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急诊抢救病人一例讨论

d****r其他医务者

更新时间:2018-05-26 15:08

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病例摘要

【基本信息】男,73岁

【病案介绍】

主诉

【惊心动魄的一次外科急诊值班】六月的天气温度与日俱进,花花草草莺莺燕燕,参加早晨急诊交班,大家说说笑笑扎卡维终于安息了,向马克思报道去了。“大夫,急诊室在哪里?”一个工头模样的人直冲冲的问,后面6个民工簇拥着一位看上去50多岁的同伴走过来,身上没有任何血迹,上衣领口灰尘积累多日,袖口破裂处线头支翘,双手扶着同伴,缓慢走来。“伤到哪里了?”“左边肚子上,撞上钢管了”.工头抢着回答。“来来来,到抢救室床上躺下。”为了安全起见,常规让患者量个血压,谁让医院只给内科急诊诊室内配血压计,外科急诊室内连听诊器影子都见不到,只好起身,走20步,带他进抢救室了。小石头(护士)麻利的将血压监测仪的袖带安在他胳膊上。我带上一次性塑料薄膜手套按按肚子,“这儿疼吗?这呢?还有这?”“啊黝!”在按到左肋弓下、左上腹部的时候,患者叫了一声。在血压监测仪嗡嗡声中,又摸了摸腹部的其他部位。没有明显的柔韧感和反跳痛。拍拍胸部也不痛。“动动脖子。除了这儿,还哪里疼吗?”他听话的动了动,说没有。“85/55!心律55!”小石头叫到。“你这个该做个B超和拍个X片。”我对工头说着,顺手就开出了两张检查单。“交费去吧!”“做心电图吗?”小石头喊到。停了2秒,“做一个吧。”我顺嘴说了一句。一般腹部外伤很少做心电图,主要考虑脾破裂呀、肋骨骨折呀,出血性疾病。而失血性休克一般血压会低于90毫米汞柱,心律会反应性上升到100次以上,很少有在60次以下的。咳,都是人民币升值害的,医院今年给各个科室下达GDP增长20%的死命令,反正多做个心电图也说道的过去,就是纠察起来,医务处也不会认为过度医疗,多为医院挣20大元,劳动人民又要抱怨看病贵了!嗨!真想给劳动人民省点钱,我们一线医生护士不也正民工化吗?看着躺在平车上的民工,同病相连的感觉。也许上天冥冥中安排,恰好急诊科主任是搞心内的,恰好她刚刚走到急诊抢救室门口,“主任!”,我叫住了她,“这个人血压85/55,心律55,这个心电图好象有点问题。S-T段抬高了一些,QRS波有变化。窦缓。”说实话,干了骨外科10年,在医科大学里极度认真学的心电图已经忘的差不多了,还不如让专科医生看看踏实。“呦!下壁心梗!”主任惊讶的叫到。“啊?下壁心梗!”我和小石头惊讶的对望了一眼,登时,我的眼睛瞪得老大,看着病人,看着主任,双手保持在某个固定的姿势5秒钟。“医生,检查单交费了。我们去哪?”工头忙冲冲的闯近来。“等等!一会再说!重新测血压,脉搏!通知心内科会诊!B超和X片通知床旁做!”主任就是主任,麻利的检查着患者,口令一个接一个。患者疑惑的看着主任,“以前有心脏病吗?”,“没有。什么病都没有!”患者回答,劳动人民确实身体强壮,双上臂肌肉块突起老高,只是这时眼神好象有些迟滞。“前胸疼吗?左肩呢?”“不疼。”患者双手在抓两边的同伴,扭动着身体。此时,B超医生已经到达,开始探察腹部。探头游走在双侧季肋,下腹部,左右肾脏区“没有看到液体回声。没有肝脾破裂。”期间我已经让小石头开了一条静脉通路。哈,5年急诊经验的护士动作就是快。我挠挠头,看着主任。“喂!醒醒!睁眼睛!”主任大声喊到。顺着声音望去,患者面色较刚才发青,口唇禁闭,一言不发,不在有自主呼吸,身体不再扭动。“血压60/30,心律……30……直线!”小石头喊到!