差不多。是不也有哪根冠状动脉粥样硬化就不知道了,反正我也和民工一样,从来没有检查过心脏。看来急诊外科值班不仅需要强壮的身体,更番需要超级强壮的心脏,极其稳定的心理状态,泰山崩于前而面色不改的气魄!不然真是经不住轮番恐吓。饭是吃不进去了,喝水。人要象水一样纯净多好!一眼看到底,含有什么不说也能看得出来!水实在是太纯净了,什么味道都没有,甚至有一些苦涩。也许是我的内分泌系统把胆汁应激出来了吧,不过怎么能到嘴里呢?胆汁应该是从胆囊分泌到十二指肠里的,顺着空肠进入回肠,怎么逆行到嘴里呢?我又没有呕吐,也没有反流性食管炎、反流性胃炎、幽门梗阻、胰头癌。退一步讲,就是有,而且需要同时有,胆汁能流到我的口腔中的几率又能有多少?1/500万?1/1000万?我要抽***去了,因为500万大奖的几率好象也比这个概率大!百思不得其解。头痛!一位17岁的少女在她的一位女同学陪伴着并捂着肚子进来了。”大夫,今天早晨到现在我肚子一直痛。“查体,右下腹压痛,反跳痛,肌紧张比较明显。第一考虑,急性阑尾炎。职业习惯性的想到宫外孕等妇科疾病呀,便问了一句:”月经好吗?“问完我心理对自己这么个埋怨,我是不是有毛病,17岁的中学生能得妇科病吗?多尴尬呀。我又是个男医生!”挺好的。“小女孩脸上微微红润了一下。真青春!哦,那应该是急性阑尾炎了。应该查个血常规,尿常规,腹部B超,为收入院做急诊手术准备。15分钟,结果回报……什么!宫外孕!17岁!月经挺好的?”末次月经到现在多少天了?“我瞪大眼睛问到。”以往不规律,现在才四五十天吧,以前也有这么长时间才来的。“”护士,把她送到妇产科!“我用粗暴的但非常肯定的口气下达命令。FAINT!什么世道!什么世道!就算你们青春期怎么胡来,那是你们青少年自己的事情!跟我无关!但是,但是,请不要到医院来看病!请不要在看病时说假话!按照书本上的诊疗规范,如何能让人想到这又是一个陷阱,一个紧紧跟随改革开放大潮与时俱进的陷阱!我怕!我怕!因为如果只按照急性阑尾炎收入院,打开肚子一堆血,按照首诊医生负责制,我又要掉坑里了!最次也会被同行们笑掉大牙的!***!一个厨师模样的人看到我,举着包着纱布的手指头气冲冲的向我走来。”张大夫,我这个手指头当时能不能不植皮?“看着一张似曾相识的面孔,我翻看他的病例本,哦,1周前他切菜把左手食指尖切掉一部分,达到真皮层,渗血不止,好象他自己上云南白药没有止住血才来的。当时同情心一起,顺手做了个游离植皮,1X1厘米左右。这样做能止血、加快伤口一期愈合、减少瘢痕大小。”现在长得挺好呀。怎么了?“”怎么了?我到其他医院问说直接包扎就能治好,为什么你要给我做植皮!你就是想让我多花钱!“患者愤怒的对我吼着。”什么!当时你手指血都止不住,做个植皮没有错误呀?而且植皮也活了!“我也不客气的回复了他。”什么医生,本来能包扎好,你为什么手术?你就是想挣钱,从老百姓身上搜刮钱!什么医院!你们院长在哪里?我要找你们院长去告你!“他差点把手指头捅到我眼睛里,幸亏我本能的往后退一步。”你去找吧,如果我错了,我赔你医疗费!“我也对他吼到。”你!你!你等着!你等着!什么大夫,什么医院,就知道挣钱!什么态度!“他边说边向诊室外走,找院长去了。呋!我长长的出了口气,今天是怎么了?这么不顺!想一想,其实刚才这个患者的手外伤如果用原始的办法,上些云南白药,压迫包扎止血,能不能好?能,那是通过肉芽、周边的皮肤向中间爬行生长,覆盖伤口,不过需要大约1个月左右的时间。而植皮手术,只要植皮存活,伤口12天就可以拆线了。里外节约了半个月时间,但是花费当然要多300多元手术费。也许这个患者的时间并不重要,节约300元可能比他节约的时间值钱得多吧,才会对我大发雷霆!嗨!以后对于劳动人民外伤处理一定要反复交代各种办法的优缺点,让他们自己选择,就算是胫腓骨骨折,也可以保守吗。要不,当年没有切开复位内固定手术技术之前,小夹板技术、石膏技术不也一样治愈了那么多中国劳动人民的骨折吗?犯的上为追求良好的预后和较短的治疗时间跟患者闹别扭吗?很多中国人的眼里,时间并不是金钱,不愿意用好不容易挣来的钱换取时间。毛主席他老人家的”一万年太久,只争朝夕“并不能”放之四海皆真理“.真是的,好人做不得!到头来无聊加没劲!医院水暖班的工人正在拆卸走廊的公共饮水器,叮叮当当。对!继续喝水!预防得肾结石!拿起早晨从饮水器中打好水的太空杯,狠狠的喝了一大口。听说喝水少,工作紧张能够增加泌尿系结石。要不怎么每天外科急诊都能遇到5、6个疼得要死要活的结石患者?估计现代社会的紧张节奏把这种疾病都大众化了。看看内科急诊门口堆坐的一大群病人,想象到内科医生们不停的听、说、读、写,估计是没有机会喝水了。同情……”师傅,这是什么呀,这么一大堆?“看到工人脚下大约30X40厘米见方的”小金字塔“,白花花的,我好奇的问道。大铁勺从拆开的公共饮水器中又刮出一勺白花花的粉末,”水垢呀,瞧瞧有多少!每个月左右都要清理一次!热水器反复烧自来水就成这样了。你们成天就喝的是这种水。“师傅笑眯眯的看着我。呜!我有一种想呕吐的感觉!紧紧盯着手中的水杯,好象在努力找悬浮物,努力想里面含有多少碳酸钙离子!怪不得内科医生们都不喝水,原来他们知道水里的奥秘呀!真是不够意思,也不通报一声。看来这水是不能喝了。顺手倒掉杯中水,我要去问问内科他们每天都喝什么!哼!难道象某些树叶一样从空气中吸收水份?”张大夫,快来!刀扎伤!“小猴子(急诊护士)从遥远的走廊入口喊到。飞奔到抢救室,3个浑身是血的小伙子把另一个浑身是血的人重重的放在平车上。”肚子扎一刀,没有自主呼吸、没摸到脉搏!!“小猴子喊到。我翻看了一下眼睑,瞳孔已经放散到7毫米,对光反射已经消失,嘴唇跟白菜帮一个颜色,没有任何生命迹象了。”受伤多长时间了?“”2个多小时!“”都出去吧!常规气管插管、心外**、开一个通路,盐水500,叫普外会诊。“我一边下命令一边把家属赶到门外。虽然这个病人已经OVER了,但急诊流程上为减少**,也装模做样的来这么一套程序。20分钟,没有任何复苏迹象,我叫护士让家属进到抢救室交代病情。这个人不行了,出血太多,时间太长了。”“你说什么!赶紧抢救!如果他活不过来,你也别想活!你***给我过来!”一个浑身是血的高出我20厘米的“史泰龙”,一把抓住我的领带,辟叻扑通、叮叮咣咣,我从平车的头部被牵拉到尾部,监护仪也顺利被导线牵扯到地下。“放手,松开他!”他身后一个戴墨镜的老大适时出现,我免遭痛殴!幸运幸运!等病人被送到太平间,普外医生拍着我肩膀,笑眯眯的对我说“老弟,别生气了,你看哪个外科大夫没有挨过打?你们科的姜大夫,被凳子砸过;我们科的老邓,门牙掉了一个;瞧瞧我头顶的包,墨水瓶砸的,2年了,还没下去。你这算轻的!最好别戴领带了,中看不中用,差点被勒着吧!哈哈!”我狠狠的把领带解下来,扔到垃圾筒里!哪个领导再让我上班戴领带,我跟他没完!身上的衬衫、白大衣到处血迹斑斑,损失惨重!HAV、HBV、HCV、HIV病毒是不是潜藏其中,就不得而知了。幸亏我习惯于干活前戴个眼镜,不然……哈哈!防守成功!不幸中的万幸!眼镜上N个小血点!帽子口罩上梅花朵朵!总算下班了。今天的这个外科急诊班真是多姿多彩,比HOLLYWOOD的大片都**!什么叫七上八下!什么是心潮澎湃!什么叫如临深渊、如履薄冰!彻底体会,醍醐灌顶!为人民服务就一定要一颗红心两种准备,谁知道什么意外会发生?因为意外就象马路上的车祸一样普遍。面对着墙上悬挂的各科主任的宣传照片,众多笑脸背后是多少鲜血和生命的堆积呢?一声叹息!嗨……
现病史
【惊心动魄的一次外科急诊值班】六月的天气温度与日俱进,花花草草莺莺燕燕,参加早晨急诊交班,大家说说笑笑扎卡维终于安息了,向马克思报道去了。“大夫,急诊室在哪里?”一个工头模样的人直冲冲的问,后面6个民工簇拥着一位看上去50多岁的同伴走过来,身上没有任何血迹,上衣领口灰尘积累多日,袖口破裂处线头支翘,双手扶着同伴,缓慢走来。“伤到哪里了?”“左边肚子上,撞上钢管了”.工头抢着回答。“来来来,到抢救室床上躺下。”为了安全起见,常规让患者量个血压,谁让医院只给内科急诊诊室内配血压计,外科急诊室内连听诊器影子都见不到,只好起身,走20步,带他进抢救室了。小石头(护士)麻利的将血压监测仪的袖带安在他胳膊上。我带上一次性塑料薄膜手套按按肚子,“这儿疼吗?这呢?还有这?”“啊黝!”在按到左肋弓下、左上腹部的时候,患者叫了一声。在血压监测仪嗡嗡声中,又摸了摸腹部的其他部位。没有明显的柔韧感和反跳痛。拍拍胸部也不痛。“动动脖子。除了这儿,还哪里疼吗?”他听话的动了动,说没有。“85/55!心律55!”小石头叫到。“你这个该做个B超和拍个X片。”我对工头说着,顺手就开出了两张检查单。“交费去吧!”“做心电图吗?”小石头喊到。停了2秒,“做一个吧。”我顺嘴说了一句。一般腹部外伤很少做心电图,主要考虑脾破裂呀、肋骨骨折呀,出血性疾病。而失血性休克一般血压会低于90毫米汞柱,心律会反应性上升到100次以上,很少有在60次以下的。咳,都是人民币升值害的,医院今年给各个科室下达GDP增长20%的死命令,反正多做个心电图也说道的过去,就是纠察起来,医务处也不会认为过度医疗,多为医院挣20大元,劳动人民又要抱怨看病贵了!嗨!真想给劳动人民省点钱,我们一线医生护士不也正民工化吗?看着躺在平车上的民工,同病相连的感觉。也许上天冥冥中安排,恰好急诊科主任是搞心内的,恰好她刚刚走到急诊抢救室门口,“主任!”,我叫住了她,“这个人血压85/55,心律55,这个心电图好象有点问题。S-T段抬高了一些,QRS波有变化。窦缓。”说实话,干了骨外科10年,在医科大学里极度认真学的心电图已经忘的差不多了,还不如让专科医生看看踏实。“呦!下壁心梗!”主任惊讶的叫到。“啊?下壁心梗!”我和小石头惊讶的对望了一眼,登时,我的眼睛瞪得老大,看着病人,看着主任,双手保持在某个固定的姿势5秒钟。“医生,检查单交费了。我们去哪?”工头忙冲冲的闯近来。“等等!一会再说!重新测血压,脉搏!通知心内科会诊!B超和X片通知床旁做!”主任就是主任,麻利的检查着患者,口令一个接一个。患者疑惑的看着主任,“以前有心脏病吗?”,“没有。什么病都没有!”患者回答,劳动人民确实身体强壮,双上臂肌肉块突起老高,只是这时眼神好象有些迟滞。“前胸疼吗?左肩呢?”“不疼。”患者双手在抓两边的同伴,扭动着身体。此时,B超医生已经到达,开始探察腹部。探头游走在双侧季肋,下腹部,左右肾脏区“没有看到液体回声。没有肝脾破裂。”期间我已经让小石头开了一条静脉通路。哈,5年急诊经验的护士动作就是快。我挠挠头,看着主任。“喂!醒醒!睁眼睛!”主任大声喊到。顺着声音望去,患者面色较刚才发青,口唇禁闭,一言不发,不在有自主呼吸,身体不再扭动。“血压60/30,心律……30……直线!”小石头喊到!呀!危险!“准备气管插管!除颤仪!副肾2支!**2支!家属都出去!心内来人没?”主任又是一传口令。哇!叮哐!(打开抢救车),轰隆隆!(推倒床边),哒!(安装上气管插管的喉镜!),嘣!嘣!(掰开4支安掊,两支两支一起掰!),吱!(除颤仪推过来)。“气管插管完成!气囊!”我对气管插管熟悉,小case!顺手按上气囊开始按压通气。“200焦!”嗡嗡嗡……滴!(充电中),“200焦完成!”大家突然散开,咣!患者身体抽动一下,弹起,又重重落在床上。主任电击了他一次。“室颤!利多卡因1支小壶!”“200焦!”嗡嗡嗡……滴!“200焦完成!”咣!“呀!”患者身体再次抽动一下,弹起,又重重落在床上。心电显示到是正常QRS波了!心律62!血压袖带再次嗡嗡鼓起。“血压80/50!”小石头喊了一声。呼!病人自己出了一口气!哎呀,过来了!此时扭头见主任左手无力的垂落在身边,除颤仪的一个电极自由落体到床下。2名心内医生到了。“介入术前谈话吧!交给你们了!”主任右手扶着床栏,面色不好。“没事吧?”心内医生关心的问主任。“电了一下,左胳膊麻了。刚才心理有些难受。现在好了。”主任脸色好些了。“床高了些!铁床栏杆!隔着衣服也能电着。”主任是女同志,海拔不够,除颤时左胳膊碰到了床栏。嗨,国产的床就是差劲,也不知道谁设计的急诊移动床,肯定不是干急诊的,正常人上这个床都费劲,全是金属做的。床栏锁起来费劲,一对大轮一对小轮,推起来也不方便,这回终于到底导电电人了。200焦,对心脏极度电**,对室颤的心脏能纠正到正常,但对正常的心脏却可以打成室颤!悬!急诊工作就是这样,杀敌一千,自损三百,拯救了一个患者,搭上一支胳膊和一个心脏!“这个病人真是幸运,”主任总结到,“左上腹部局部外伤没有引起脾破裂,到引起心梗了,这种情况非常少见,可能是由于前期有心脏病基础,比如冠心病,民工们平时不体检,小毛病不看,大毛病一直拖,这次外伤**就有可能诱发心梗。假如外科没有检查心电图发现心梗,而是按照当时的一般状况比较好,就直接送到放射科或B超室,途中一定死亡。那一定是1级医疗事故!”冷汗!瀑布汗!后脊梁冷风飕飕的!大脑嗡嗡的,象血压袖带样充盈中!这是什么事呀!谁能想得到外伤诱发基础疾病?壮如牛的民工被撞一下,就会引起这么多故事!神差鬼使让我从悬崖边收回了踏出的那只脚。回到外科急诊诊室,有意无心的看了几个患者,思绪一直飘荡在悬崖边上。“大夫!你看看这,被车撞的!”一个20多岁小伙子,身体比成龙都结实。又一个左季肋部被车撞的,10*20cm皮肤檫伤在左侧开始少量渗血。赶紧送到抢救室床上,难道又一个“非常少见情况”,再是一个心梗?得了吧,鬼都不信。“血压120/85,心律75,心电图正常。”20岁小伙子心梗几率太小了。过度紧张了!查体后,老样子,开出B超单和X线单,检查去吧。伸了个懒腰。半小时后,20岁的小伙子大模大样的走到我面前,“大夫,结果,给,有事吗?”“你撞的是左边,我们来数数肋骨,挨根数……没问题。B超……啊?肝脏包膜下血肿!”立即放倒患者,再次量血压,120/80!心律75!小伙子说右侧肚子没有任何疼痛!嘘!万幸,肝破裂口在膈面,血肿被局限在包膜内,如果不做全腹B超,只按外伤和症状开出脾脏B超,哪里会发现肝的血肿?如果简单处理一下伤口,开点药回家,一旦运动、工作、或者坐公交老爷车的颠簸,包膜破裂,血满全腹,又一定必死无疑!又一个要命的医疗事故!谁能想到左侧身体受伤,右侧的肝脏出现破裂可能!学医的都听说过颅脑对冲伤,谁在书本上学过身体的对冲伤?头上冷风再次飕飕的,好象阿拉丁神灯冒出的徐徐烟雾,绿巨人在对着我嘿嘿的笑。还是感觉好像我从悬崖边再次收回了踏出的那只脚。这个坑太大了,怎么说真的要是掉进去,就再也别想爬不出来了。整个上午都在战战兢兢的过程中度过,怀疑一切外伤,每个患者都要做心电图,做B超,做X线。全面体格检查!有关节损伤的加做CT!院长看了今天的收入报表肯定纳闷,怎么比往天多出一大块?B超室和放射科的医生一定纳闷今天外伤怎么这么多?内科急诊值班医生被一遍一遍的叫到抢救室会诊心电图!很多人病例本上的诊断突然增加很多条,包括什么甲沟炎、姆外翻、半月板退变、腰椎退行性变、窦性心律不齐、孤立室性早博、微小肝血管瘤、胆囊结石、脂肪肝、甚至龉齿、牙龈炎!治疗方案当然都会各个相关科室会诊了……除了骨科疾病,一律会诊!呜呼!一上午跟斗鸡似的,看到患者就对其全身到处敲敲打打,摸摸按按,听听看看,象唐僧一样不停的问,不停的说,连轴转,累的跟驴似的。总算到中午吃饭时间了。正在狼吞虎咽的吃值班午饭,一个平安保险公司的保险员进来了。您是张大夫吧,您在去年12月看的一个病人,请帮忙开张诊断证明书。“看着半年前写的病例,左小腿软组织挫伤,车祸。当时开了点对证药物,介绍信齐备,手续齐全,可以开。边咀嚼花生米,边找出空白诊断证明书。”这个病人死了!“”啊!“手中的诊断书应声坠落地上。我也差点腿一软,坐在地上!难道又一个超深的大坑?难道左腿损伤再成死亡诱因?再次诱发什么什么脑出血?心梗?肝脾破裂?肺栓塞?脂肪栓塞?胡思乱想!最多也就是个骨筋膜室综合征,骨折!那能这么多巧合?”这个病人前天在中日医院死了,这是他们的病例,低钾血征,2.3mmol/l.发现到死亡不过1天。由于他投保了,需要半年前的诊断证明。“嘘,终于和我没有关系,半年前的外伤怎么说也不会引起半年后的低钾血症的。那他怎么会死呢?又有什么基础性疾病吗?鬼知道。但我是真想知道真相!鬼能告诉我吗?我的心脏在扑通扑通的狂跳,如果脱下上衣,你一定能看到我的心脏表面青筋暴柳,奋力击打着我的胸壁,跟黄土高原的锣鼓敲打频率差不多。是不也有哪根冠状动脉粥样硬化就不知道了,反正我也和民工一样,从来没有检查过心脏。看来急诊外科值班不仅需要强壮的身体,更番需要超级强壮的心脏,极其稳定的心理状态,泰山崩于前而面色不改的气魄!不然真是经不住轮番恐吓。饭是吃不进去了,喝水。人要象水一样纯净多好!一眼看到底,含有什么不说也能看得出来!水实在是太纯净了,什么味道都没有,甚至有一些苦涩。