呀!危险!“准备气管插管!除颤仪!副肾2支!**2支!家属都出去!心内来人没?”主任又是一传口令。哇!叮哐!(打开抢救车),轰隆隆!(推倒床边),哒!(安装上气管插管的喉镜!),嘣!嘣!(掰开4支安掊,两支两支一起掰!),吱!(除颤仪推过来)。“气管插管完成!气囊!”我对气管插管熟悉,小case!顺手按上气囊开始按压通气。“200焦!”嗡嗡嗡……滴!(充电中),“200焦完成!”大家突然散开,咣!患者身体抽动一下,弹起,又重重落在床上。主任电击了他一次。“室颤!利多卡因1支小壶!”“200焦!”嗡嗡嗡……滴!“200焦完成!”咣!“呀!”患者身体再次抽动一下,弹起,又重重落在床上。心电显示到是正常QRS波了!心律62!血压袖带再次嗡嗡鼓起。“血压80/50!”小石头喊了一声。呼!病人自己出了一口气!哎呀,过来了!此时扭头见主任左手无力的垂落在身边,除颤仪的一个电极自由落体到床下。2名心内医生到了。“介入术前谈话吧!交给你们了!”主任右手扶着床栏,面色不好。“没事吧?”心内医生关心的问主任。“电了一下,左胳膊麻了。刚才心理有些难受。现在好了。”主任脸色好些了。“床高了些!铁床栏杆!隔着衣服也能电着。”主任是女同志,海拔不够,除颤时左胳膊碰到了床栏。嗨,国产的床就是差劲,也不知道谁设计的急诊移动床,肯定不是干急诊的,正常人上这个床都费劲,全是金属做的。床栏锁起来费劲,一对大轮一对小轮,推起来也不方便,这回终于到底导电电人了。200焦,对心脏极度电**,对室颤的心脏能纠正到正常,但对正常的心脏却可以打成室颤!悬!急诊工作就是这样,杀敌一千,自损三百,拯救了一个患者,搭上一支胳膊和一个心脏!“这个病人真是幸运,”主任总结到,“左上腹部局部外伤没有引起脾破裂,到引起心梗了,这种情况非常少见,可能是由于前期有心脏病基础,比如冠心病,民工们平时不体检,小毛病不看,大毛病一直拖,这次外伤**就有可能诱发心梗。假如外科没有检查心电图发现心梗,而是按照当时的一般状况比较好,就直接送到放射科或B超室,途中一定死亡。那一定是1级医疗事故!”冷汗!瀑布汗!后脊梁冷风飕飕的!大脑嗡嗡的,象血压袖带样充盈中!这是什么事呀!谁能想得到外伤诱发基础疾病?壮如牛的民工被撞一下,就会引起这么多故事!神差鬼使让我从悬崖边收回了踏出的那只脚。回到外科急诊诊室,有意无心的看了几个患者,思绪一直飘荡在悬崖边上。“大夫!你看看这,被车撞的!”一个20多岁小伙子,身体比成龙都结实。又一个左季肋部被车撞的,10*20cm皮肤檫伤在左侧开始少量渗血。赶紧送到抢救室床上,难道又一个“非常少见情况”,再是一个心梗?得了吧,鬼都不信。“血压120/85,心律75,心电图正常。”20岁小伙子心梗几率太小了。过度紧张了!查体后,老样子,开出B超单和X线单,检查去吧。伸了个懒腰。半小时后,20岁的小伙子大模大样的走到我面前,“大夫,结果,给,有事吗?”“你撞的是左边,我们来数数肋骨,挨根数……没问题。B超……啊?肝脏包膜下血肿!”立即放倒患者,再次量血压,120/80!心律75!小伙子说右侧肚子没有任何疼痛!嘘!万幸,肝破裂口在膈面,血肿被局限在包膜内,如果不做全腹B超,只按外伤和症状开出脾脏B超,哪里会发现肝的血肿?如果简单处理一下伤口,开点药回家,一旦运动、工作、或者坐公交老爷车的颠簸,包膜破裂,血满全腹,又一定必死无疑!又一个要命的医疗事故!谁能想到左侧身体受伤,右侧的肝脏出现破裂可能!学医的都听说过颅脑对冲伤,谁在书本上学过身体的对冲伤?头上冷风再次飕飕的,好象阿拉丁神灯冒出的徐徐烟雾,绿巨人在对着我嘿嘿的笑。还是感觉好像我从悬崖边再次收回了踏出的那只脚。这个坑太大了,怎么说真的要是掉进去,就再也别想爬不出来了。