也许是我的内分泌系统把胆汁应激出来了吧,不过怎么能到嘴里呢?胆汁应该是从胆囊分泌到十二指肠里的,顺着空肠进入回肠,怎么逆行到嘴里呢?我又没有呕吐,也没有反流性食管炎、反流性胃炎、幽门梗阻、胰头癌。退一步讲,就是有,而且需要同时有,胆汁能流到我的口腔中的几率又能有多少?1/500万?1/1000万?我要抽***去了,因为500万大奖的几率好象也比这个概率大!百思不得其解。头痛!一位17岁的少女在她的一位女同学陪伴着并捂着肚子进来了。”大夫,今天早晨到现在我肚子一直痛。“查体,右下腹压痛,反跳痛,肌紧张比较明显。第一考虑,急性阑尾炎。职业习惯性的想到宫外孕等妇科疾病呀,便问了一句:”月经好吗?“问完我心理对自己这么个埋怨,我是不是有毛病,17岁的中学生能得妇科病吗?多尴尬呀。我又是个男医生!”挺好的。“小女孩脸上微微红润了一下。真青春!哦,那应该是急性阑尾炎了。应该查个血常规,尿常规,腹部B超,为收入院做急诊手术准备。15分钟,结果回报……什么!宫外孕!17岁!月经挺好的?”末次月经到现在多少天了?“我瞪大眼睛问到。”以往不规律,现在才四五十天吧,以前也有这么长时间才来的。“”护士,把她送到妇产科!“我用粗暴的但非常肯定的口气下达命令。FAINT!什么世道!什么世道!就算你们青春期怎么胡来,那是你们青少年自己的事情!跟我无关!但是,但是,请不要到医院来看病!请不要在看病时说假话!按照书本上的诊疗规范,如何能让人想到这又是一个陷阱,一个紧紧跟随改革开放大潮与时俱进的陷阱!我怕!我怕!因为如果只按照急性阑尾炎收入院,打开肚子一堆血,按照首诊医生负责制,我又要掉坑里了!最次也会被同行们笑掉大牙的!***!一个厨师模样的人看到我,举着包着纱布的手指头气冲冲的向我走来。”张大夫,我这个手指头当时能不能不植皮?“看着一张似曾相识的面孔,我翻看他的病例本,哦,1周前他切菜把左手食指尖切掉一部分,达到真皮层,渗血不止,好象他自己上云南白药没有止住血才来的。当时同情心一起,顺手做了个游离植皮,1X1厘米左右。这样做能止血、加快伤口一期愈合、减少瘢痕大小。”现在长得挺好呀。怎么了?“”怎么了?我到其他医院问说直接包扎就能治好,为什么你要给我做植皮!你就是想让我多花钱!“患者愤怒的对我吼着。”什么!当时你手指血都止不住,做个植皮没有错误呀?而且植皮也活了!“我也不客气的回复了他。”什么医生,本来能包扎好,你为什么手术?你就是想挣钱,从老百姓身上搜刮钱!什么医院!你们院长在哪里?我要找你们院长去告你!“他差点把手指头捅到我眼睛里,幸亏我本能的往后退一步。”你去找吧,如果我错了,我赔你医疗费!“我也对他吼到。”你!你!你等着!你等着!什么大夫,什么医院,就知道挣钱!什么态度!“他边说边向诊室外走,找院长去了。呋!我长长的出了口气,今天是怎么了?这么不顺!想一想,其实刚才这个患者的手外伤如果用原始的办法,上些云南白药,压迫包扎止血,能不能好?能,那是通过肉芽、周边的皮肤向中间爬行生长,覆盖伤口,不过需要大约1个月左右的时间。而植皮手术,只要植皮存活,伤口12天就可以拆线了。里外节约了半个月时间,但是花费当然要多300多元手术费。也许这个患者的时间并不重要,节约300元可能比他节约的时间值钱得多吧,才会对我大发雷霆!嗨!以后对于劳动人民外伤处理一定要反复交代各种办法的优缺点,让他们自己选择,就算是胫腓骨骨折,也可以保守吗。要不,当年没有切开复位内固定手术技术之前,小夹板技术、石膏技术不也一样治愈了那么多中国劳动人民的骨折吗?犯的上为追求良好的预后和较短的治疗时间跟患者闹别扭吗?很多中国人的眼里,时间并不是金钱,不愿意用好不容易挣来的钱换取时间。毛主席他老人家的”一万年太久,只争朝夕“并不能”放之四海皆真理“.真是的,好人做不得!到头来无聊加没劲!医院水暖班的工人正在拆卸走廊的公共饮水器,叮叮当当。对!继续喝水!预防得肾结石!拿起早晨从饮水器中打好水的太空杯,狠狠的喝了一大口。听说喝水少,工作紧张能够增加泌尿系结石。要不怎么每天外科急诊都能遇到5、6个疼得要死要活的结石患者?估计现代社会的紧张节奏把这种疾病都大众化了。看看内科急诊门口堆坐的一大群病人,想象到内科医生们不停的听、说、读、写,估计是没有机会喝水了。同情……”师傅,这是什么呀,这么一大堆?“看到工人脚下大约30X40厘米见方的”小金字塔“,白花花的,我好奇的问道。大铁勺从拆开的公共饮水器中又刮出一勺白花花的粉末,”水垢呀,瞧瞧有多少!每个月左右都要清理一次!热水器反复烧自来水就成这样了。你们成天就喝的是这种水。“师傅笑眯眯的看着我。呜!我有一种想呕吐的感觉!紧紧盯着手中的水杯,好象在努力找悬浮物,努力想里面含有多少碳酸钙离子!怪不得内科医生们都不喝水,原来他们知道水里的奥秘呀!真是不够意思,也不通报一声。看来这水是不能喝了。顺手倒掉杯中水,我要去问问内科他们每天都喝什么!哼!难道象某些树叶一样从空气中吸收水份?”张大夫,快来!刀扎伤!“小猴子(急诊护士)从遥远的走廊入口喊到。飞奔到抢救室,3个浑身是血的小伙子把另一个浑身是血的人重重的放在平车上。”肚子扎一刀,没有自主呼吸、没摸到脉搏!!“小猴子喊到。我翻看了一下眼睑,瞳孔已经放散到7毫米,对光反射已经消失,嘴唇跟白菜帮一个颜色,没有任何生命迹象了。”受伤多长时间了?“”2个多小时!“”都出去吧!常规气管插管、心外**、开一个通路,盐水500,叫普外会诊。“我一边下命令一边把家属赶到门外。虽然这个病人已经OVER了,但急诊流程上为减少**,也装模做样的来这么一套程序。20分钟,没有任何复苏迹象,我叫护士让家属进到抢救室交代病情。这个人不行了,出血太多,时间太长了。”“你说什么!赶紧抢救!如果他活不过来,你也别想活!你***给我过来!”一个浑身是血的高出我20厘米的“史泰龙”,一把抓住我的领带,辟叻扑通、叮叮咣咣,我从平车的头部被牵拉到尾部,监护仪也顺利被导线牵扯到地下。“放手,松开他!”他身后一个戴墨镜的老大适时出现,我免遭痛殴!幸运幸运!等病人被送到太平间,普外医生拍着我肩膀,笑眯眯的对我说“老弟,别生气了,你看哪个外科大夫没有挨过打?你们科的姜大夫,被凳子砸过;我们科的老邓,门牙掉了一个;瞧瞧我头顶的包,墨水瓶砸的,2年了,还没下去。你这算轻的!最好别戴领带了,中看不中用,差点被勒着吧!哈哈!”我狠狠的把领带解下来,扔到垃圾筒里!哪个领导再让我上班戴领带,我跟他没完!身上的衬衫、白大衣到处血迹斑斑,损失惨重!HAV、HBV、HCV、HIV病毒是不是潜藏其中,就不得而知了。幸亏我习惯于干活前戴个眼镜,不然……哈哈!防守成功!不幸中的万幸!眼镜上N个小血点!帽子口罩上梅花朵朵!总算下班了。今天的这个外科急诊班真是多姿多彩,比HOLLYWOOD的大片都**!什么叫七上八下!什么是心潮澎湃!什么叫如临深渊、如履薄冰!彻底体会,醍醐灌顶!为人民服务就一定要一颗红心两种准备,谁知道什么意外会发生?因为意外就象马路上的车祸一样普遍。面对着墙上悬挂的各科主任的宣传照片,众多笑脸背后是多少鲜血和生命的堆积呢?一声叹息!嗨……
既往史
【惊心动魄的一次外科急诊值班】六月的天气温度与日俱进,花花草草莺莺燕燕,参加早晨急诊交班,大家说说笑笑扎卡维终于安息了,向马克思报道去了。“大夫,急诊室在哪里?”一个工头模样的人直冲冲的问,后面6个民工簇拥着一位看上去50多岁的同伴走过来,身上没有任何血迹,上衣领口灰尘积累多日,袖口破裂处线头支翘,双手扶着同伴,缓慢走来。“伤到哪里了?”“左边肚子上,撞上钢管了”.工头抢着回答。“来来来,到抢救室床上躺下。”为了安全起见,常规让患者量个血压,谁让医院只给内科急诊诊室内配血压计,外科急诊室内连听诊器影子都见不到,只好起身,走20步,带他进抢救室了。小石头(护士)麻利的将血压监测仪的袖带安在他胳膊上。我带上一次性塑料薄膜手套按按肚子,“这儿疼吗?这呢?还有这?”“啊黝!”在按到左肋弓下、左上腹部的时候,患者叫了一声。在血压监测仪嗡嗡声中,又摸了摸腹部的其他部位。没有明显的柔韧感和反跳痛。拍拍胸部也不痛。“动动脖子。除了这儿,还哪里疼吗?”他听话的动了动,说没有。“85/55!心律55!”小石头叫到。“你这个该做个B超和拍个X片。”我对工头说着,顺手就开出了两张检查单。“交费去吧!”“做心电图吗?”小石头喊到。停了2秒,“做一个吧。”我顺嘴说了一句。一般腹部外伤很少做心电图,主要考虑脾破裂呀、肋骨骨折呀,出血性疾病。而失血性休克一般血压会低于90毫米汞柱,心律会反应性上升到100次以上,很少有在60次以下的。咳,都是人民币升值害的,医院今年给各个科室下达GDP增长20%的死命令,反正多做个心电图也说道的过去,就是纠察起来,医务处也不会认为过度医疗,多为医院挣20大元,劳动人民又要抱怨看病贵了!嗨!真想给劳动人民省点钱,我们一线医生护士不也正民工化吗?看着躺在平车上的民工,同病相连的感觉。也许上天冥冥中安排,恰好急诊科主任是搞心内的,恰好她刚刚走到急诊抢救室门口,“主任!”,我叫住了她,“这个人血压85/55,心律55,这个心电图好象有点问题。S-T段抬高了一些,QRS波有变化。窦缓。”说实话,干了骨外科10年,在医科大学里极度认真学的心电图已经忘的差不多了,还不如让专科医生看看踏实。“呦!下壁心梗!”主任惊讶的叫到。“啊?下壁心梗!”我和小石头惊讶的对望了一眼,登时,我的眼睛瞪得老大,看着病人,看着主任,双手保持在某个固定的姿势5秒钟。“医生,检查单交费了。我们去哪?”工头忙冲冲的闯近来。“等等!一会再说!重新测血压,脉搏!通知心内科会诊!B超和X片通知床旁做!”主任就是主任,麻利的检查着患者,口令一个接一个。患者疑惑的看着主任,“以前有心脏病吗?”,“没有。什么病都没有!”患者回答,劳动人民确实身体强壮,双上臂肌肉块突起老高,只是这时眼神好象有些迟滞。“前胸疼吗?左肩呢?”“不疼。”患者双手在抓两边的同伴,扭动着身体。此时,B超医生已经到达,开始探察腹部。探头游走在双侧季肋,下腹部,左右肾脏区“没有看到液体回声。没有肝脾破裂。”期间我已经让小石头开了一条静脉通路。哈,5年急诊经验的护士动作就是快。我挠挠头,看着主任。“喂!醒醒!睁眼睛!”主任大声喊到。顺着声音望去,患者面色较刚才发青,口唇禁闭,一言不发,不在有自主呼吸,身体不再扭动。“血压60/30,心律……30……直线!”小石头喊到!呀!危险!“准备气管插管!除颤仪!副肾2支!**2支!家属都出去!心内来人没?”主任又是一传口令。哇!叮哐!(打开抢救车),轰隆隆!(推倒床边),哒!(安装上气管插管的喉镜!),嘣!嘣!(掰开4支安掊,两支两支一起掰!),吱!(除颤仪推过来)。“气管插管完成!气囊!”我对气管插管熟悉,小case!顺手按上气囊开始按压通气。“200焦!”嗡嗡嗡……滴!(充电中),“200焦完成!”大家突然散开,咣!患者身体抽动一下,弹起,又重重落在床上。主任电击了他一次。“室颤!利多卡因1支小壶!”“200焦!”嗡嗡嗡……滴!“200焦完成!”咣!“呀!”患者身体再次抽动一下,弹起,又重重落在床上。心电显示到是正常QRS波了!心律62!血压袖带再次嗡嗡鼓起。“血压80/50!”小石头喊了一声。呼!病人自己出了一口气!哎呀,过来了!此时扭头见主任左手无力的垂落在身边,除颤仪的一个电极自由落体到床下。2名心内医生到了。“介入术前谈话吧!交给你们了!”主任右手扶着床栏,面色不好。“没事吧?”心内医生关心的问主任。“电了一下,左胳膊麻了。刚才心理有些难受。现在好了。”主任脸色好些了。“床高了些!铁床栏杆!隔着衣服也能电着。”主任是女同志,海拔不够,除颤时左胳膊碰到了床栏。嗨,国产的床就是差劲,也不知道谁设计的急诊移动床,肯定不是干急诊的,正常人上这个床都费劲,全是金属做的。床栏锁起来费劲,一对大轮一对小轮,推起来也不方便,这回终于到底导电电人了。200焦,对心脏极度电**,对室颤的心脏能纠正到正常,但对正常的心脏却可以打成室颤!悬!急诊工作就是这样,杀敌一千,自损三百,拯救了一个患者,搭上一支胳膊和一个心脏!“这个病人真是幸运,”主任总结到,“左上腹部局部外伤没有引起脾破裂,到引起心梗了,这种情况非常少见,可能是由于前期有心脏病基础,比如冠心病,民工们平时不体检,小毛病不看,大毛病一直拖,这次外伤**就有可能诱发心梗。假如外科没有检查心电图发现心梗,而是按照当时的一般状况比较好,就直接送到放射科或B超室,途中一定死亡。那一定是1级医疗事故!”冷汗!瀑布汗!后脊梁冷风飕飕的!大脑嗡嗡的,象血压袖带样充盈中!这是什么事呀!谁能想得到外伤诱发基础疾病?壮如牛的民工被撞一下,就会引起这么多故事!神差鬼使让我从悬崖边收回了踏出的那只脚。回到外科急诊诊室,有意无心的看了几个患者,思绪一直飘荡在悬崖边上。“大夫!你看看这,被车撞的!”一个20多岁小伙子,身体比成龙都结实。又一个左季肋部被车撞的,10*20cm皮肤檫伤在左侧开始少量渗血。赶紧送到抢救室床上,难道又一个“非常少见情况”,再是一个心梗?得了吧,鬼都不信。“血压120/85,心律75,心电图正常。”20岁小伙子心梗几率太小了。过度紧张了!查体后,老样子,开出B超单和X线单,检查去吧。伸了个懒腰。半小时后,20岁的小伙子大模大样的走到我面前,“大夫,结果,给,有事吗?”“你撞的是左边,我们来数数肋骨,挨根数……没问题。B超……啊?肝脏包膜下血肿!”立即放倒患者,再次量血压,120/80!心律75!小伙子说右侧肚子没有任何疼痛!嘘!万幸,肝破裂口在膈面,血肿被局限在包膜内,如果不做全腹B超,只按外伤和症状开出脾脏B超,哪里会发现肝的血肿?如果简单处理一下伤口,开点药回家,一旦运动、工作、或者坐公交老爷车的颠簸,包膜破裂,血满全腹,又一定必死无疑!又一个要命的医疗事故!谁能想到左侧身体受伤,右侧的肝脏出现破裂可能!学医的都听说过颅脑对冲伤,谁在书本上学过身体的对冲伤?头上冷风再次飕飕的,好象阿拉丁神灯冒出的徐徐烟雾,绿巨人在对着我嘿嘿的笑。还是感觉好像我从悬崖边再次收回了踏出的那只脚。这个坑太大了,怎么说真的要是掉进去,就再也别想爬不出来了。整个上午都在战战兢兢的过程中度过,怀疑一切外伤,每个患者都要做心电图,做B超,做X线。全面体格检查!有关节损伤的加做CT!院长看了今天的收入报表肯定纳闷,怎么比往天多出一大块?B超室和放射科的医生一定纳闷今天外伤怎么这么多?内科急诊值班医生被一遍一遍的叫到抢救室会诊心电图!很多人病例本上的诊断突然增加很多条,包括什么甲沟炎、姆外翻、半月板退变、腰椎退行性变、窦性心律不齐、孤立室性早博、微小肝血管瘤、胆囊结石、脂肪肝、甚至龉齿、牙龈炎!治疗方案当然都会各个相关科室会诊了……除了骨科疾病,一律会诊!呜呼!一上午跟斗鸡似的,看到患者就对其全身到处敲敲打打,摸摸按按,听听看看,象唐僧一样不停的问,不停的说,连轴转,累的跟驴似的。总算到中午吃饭时间了。正在狼吞虎咽的吃值班午饭,一个平安保险公司的保险员进来了。您是张大夫吧,您在去年12月看的一个病人,请帮忙开张诊断证明书。“看着半年前写的病例,左小腿软组织挫伤,车祸。当时开了点对证药物,介绍信齐备,手续齐全,可以开。边咀嚼花生米,边找出空白诊断证明书。”这个病人死了!“”啊!“手中的诊断书应声坠落地上。我也差点腿一软,坐在地上!难道又一个超深的大坑?难道左腿损伤再成死亡诱因?再次诱发什么什么脑出血?心梗?肝脾破裂?肺栓塞?脂肪栓塞?胡思乱想!最多也就是个骨筋膜室综合征,骨折!那能这么多巧合?”这个病人前天在中日医院死了,这是他们的病例,低钾血征,2.3mmol/l.发现到死亡不过1天。由于他投保了,需要半年前的诊断证明。“嘘,终于和我没有关系,半年前的外伤怎么说也不会引起半年后的低钾血症的。那他怎么会死呢?又有什么基础性疾病吗?鬼知道。但我是真想知道真相!鬼能告诉我吗?我的心脏在扑通扑通的狂跳,如果脱下上衣,你一定能看到我的心脏表面青筋暴柳,奋力击打着我的胸壁,跟黄土高原的锣鼓敲打频率差不多。是不也有哪根冠状动脉粥样硬化就不知道了,反正我也和民工一样,从来没有检查过心脏。看来急诊外科值班不仅需要强壮的身体,更番需要超级强壮的心脏,极其稳定的心理状态,泰山崩于前而面色不改的气魄!不然真是经不住轮番恐吓。饭是吃不进去了,喝水。人要象水一样纯净多好!一眼看到底,含有什么不说也能看得出来!水实在是太纯净了,什么味道都没有,甚至有一些苦涩。也许是我的内分泌系统把胆汁应激出来了吧,不过怎么能到嘴里呢?胆汁应该是从胆囊分泌到十二指肠里的,顺着空肠进入回肠,怎么逆行到嘴里呢?我又没有呕吐,也没有反流性食管炎、反流性胃炎、幽门梗阻、胰头癌。退一步讲,就是有,而且需要同时有,胆汁能流到我的口腔中的几率又能有多少?1/500万?1/1000万?我要抽***去了,因为500万大奖的几率好象也比这个概率大!