整个上午都在战战兢兢的过程中度过,怀疑一切外伤,每个患者都要做心电图,做B超,做X线。全面体格检查!有关节损伤的加做CT!院长看了今天的收入报表肯定纳闷,怎么比往天多出一大块?B超室和放射科的医生一定纳闷今天外伤怎么这么多?内科急诊值班医生被一遍一遍的叫到抢救室会诊心电图!很多人病例本上的诊断突然增加很多条,包括什么甲沟炎、姆外翻、半月板退变、腰椎退行性变、窦性心律不齐、孤立室性早博、微小肝血管瘤、胆囊结石、脂肪肝、甚至龉齿、牙龈炎!治疗方案当然都会各个相关科室会诊了……除了骨科疾病,一律会诊!呜呼!一上午跟斗鸡似的,看到患者就对其全身到处敲敲打打,摸摸按按,听听看看,象唐僧一样不停的问,不停的说,连轴转,累的跟驴似的。总算到中午吃饭时间了。正在狼吞虎咽的吃值班午饭,一个平安保险公司的保险员进来了。您是张大夫吧,您在去年12月看的一个病人,请帮忙开张诊断证明书。“看着半年前写的病例,左小腿软组织挫伤,车祸。当时开了点对证药物,介绍信齐备,手续齐全,可以开。边咀嚼花生米,边找出空白诊断证明书。”这个病人死了!“”啊!“手中的诊断书应声坠落地上。我也差点腿一软,坐在地上!难道又一个超深的大坑?难道左腿损伤再成死亡诱因?再次诱发什么什么脑出血?心梗?肝脾破裂?肺栓塞?脂肪栓塞?胡思乱想!最多也就是个骨筋膜室综合征,骨折!那能这么多巧合?”这个病人前天在中日医院死了,这是他们的病例,低钾血征,2.3mmol/l.发现到死亡不过1天。由于他投保了,需要半年前的诊断证明。“嘘,终于和我没有关系,半年前的外伤怎么说也不会引起半年后的低钾血症的。那他怎么会死呢?又有什么基础性疾病吗?鬼知道。但我是真想知道真相!鬼能告诉我吗?我的心脏在扑通扑通的狂跳,如果脱下上衣,你一定能看到我的心脏表面青筋暴柳,奋力击打着我的胸壁,跟黄土高原的锣鼓敲打频率差不多。是不也有哪根冠状动脉粥样硬化就不知道了,反正我也和民工一样,从来没有检查过心脏。看来急诊外科值班不仅需要强壮的身体,更番需要超级强壮的心脏,极其稳定的心理状态,泰山崩于前而面色不改的气魄!不然真是经不住轮番恐吓。饭是吃不进去了,喝水。人要象水一样纯净多好!一眼看到底,含有什么不说也能看得出来!水实在是太纯净了,什么味道都没有,甚至有一些苦涩。也许是我的内分泌系统把胆汁应激出来了吧,不过怎么能到嘴里呢?胆汁应该是从胆囊分泌到十二指肠里的,顺着空肠进入回肠,怎么逆行到嘴里呢?我又没有呕吐,也没有反流性食管炎、反流性胃炎、幽门梗阻、胰头癌。退一步讲,就是有,而且需要同时有,胆汁能流到我的口腔中的几率又能有多少?1/500万?1/1000万?我要抽***去了,因为500万大奖的几率好象也比这个概率大!百思不得其解。头痛!一位17岁的少女在她的一位女同学陪伴着并捂着肚子进来了。”大夫,今天早晨到现在我肚子一直痛。“查体,右下腹压痛,反跳痛,肌紧张比较明显。第一考虑,急性阑尾炎。职业习惯性的想到宫外孕等妇科疾病呀,便问了一句:”月经好吗?“问完我心理对自己这么个埋怨,我是不是有毛病,17岁的中学生能得妇科病吗?多尴尬呀。我又是个男医生!”挺好的。“小女孩脸上微微红润了一下。真青春!哦,那应该是急性阑尾炎了。应该查个血常规,尿常规,腹部B超,为收入院做急诊手术准备。15分钟,结果回报……什么!宫外孕!17岁!月经挺好的?”末次月经到现在多少天了?“我瞪大眼睛问到。”以往不规律,现在才四五十天吧,以前也有这么长时间才来的。“”护士,把她送到妇产科!“我用粗暴的但非常肯定的口气下达命令。FAINT!什么世道!什么世道!就算你们青春期怎么胡来,那是你们青少年自己的事情!跟我无关!但是,但是,请不要到医院来看病!