百思不得其解。头痛!一位17岁的少女在她的一位女同学陪伴着并捂着肚子进来了。”大夫,今天早晨到现在我肚子一直痛。“查体,右下腹压痛,反跳痛,肌紧张比较明显。第一考虑,急性阑尾炎。职业习惯性的想到宫外孕等妇科疾病呀,便问了一句:”月经好吗?“问完我心理对自己这么个埋怨,我是不是有毛病,17岁的中学生能得妇科病吗?多尴尬呀。我又是个男医生!”挺好的。“小女孩脸上微微红润了一下。真青春!哦,那应该是急性阑尾炎了。应该查个血常规,尿常规,腹部B超,为收入院做急诊手术准备。15分钟,结果回报……什么!宫外孕!17岁!月经挺好的?”末次月经到现在多少天了?“我瞪大眼睛问到。”以往不规律,现在才四五十天吧,以前也有这么长时间才来的。“”护士,把她送到妇产科!“我用粗暴的但非常肯定的口气下达命令。FAINT!什么世道!什么世道!就算你们青春期怎么胡来,那是你们青少年自己的事情!跟我无关!但是,但是,请不要到医院来看病!请不要在看病时说假话!按照书本上的诊疗规范,如何能让人想到这又是一个陷阱,一个紧紧跟随改革开放大潮与时俱进的陷阱!我怕!我怕!因为如果只按照急性阑尾炎收入院,打开肚子一堆血,按照首诊医生负责制,我又要掉坑里了!最次也会被同行们笑掉大牙的!***!一个厨师模样的人看到我,举着包着纱布的手指头气冲冲的向我走来。”张大夫,我这个手指头当时能不能不植皮?“看着一张似曾相识的面孔,我翻看他的病例本,哦,1周前他切菜把左手食指尖切掉一部分,达到真皮层,渗血不止,好象他自己上云南白药没有止住血才来的。当时同情心一起,顺手做了个游离植皮,1X1厘米左右。这样做能止血、加快伤口一期愈合、减少瘢痕大小。”现在长得挺好呀。怎么了?“”怎么了?我到其他医院问说直接包扎就能治好,为什么你要给我做植皮!你就是想让我多花钱!“患者愤怒的对我吼着。”什么!当时你手指血都止不住,做个植皮没有错误呀?而且植皮也活了!“我也不客气的回复了他。”什么医生,本来能包扎好,你为什么手术?你就是想挣钱,从老百姓身上搜刮钱!什么医院!你们院长在哪里?我要找你们院长去告你!“他差点把手指头捅到我眼睛里,幸亏我本能的往后退一步。”你去找吧,如果我错了,我赔你医疗费!“我也对他吼到。”你!你!你等着!你等着!什么大夫,什么医院,就知道挣钱!什么态度!“他边说边向诊室外走,找院长去了。呋!我长长的出了口气,今天是怎么了?这么不顺!想一想,其实刚才这个患者的手外伤如果用原始的办法,上些云南白药,压迫包扎止血,能不能好?能,那是通过肉芽、周边的皮肤向中间爬行生长,覆盖伤口,不过需要大约1个月左右的时间。而植皮手术,只要植皮存活,伤口12天就可以拆线了。里外节约了半个月时间,但是花费当然要多300多元手术费。也许这个患者的时间并不重要,节约300元可能比他节约的时间值钱得多吧,才会对我大发雷霆!嗨!以后对于劳动人民外伤处理一定要反复交代各种办法的优缺点,让他们自己选择,就算是胫腓骨骨折,也可以保守吗。要不,当年没有切开复位内固定手术技术之前,小夹板技术、石膏技术不也一样治愈了那么多中国劳动人民的骨折吗?犯的上为追求良好的预后和较短的治疗时间跟患者闹别扭吗?很多中国人的眼里,时间并不是金钱,不愿意用好不容易挣来的钱换取时间。毛主席他老人家的”一万年太久,只争朝夕“并不能”放之四海皆真理“.真是的,好人做不得!到头来无聊加没劲!医院水暖班的工人正在拆卸走廊的公共饮水器,叮叮当当。对!继续喝水!预防得肾结石!拿起早晨从饮水器中打好水的太空杯,狠狠的喝了一大口。听说喝水少,工作紧张能够增加泌尿系结石。要不怎么每天外科急诊都能遇到5、6个疼得要死要活的结石患者?估计现代社会的紧张节奏把这种疾病都大众化了。看看内科急诊门口堆坐的一大群病人,想象到内科医生们不停的听、说、读、写,估计是没有机会喝水了。同情……”师傅,这是什么呀,这么一大堆?“看到工人脚下大约30X40厘米见方的”小金字塔“,白花花的,我好奇的问道。大铁勺从拆开的公共饮水器中又刮出一勺白花花的粉末,”水垢呀,瞧瞧有多少!每个月左右都要清理一次!热水器反复烧自来水就成这样了。你们成天就喝的是这种水。“师傅笑眯眯的看着我。呜!我有一种想呕吐的感觉!紧紧盯着手中的水杯,好象在努力找悬浮物,努力想里面含有多少碳酸钙离子!怪不得内科医生们都不喝水,原来他们知道水里的奥秘呀!真是不够意思,也不通报一声。看来这水是不能喝了。顺手倒掉杯中水,我要去问问内科他们每天都喝什么!哼!难道象某些树叶一样从空气中吸收水份?”张大夫,快来!刀扎伤!“小猴子(急诊护士)从遥远的走廊入口喊到。飞奔到抢救室,3个浑身是血的小伙子把另一个浑身是血的人重重的放在平车上。”肚子扎一刀,没有自主呼吸、没摸到脉搏!!“小猴子喊到。我翻看了一下眼睑,瞳孔已经放散到7毫米,对光反射已经消失,嘴唇跟白菜帮一个颜色,没有任何生命迹象了。”受伤多长时间了?“”2个多小时!“”都出去吧!常规气管插管、心外**、开一个通路,盐水500,叫普外会诊。“我一边下命令一边把家属赶到门外。虽然这个病人已经OVER了,但急诊流程上为减少**,也装模做样的来这么一套程序。20分钟,没有任何复苏迹象,我叫护士让家属进到抢救室交代病情。这个人不行了,出血太多,时间太长了。”“你说什么!赶紧抢救!如果他活不过来,你也别想活!你***给我过来!”一个浑身是血的高出我20厘米的“史泰龙”,一把抓住我的领带,辟叻扑通、叮叮咣咣,我从平车的头部被牵拉到尾部,监护仪也顺利被导线牵扯到地下。“放手,松开他!”他身后一个戴墨镜的老大适时出现,我免遭痛殴!幸运幸运!等病人被送到太平间,普外医生拍着我肩膀,笑眯眯的对我说“老弟,别生气了,你看哪个外科大夫没有挨过打?你们科的姜大夫,被凳子砸过;我们科的老邓,门牙掉了一个;瞧瞧我头顶的包,墨水瓶砸的,2年了,还没下去。你这算轻的!最好别戴领带了,中看不中用,差点被勒着吧!哈哈!”我狠狠的把领带解下来,扔到垃圾筒里!哪个领导再让我上班戴领带,我跟他没完!身上的衬衫、白大衣到处血迹斑斑,损失惨重!HAV、HBV、HCV、HIV病毒是不是潜藏其中,就不得而知了。幸亏我习惯于干活前戴个眼镜,不然……哈哈!防守成功!不幸中的万幸!眼镜上N个小血点!帽子口罩上梅花朵朵!总算下班了。今天的这个外科急诊班真是多姿多彩,比HOLLYWOOD的大片都**!什么叫七上八下!什么是心潮澎湃!什么叫如临深渊、如履薄冰!彻底体会,醍醐灌顶!为人民服务就一定要一颗红心两种准备,谁知道什么意外会发生?因为意外就象马路上的车祸一样普遍。面对着墙上悬挂的各科主任的宣传照片,众多笑脸背后是多少鲜血和生命的堆积呢?一声叹息!嗨……
查体
【惊心动魄的一次外科急诊值班】六月的天气温度与日俱进,花花草草莺莺燕燕,参加早晨急诊交班,大家说说笑笑扎卡维终于安息了,向马克思报道去了。“大夫,急诊室在哪里?”一个工头模样的人直冲冲的问,后面6个民工簇拥着一位看上去50多岁的同伴走过来,身上没有任何血迹,上衣领口灰尘积累多日,袖口破裂处线头支翘,双手扶着同伴,缓慢走来。“伤到哪里了?”“左边肚子上,撞上钢管了”.工头抢着回答。“来来来,到抢救室床上躺下。”为了安全起见,常规让患者量个血压,谁让医院只给内科急诊诊室内配血压计,外科急诊室内连听诊器影子都见不到,只好起身,走20步,带他进抢救室了。小石头(护士)麻利的将血压监测仪的袖带安在他胳膊上。我带上一次性塑料薄膜手套按按肚子,“这儿疼吗?这呢?还有这?”“啊黝!”在按到左肋弓下、左上腹部的时候,患者叫了一声。在血压监测仪嗡嗡声中,又摸了摸腹部的其他部位。没有明显的柔韧感和反跳痛。拍拍胸部也不痛。“动动脖子。除了这儿,还哪里疼吗?”他听话的动了动,说没有。“85/55!心律55!”小石头叫到。“你这个该做个B超和拍个X片。”我对工头说着,顺手就开出了两张检查单。“交费去吧!”“做心电图吗?”小石头喊到。停了2秒,“做一个吧。”我顺嘴说了一句。一般腹部外伤很少做心电图,主要考虑脾破裂呀、肋骨骨折呀,出血性疾病。而失血性休克一般血压会低于90毫米汞柱,心律会反应性上升到100次以上,很少有在60次以下的。咳,都是人民币升值害的,医院今年给各个科室下达GDP增长20%的死命令,反正多做个心电图也说道的过去,就是纠察起来,医务处也不会认为过度医疗,多为医院挣20大元,劳动人民又要抱怨看病贵了!嗨!真想给劳动人民省点钱,我们一线医生护士不也正民工化吗?看着躺在平车上的民工,同病相连的感觉。也许上天冥冥中安排,恰好急诊科主任是搞心内的,恰好她刚刚走到急诊抢救室门口,“主任!”,我叫住了她,“这个人血压85/55,心律55,这个心电图好象有点问题。S-T段抬高了一些,QRS波有变化。窦缓。”说实话,干了骨外科10年,在医科大学里极度认真学的心电图已经忘的差不多了,还不如让专科医生看看踏实。“呦!下壁心梗!”主任惊讶的叫到。“啊?下壁心梗!”我和小石头惊讶的对望了一眼,登时,我的眼睛瞪得老大,看着病人,看着主任,双手保持在某个固定的姿势5秒钟。“医生,检查单交费了。我们去哪?”工头忙冲冲的闯近来。“等等!一会再说!重新测血压,脉搏!通知心内科会诊!B超和X片通知床旁做!”主任就是主任,麻利的检查着患者,口令一个接一个。患者疑惑的看着主任,“以前有心脏病吗?”,“没有。什么病都没有!”患者回答,劳动人民确实身体强壮,双上臂肌肉块突起老高,只是这时眼神好象有些迟滞。“前胸疼吗?左肩呢?”“不疼。”患者双手在抓两边的同伴,扭动着身体。此时,B超医生已经到达,开始探察腹部。探头游走在双侧季肋,下腹部,左右肾脏区“没有看到液体回声。没有肝脾破裂。”期间我已经让小石头开了一条静脉通路。哈,5年急诊经验的护士动作就是快。我挠挠头,看着主任。“喂!醒醒!睁眼睛!”主任大声喊到。顺着声音望去,患者面色较刚才发青,口唇禁闭,一言不发,不在有自主呼吸,身体不再扭动。“血压60/30,心律……30……直线!”小石头喊到!呀!危险!“准备气管插管!除颤仪!副肾2支!**2支!家属都出去!心内来人没?”主任又是一传口令。哇!叮哐!(打开抢救车),轰隆隆!(推倒床边),哒!(安装上气管插管的喉镜!),嘣!嘣!(掰开4支安掊,两支两支一起掰!),吱!(除颤仪推过来)。“气管插管完成!气囊!”我对气管插管熟悉,小case!顺手按上气囊开始按压通气。“200焦!”嗡嗡嗡……滴!(充电中),“200焦完成!”大家突然散开,咣!患者身体抽动一下,弹起,又重重落在床上。主任电击了他一次。“室颤!利多卡因1支小壶!”“200焦!”嗡嗡嗡……滴!“200焦完成!”咣!“呀!”患者身体再次抽动一下,弹起,又重重落在床上。心电显示到是正常QRS波了!心律62!血压袖带再次嗡嗡鼓起。“血压80/50!”小石头喊了一声。呼!病人自己出了一口气!哎呀,过来了!此时扭头见主任左手无力的垂落在身边,除颤仪的一个电极自由落体到床下。2名心内医生到了。“介入术前谈话吧!交给你们了!”主任右手扶着床栏,面色不好。“没事吧?”心内医生关心的问主任。“电了一下,左胳膊麻了。刚才心理有些难受。现在好了。”主任脸色好些了。“床高了些!铁床栏杆!隔着衣服也能电着。”主任是女同志,海拔不够,除颤时左胳膊碰到了床栏。嗨,国产的床就是差劲,也不知道谁设计的急诊移动床,肯定不是干急诊的,正常人上这个床都费劲,全是金属做的。床栏锁起来费劲,一对大轮一对小轮,推起来也不方便,这回终于到底导电电人了。200焦,对心脏极度电**,对室颤的心脏能纠正到正常,但对正常的心脏却可以打成室颤!悬!急诊工作就是这样,杀敌一千,自损三百,拯救了一个患者,搭上一支胳膊和一个心脏!“这个病人真是幸运,”主任总结到,“左上腹部局部外伤没有引起脾破裂,到引起心梗了,这种情况非常少见,可能是由于前期有心脏病基础,比如冠心病,民工们平时不体检,小毛病不看,大毛病一直拖,这次外伤**就有可能诱发心梗。假如外科没有检查心电图发现心梗,而是按照当时的一般状况比较好,就直接送到放射科或B超室,途中一定死亡。那一定是1级医疗事故!”冷汗!瀑布汗!后脊梁冷风飕飕的!大脑嗡嗡的,象血压袖带样充盈中!这是什么事呀!谁能想得到外伤诱发基础疾病?壮如牛的民工被撞一下,就会引起这么多故事!神差鬼使让我从悬崖边收回了踏出的那只脚。回到外科急诊诊室,有意无心的看了几个患者,思绪一直飘荡在悬崖边上。“大夫!你看看这,被车撞的!”一个20多岁小伙子,身体比成龙都结实。又一个左季肋部被车撞的,10*20cm皮肤檫伤在左侧开始少量渗血。赶紧送到抢救室床上,难道又一个“非常少见情况”,再是一个心梗?得了吧,鬼都不信。“血压120/85,心律75,心电图正常。”20岁小伙子心梗几率太小了。过度紧张了!查体后,老样子,开出B超单和X线单,检查去吧。伸了个懒腰。半小时后,20岁的小伙子大模大样的走到我面前,“大夫,结果,给,有事吗?”“你撞的是左边,我们来数数肋骨,挨根数……没问题。B超……啊?肝脏包膜下血肿!”立即放倒患者,再次量血压,120/80!心律75!小伙子说右侧肚子没有任何疼痛!嘘!万幸,肝破裂口在膈面,血肿被局限在包膜内,如果不做全腹B超,只按外伤和症状开出脾脏B超,哪里会发现肝的血肿?如果简单处理一下伤口,开点药回家,一旦运动、工作、或者坐公交老爷车的颠簸,包膜破裂,血满全腹,又一定必死无疑!又一个要命的医疗事故!谁能想到左侧身体受伤,右侧的肝脏出现破裂可能!学医的都听说过颅脑对冲伤,谁在书本上学过身体的对冲伤?头上冷风再次飕飕的,好象阿拉丁神灯冒出的徐徐烟雾,绿巨人在对着我嘿嘿的笑。还是感觉好像我从悬崖边再次收回了踏出的那只脚。这个坑太大了,怎么说真的要是掉进去,就再也别想爬不出来了。整个上午都在战战兢兢的过程中度过,怀疑一切外伤,每个患者都要做心电图,做B超,做X线。全面体格检查!有关节损伤的加做CT!院长看了今天的收入报表肯定纳闷,怎么比往天多出一大块?B超室和放射科的医生一定纳闷今天外伤怎么这么多?内科急诊值班医生被一遍一遍的叫到抢救室会诊心电图!很多人病例本上的诊断突然增加很多条,包括什么甲沟炎、姆外翻、半月板退变、腰椎退行性变、窦性心律不齐、孤立室性早博、微小肝血管瘤、胆囊结石、脂肪肝、甚至龉齿、牙龈炎!治疗方案当然都会各个相关科室会诊了……除了骨科疾病,一律会诊!呜呼!一上午跟斗鸡似的,看到患者就对其全身到处敲敲打打,摸摸按按,听听看看,象唐僧一样不停的问,不停的说,连轴转,累的跟驴似的。总算到中午吃饭时间了。正在狼吞虎咽的吃值班午饭,一个平安保险公司的保险员进来了。您是张大夫吧,您在去年12月看的一个病人,请帮忙开张诊断证明书。“看着半年前写的病例,左小腿软组织挫伤,车祸。当时开了点对证药物,介绍信齐备,手续齐全,可以开。边咀嚼花生米,边找出空白诊断证明书。”这个病人死了!“”啊!“手中的诊断书应声坠落地上。我也差点腿一软,坐在地上!难道又一个超深的大坑?难道左腿损伤再成死亡诱因?再次诱发什么什么脑出血?心梗?肝脾破裂?肺栓塞?脂肪栓塞?胡思乱想!最多也就是个骨筋膜室综合征,骨折!那能这么多巧合?”这个病人前天在中日医院死了,这是他们的病例,低钾血征,2.3mmol/l.发现到死亡不过1天。由于他投保了,需要半年前的诊断证明。“嘘,终于和我没有关系,半年前的外伤怎么说也不会引起半年后的低钾血症的。那他怎么会死呢?又有什么基础性疾病吗?鬼知道。但我是真想知道真相!鬼能告诉我吗?我的心脏在扑通扑通的狂跳,如果脱下上衣,你一定能看到我的心脏表面青筋暴柳,奋力击打着我的胸壁,跟黄土高原的锣鼓敲打频率差不多。是不也有哪根冠状动脉粥样硬化就不知道了,反正我也和民工一样,从来没有检查过心脏。看来急诊外科值班不仅需要强壮的身体,更番需要超级强壮的心脏,极其稳定的心理状态,泰山崩于前而面色不改的气魄!不然真是经不住轮番恐吓。饭是吃不进去了,喝水。人要象水一样纯净多好!一眼看到底,含有什么不说也能看得出来!水实在是太纯净了,什么味道都没有,甚至有一些苦涩。也许是我的内分泌系统把胆汁应激出来了吧,不过怎么能到嘴里呢?胆汁应该是从胆囊分泌到十二指肠里的,顺着空肠进入回肠,怎么逆行到嘴里呢?我又没有呕吐,也没有反流性食管炎、反流性胃炎、幽门梗阻、胰头癌。退一步讲,就是有,而且需要同时有,胆汁能流到我的口腔中的几率又能有多少?1/500万?1/1000万?我要抽***去了,因为500万大奖的几率好象也比这个概率大!百思不得其解。头痛!一位17岁的少女在她的一位女同学陪伴着并捂着肚子进来了。”大夫,今天早晨到现在我肚子一直痛。“查体,右下腹压痛,反跳痛,肌紧张比较明显。第一考虑,急性阑尾炎。职业习惯性的想到宫外孕等妇科疾病呀,便问了一句:”月经好吗?“问完我心理对自己这么个埋怨,我是不是有毛病,17岁的中学生能得妇科病吗?多尴尬呀。我又是个男医生!”挺好的。“小女孩脸上微微红润了一下。真青春!哦,那应该是急性阑尾炎了。应该查个血常规,尿常规,腹部B超,为收入院做急诊手术准备。15分钟,结果回报……什么!宫外孕!17岁!月经挺好的?”末次月经到现在多少天了?“我瞪大眼睛问到。”以往不规律,现在才四五十天吧,以前也有这么长时间才来的。“”护士,把她送到妇产科!“我用粗暴的但非常肯定的口气下达命令。FAINT!什么世道!什么世道!就算你们青春期怎么胡来,那是你们青少年自己的事情!跟我无关!但是,但是,请不要到医院来看病!请不要在看病时说假话!按照书本上的诊疗规范,如何能让人想到这又是一个陷阱,一个紧紧跟随改革开放大潮与时俱进的陷阱!我怕!我怕!因为如果只按照急性阑尾炎收入院,打开肚子一堆血,按照首诊医生负责制,我又要掉坑里了!最次也会被同行们笑掉大牙的!***!一个厨师模样的人看到我,举着包着纱布的手指头气冲冲的向我走来。”张大夫,我这个手指头当时能不能不植皮?“看着一张似曾相识的面孔,我翻看他的病例本,哦,1周前他切菜把左手食指尖切掉一部分,达到真皮层,渗血不止,好象他自己上云南白药没有止住血才来的。当时同情心一起,顺手做了个游离植皮,1X1厘米左右。这样做能止血、加快伤口一期愈合、减少瘢痕大小。”现在长得挺好呀。怎么了?“”怎么了?我到其他医院问说直接包扎就能治好,为什么你要给我做植皮!你就是想让我多花钱!“患者愤怒的对我吼着。”什么!当时你手指血都止不住,做个植皮没有错误呀?而且植皮也活了!“我也不客气的回复了他。”什么医生,本来能包扎好,你为什么手术?你就是想挣钱,从老百姓身上搜刮钱!什么医院!你们院长在哪里?我要找你们院长去告你!“他差点把手指头捅到我眼睛里,幸亏我本能的往后退一步。”你去找吧,如果我错了,我赔你医疗费!“我也对他吼到。”你!你!你等着!你等着!什么大夫,什么医院,就知道挣钱!什么态度!“他边说边向诊室外走,找院长去了。呋!我长长的出了口气,今天是怎么了?这么不顺!想一想,其实刚才这个患者的手外伤如果用原始的办法,上些云南白药,压迫包扎止血,能不能好?能,那是通过肉芽、周边的皮肤向中间爬行生长,覆盖伤口,不过需要大约1个月左右的时间。而植皮手术,只要植皮存活,伤口12天就可以拆线了。里外节约了半个月时间,但是花费当然要多300多元手术费。也许这个患者的时间并不重要,节约300元可能比他节约的时间值钱得多吧,才会对我大发雷霆!嗨!以后对于劳动人民外伤处理一定要反复交代各种办法的优缺点,让他们自己选择,就算是胫腓骨骨折,也可以保守吗。要不,当年没有切开复位内固定手术技术之前,小夹板技术、石膏技术不也一样治愈了那么多中国劳动人民的骨折吗?犯的上为追求良好的预后和较短的治疗时间跟患者闹别扭吗?很多中国人的眼里,时间并不是金钱,不愿意用好不容易挣来的钱换取时间。毛主席他老人家的”一万年太久,只争朝夕“并不能”放之四海皆真理“.真是的,好人做不得!到头来无聊加没劲!医院水暖班的工人正在拆卸走廊的公共饮水器,叮叮当当。对!继续喝水!预防得肾结石!拿起早晨从饮水器中打好水的太空杯,狠狠的喝了一大口。听说喝水少,工作紧张能够增加泌尿系结石。要不怎么每天外科急诊都能遇到5、6个疼得要死要活的结石患者?估计现代社会的紧张节奏把这种疾病都大众化了。看看内科急诊门口堆坐的一大群病人,想象到内科医生们不停的听、说、读、写,估计是没有机会喝水了。同情……”师傅,这是什么呀,这么一大堆?“看到工人脚下大约30X40厘米见方的”小金字塔“,白花花的,我好奇的问道。大铁勺从拆开的公共饮水器中又刮出一勺白花花的粉末,”水垢呀,瞧瞧有多少!每个月左右都要清理一次!热水器反复烧自来水就成这样了。你们成天就喝的是这种水。“师傅笑眯眯的看着我。呜!我有一种想呕吐的感觉!紧紧盯着手中的水杯,好象在努力找悬浮物,努力想里面含有多少碳酸钙离子!怪不得内科医生们都不喝水,原来他们知道水里的奥秘呀!真是不够意思,也不通报一声。看来这水是不能喝了。顺手倒掉杯中水,我要去问问内科他们每天都喝什么!哼!难道象某些树叶一样从空气中吸收水份?”张大夫,快来!刀扎伤!“小猴子(急诊护士)从遥远的走廊入口喊到。飞奔到抢救室,3个浑身是血的小伙子把另一个浑身是血的人重重的放在平车上。”肚子扎一刀,没有自主呼吸、没摸到脉搏!!“小猴子喊到。我翻看了一下眼睑,瞳孔已经放散到7毫米,对光反射已经消失,嘴唇跟白菜帮一个颜色,没有任何生命迹象了。”受伤多长时间了?“”2个多小时!“”都出去吧!常规气管插管、心外**、开一个通路,盐水500,叫普外会诊。“我一边下命令一边把家属赶到门外。虽然这个病人已经OVER了,但急诊流程上为减少**,也装模做样的来这么一套程序。20分钟,没有任何复苏迹象,我叫护士让家属进到抢救室交代病情。这个人不行了,出血太多,时间太长了。”“你说什么!赶紧抢救!如果他活不过来,你也别想活!你***给我过来!”一个浑身是血的高出我20厘米的“史泰龙”,一把抓住我的领带,辟叻扑通、叮叮咣咣,我从平车的头部被牵拉到尾部,监护仪也顺利被导线牵扯到地下。“放手,松开他!”他身后一个戴墨镜的老大适时出现,我免遭痛殴!幸运幸运!等病人被送到太平间,普外医生拍着我肩膀,笑眯眯的对我说“老弟,别生气了,你看哪个外科大夫没有挨过打?你们科的姜大夫,被凳子砸过;我们科的老邓,门牙掉了一个;瞧瞧我头顶的包,墨水瓶砸的,2年了,还没下去。你这算轻的!最好别戴领带了,中看不中用,差点被勒着吧!哈哈!”我狠狠的把领带解下来,扔到垃圾筒里!哪个领导再让我上班戴领带,我跟他没完!身上的衬衫、白大衣到处血迹斑斑,损失惨重!HAV、HBV、HCV、HIV病毒是不是潜藏其中,就不得而知了。幸亏我习惯于干活前戴个眼镜,不然……哈哈!防守成功!不幸中的万幸!眼镜上N个小血点!帽子口罩上梅花朵朵!总算下班了。今天的这个外科急诊班真是多姿多彩,比HOLLYWOOD的大片都**!什么叫七上八下!什么是心潮澎湃!什么叫如临深渊、如履薄冰!彻底体会,醍醐灌顶!为人民服务就一定要一颗红心两种准备,谁知道什么意外会发生?因为意外就象马路上的车祸一样普遍。面对着墙上悬挂的各科主任的宣传照片,众多笑脸背后是多少鲜血和生命的堆积呢?一声叹息!嗨……
辅助检查
但心电监护示心律62次/分,律齐,st段压低明显,双侧瞳孔等大等圆,0.3cm,对光反射迟钝,颈软,全身皮肤未见淤点淤斑,腹平软,肝脾未及,双下肢无浮肿。
全部评论
结果公布:宫外孕大出血,后出现DIC,从而使消化道和呼吸道出血
诊断:失血性休克 依据:意识障碍,血压48/34mmhg,有较多血液从插管中吸出,患者化验重度贫血 鉴别:有关意识障碍的疾病,如心脑血管疾病,糖尿病高渗昏迷等. 下一步检查:彩超,腹穿,必要时手术探查等 治疗:输血补液升压,查明原因手术
1、诊断:①失血性休克 ②钩端螺旋体病(肺弥漫性出血型)? 2、诊断依据:患者为青年女性,既往体健,(具体工作,近来到过的地方不详),气管引出较多血性液体,起病突然,进展迅速,钩端螺旋体病(肺弥漫性出血型可无咯血症状迅速发展到呼吸循环衰竭,胃中血液有可能为肺中血未咯出倒流入胃中),结合体查:血压48/34mmhg,神智不清,面色苍白;心电监护示st段压低明显,化验检查示:严重代谢性酸中毒,重度贫血均支持失血性休克。 3、鉴别诊断: ①急性上消化道出血:急性上消化道出血往往有胃或十二指肠消化性溃疡病史,多呕血或黑便症状,血中有胃内容物,可用气管内血样液体行PH值检测。 ②重症肝炎:患者多器官出血、腹胀注意与重症肝炎,但患者无黄疸,腹胀原因除考虑呼吸机使用后胃肠胀气,还有可能胃肠道长时间缺血、缺氧致水肿。 ③弥散性血管内凝血:患者未见皮下出血点,血小板未见异常,可查凝血四项等。 ④同时还要和血白病、肾综合征出血热等鉴别。 4、进一步检查:床边胸片、肝功能、凝血四项、血培养、血清学试验。 5、治疗:目前主要积极抗休克,予以输血,计算补液量,用血管活性物质如多巴胺,机控呼吸,定时吸痰,保持呼吸道通畅,纠正酸碱失衡,用抗生素防止感染,制酸、护胃,同时加用纳络酮,提高休克患者的平均动脉压和外周血管阻力,增加心、脑供血、供氧。
应该是腹腔内脏出血(宫外孕破裂?)失血性休克 理由:低血压,重度贫血又无外伤史,年龄28,女性 腹部B超,腹腔诊断性穿刺,及HCG检查可明确 抗休克同时手术止血治疗,但是希望不大,耽误时间太多了.
胃管引出血性液体 因为腹部平软 没有腹膜炎体征考虑是消化道内的大量急性失血 同时没有呕吐意识不清可能是误吸引起 不排除1先天性的血管畸形 突然破裂 2胃部占位侵蚀动脉可能造成失血 溃疡 胃炎胆道出血一般不会引起休克 病史不支持门脉高压症 观察气管插管引出物 是否持续有血液引出 以排除是否是肺部的出血 还是误吸 可在抗休克同时进行血管造影 后针对病因进行治疗 ]
应该是失血性休克,最大可能是胃出血导致的,气管的血应该是吸入的,至于胃出血是不是吃了什么药物不得而知
有没有可能是宫外孕?
诊断上考虑:消化道大出血致失血性休克,以及误吸致呼吸骤停。 依据:因“发现意识不清10余分钟”入院。面色苍白,血压48/34mmhg,呼吸0,心音听诊不清,但心电监护示心律62次/分,律齐,st段压低明显,双侧瞳孔等大等圆,0.3cm,对光反射迟钝,颈软,全身皮肤未见淤点淤斑,腹平软,肝脾未及,双下肢无浮肿。气管插管,机械辅助通气,期间出现较多血液从插管中吸出。补充白蛋白,输血,快速输液,血压一直为0。约1小时后患者腹部渐隆起,留置胃管后引流出较多血性液体。检查示:严重代谢性酸中毒,重度贫血。 鉴别诊断方面主要是鉴别其他脏器破裂导致的大出血。 检查可行急诊胃镜,可行镜下止血,要是不行的话可予剖腹探察。当然要是腹部有移动性浊音可行腹腔穿刺看有无血性液体。 治疗上在大量补液、输血及维持呼吸功能的基础上行胃镜检查止血甚至剖腹探察。 ]
原帖由 apples74 于 2006-10-31 21:32 发表 爱爱乙医不就是让大家多学习嘛,有经验的教教临床经验较少的嘛,为什么还设那么多的限制,要几百分,上千分才可以看,那还不如不要那出来了,省得钓我们的胃口,真是不理解,简直成了高积分者的炫耀了:( 讨论加密的目的是为了让大家***思考,结果公布后就会解密.
爱爱乙医不就是让大家多学习嘛,有经验的教教临床经验较少的嘛,为什么还设那么多的限制,要几百分,上千分才可以看,那还不如不要那出来了,省得钓我们的胃口,真是不理解,简直成了高积分者的炫耀了:(
诊断:支扩 肺结核? 依据:气管插管吸出血液 重度贫血 鉴别:消化道出血,如果是消化道出血那气管内的血不好解释,胃内的血可能是吞咽进去的。 下一步检查:胸片,气管镜。 治疗:继续补液补血,给止血药物。待查清病因对症处理。 ]
病历讨论吗?设那么多限制,不理解 。 因为只有结果的,所以希望大家发表自己的观点,与结果相符的加分奖励冰河战舰 ]
病史敬悉,恕不重复 该患者为青年女性,表现为进行性出血、失血性休克、代谢性酸中毒,出血部位既有呼吸道,也有消化道,首先应高度怀疑急性DIC的可能,从目前提供的资料来看,病程中无发热及其它有鉴别意义的体症,还不能确定其原发病灶,应该仔细询问其家属,既往有无肝病史?生育情况如何?发病前有无其它不适的表现? 目前诊断: 1、失血性休克(DIC待排) 2、代谢性酸中毒 3、继发性室颤 4、血友病? 依据?? 1、发现意识不清10余分钟 2、神智不清,面色苍白,血压48/34mmhg,呼吸0,心音听诊不清 3、插管中吸出较多血液 4、患者出现室颤 5、留置胃管引流出较多血性液体 6、化验检查示:严重代酸、重度贫血,电解质尚正常。 下一步检查?? 1、血小板计数、出凝血时间、凝血酶原活动度 2、支气管纤维镜、胃镜及肠镜 3、肝、肾能 4、腹部肝胆脾胰B超 5、骨穿 治疗?? 1、大量输血输液,纠正失血性休克 2、血管活性物质的应用 3、脑垂体后叶素 4、各种促进凝血药物的应用,如各种维生素K,止血敏、止血芳酸等 5、维持水电酸碱平衡 6、支持及对症处理 患者为青年女性,表现为急性出血,既有呼吸道,又有消化道,病情进展迅速,病史中未提及既往病史,我个人觉得首先应该排除药物性出血,在此基础上排除先天性的各种凝血因子缺乏病,如血友病的可能,血小板病变性白血病,再次考虑肝病及各种感染性疾病引起的急性大出血。 ]
1.我觉得应该是胃出血。 2.依据是发现有较多血液从插管中吸出;患者血压继续下降,继续补充白蛋白,输血,快速输液,血压一直为0;约1小时后患者腹部渐隆起,留置胃管,引流出较多血性液体。 3.应该和脏器出血鉴别。 4.下一步检查是看有无腹肌紧张,如有做剖腹探查. ]
此患者青年女性,失血体征.昏迷失血性休克.先考虑:宫外孕;腹腔脏器破裂.气管插管后有较多量的血,ST下移,肺部考虑大面积肺栓塞,;胸主或腹主动脉夹层破裂.血气胸. 详细询问病史,做下列一些检查;头部CT,胸腹部CT.血细胞分析.尿液分析,尿HCG,血生化,腹部B超. 在查明病因前以抗休克治疗为主,可以输悬浮红细胞,血浆,止血药如立止血,必要时给血管活性药.多巴胺,积极补液,维持血压.保证脑灌注,可以做深静脉置管补液,动脉血压监测,尿量监测防止急性肾脏衰竭等注意补液后电解紊乱 ]
诊断:失血性休克 依据:休克的依据就不用说了.定性为失学性原因:插管中吸出较多血液,留置胃管,引流出较多血性液体,面色苍白,重度贫血.考虑消化系统可能性大.妇科不除外. 鉴别:心源性休克 下一步检查:考虑病人处于休克状态,为明确病因,胸腹部CT,B超的检查还是可以考虑的. 治疗:首先抗休克治疗必须跟上,补充血容量,升压,纠酸. 明确出血原因及部位,对因治疗 ]
诊断:1,消化道出血2.呼吸道阻塞3.窒息4.失血性休克依据:有昏迷,呼吸道及消化道有积血,血压低. 鉴别:神经系统疾病,应激性溃疡,心脏病下一步:血压稳定后可行胸片,胃镜,腹部B超治疗:输血补液抗休克.尽早剖腹探察. ]
诊断:考虑腹腔脏器出血,宫外孕破裂可能性大.依据:1,育龄妇女,发现意识不清10余分钟”入院。周围无药物,呕吐物,无二便失禁等。2,既往体健。其余病史不祥。3,查体:入院时神智不清,面色苍白,血压48/34mmhg,呼吸0,心音听诊不清,但心电监护示心律62次/分,律齐,st段压低明显,双侧瞳孔等大等圆,0.3cm,对光反射迟钝,颈软,全身皮肤未见淤点淤斑,腹平软,肝脾未及,双下肢无浮肿。紧急气管插管,机械辅助通气,开通静脉通路,快速静滴林格氏液,期间发现有较多血液从插管中吸出。后患者出现室颤,经除颤后转为窦性,心律110次/分,患者血压继续下降,继续补充白蛋白,输血,快速输液,血压一直为0。约1小时后患者腹部渐隆起,考虑呼吸机使用后胃肠胀气,于留置胃管,引流出较多血性液体。期间的化验检查示:严重代谢性酸中毒,重度贫血,电解质尚正常。鉴别诊断:1,外伤致腹腔脏器破裂出血。2,急性脑血管意外。3,代谢性疾病。治疗:1,继续输血,快速输液。2,急查腹部超声。3,积极手术探查。 ]
病史特点:1、28岁育龄女性,发现意识不清10余分钟; 2、以失血性休克为突出表现:神智不清,面色苍白,血压48/34mmhg,呼吸0,心音听诊不清,但心电监护示心律62次/分,律齐,st段压低明显,双侧瞳孔等大等圆,0.3cm,对光反射迟钝,颈软,全身皮肤未见淤点淤斑,腹平软,肝脾未及,双下肢无浮肿。 3、治疗过程中紧急气管插管,期间发现有较多血液从插管中吸出。患者血压继续下降,继续补充白蛋白,输血,快速输液,血压一直为0。于留置胃管,引流出较多血性液体。期间的化验检查示:严重代谢性酸中毒,重度贫血,电解质尚正常。 诊断:失血性休克原因待查:宫外孕?消化道大出血?DIC,呼吸窘迫综合征 进一步检查:休克症状明显,紧急剖腹探查止血吧。 治疗原则 : 1.迅速补充血容量:可先迅速输注生理盐水或平衡盐溶液1000~2000ml。若血压回升并能维持时表明出血量少且己停止出血;若检查红细胞压积在30%以上则不需输血,否则应适量输血,最好为新鲜全血,使红细胞压积维持于30%。 补液过程中血压仍低,而中心静脉压也低时应继续补液。若中心静脉压升高则提示补液过量或心功不全,应使用西地兰0.2~0.4mg静脉注射,甲心静脉压可下降至正常;若使用西地兰后中心静脉压下降明显,低于正常时为液量不足应继续补液。必须补充血容量以争取时间手术。 2.止血:在补充血容量的同时,应尽快止血。一般情况下应在休克基本纠止后进行根本止血。但对于难以一般措施控制的出血,应在补充血容量的问时进行手术止血。该患者必须紧急剖腹找到出血部位止血。 3.补充血容量和治疗原发病及止血是治疗失血性休克的中心环节,但也不应忽视其他的一般治疗措施。 ]
本病考虑是失血性休克.病因应该是腹腔脏器出血引起的