请不要在看病时说假话!按照书本上的诊疗规范,如何能让人想到这又是一个陷阱,一个紧紧跟随改革开放大潮与时俱进的陷阱!我怕!我怕!因为如果只按照急性阑尾炎收入院,打开肚子一堆血,按照首诊医生负责制,我又要掉坑里了!最次也会被同行们笑掉大牙的!***!一个厨师模样的人看到我,举着包着纱布的手指头气冲冲的向我走来。”张大夫,我这个手指头当时能不能不植皮?“看着一张似曾相识的面孔,我翻看他的病例本,哦,1周前他切菜把左手食指尖切掉一部分,达到真皮层,渗血不止,好象他自己上云南白药没有止住血才来的。当时同情心一起,顺手做了个游离植皮,1X1厘米左右。这样做能止血、加快伤口一期愈合、减少瘢痕大小。”现在长得挺好呀。怎么了?“”怎么了?我到其他医院问说直接包扎就能治好,为什么你要给我做植皮!你就是想让我多花钱!“患者愤怒的对我吼着。”什么!当时你手指血都止不住,做个植皮没有错误呀?而且植皮也活了!“我也不客气的回复了他。”什么医生,本来能包扎好,你为什么手术?你就是想挣钱,从老百姓身上搜刮钱!什么医院!你们院长在哪里?我要找你们院长去告你!“他差点把手指头捅到我眼睛里,幸亏我本能的往后退一步。”你去找吧,如果我错了,我赔你医疗费!“我也对他吼到。”你!你!你等着!你等着!什么大夫,什么医院,就知道挣钱!什么态度!“他边说边向诊室外走,找院长去了。呋!我长长的出了口气,今天是怎么了?这么不顺!想一想,其实刚才这个患者的手外伤如果用原始的办法,上些云南白药,压迫包扎止血,能不能好?能,那是通过肉芽、周边的皮肤向中间爬行生长,覆盖伤口,不过需要大约1个月左右的时间。而植皮手术,只要植皮存活,伤口12天就可以拆线了。里外节约了半个月时间,但是花费当然要多300多元手术费。也许这个患者的时间并不重要,节约300元可能比他节约的时间值钱得多吧,才会对我大发雷霆!嗨!以后对于劳动人民外伤处理一定要反复交代各种办法的优缺点,让他们自己选择,就算是胫腓骨骨折,也可以保守吗。要不,当年没有切开复位内固定手术技术之前,小夹板技术、石膏技术不也一样治愈了那么多中国劳动人民的骨折吗?犯的上为追求良好的预后和较短的治疗时间跟患者闹别扭吗?很多中国人的眼里,时间并不是金钱,不愿意用好不容易挣来的钱换取时间。毛主席他老人家的”一万年太久,只争朝夕“并不能”放之四海皆真理“.真是的,好人做不得!到头来无聊加没劲!医院水暖班的工人正在拆卸走廊的公共饮水器,叮叮当当。对!继续喝水!预防得肾结石!拿起早晨从饮水器中打好水的太空杯,狠狠的喝了一大口。听说喝水少,工作紧张能够增加泌尿系结石。要不怎么每天外科急诊都能遇到5、6个疼得要死要活的结石患者?估计现代社会的紧张节奏把这种疾病都大众化了。看看内科急诊门口堆坐的一大群病人,想象到内科医生们不停的听、说、读、写,估计是没有机会喝水了。同情……”师傅,这是什么呀,这么一大堆?“看到工人脚下大约30X40厘米见方的”小金字塔“,白花花的,我好奇的问道。大铁勺从拆开的公共饮水器中又刮出一勺白花花的粉末,”水垢呀,瞧瞧有多少!每个月左右都要清理一次!热水器反复烧自来水就成这样了。你们成天就喝的是这种水。“师傅笑眯眯的看着我。呜!我有一种想呕吐的感觉!紧紧盯着手中的水杯,好象在努力找悬浮物,努力想里面含有多少碳酸钙离子!怪不得内科医生们都不喝水,原来他们知道水里的奥秘呀!真是不够意思,也不通报一声。看来这水是不能喝了。顺手倒掉杯中水,我要去问问内科他们每天都喝什么!哼!难道象某些树叶一样从空气中吸收水份?”张大夫,快来!刀扎伤!“小猴子(急诊护士)从遥远的走廊入口喊到。飞奔到抢救室,3个浑身是血的小伙子把另一个浑身是血的人重重的放在平车上。”肚子扎一刀,没有自主呼吸、没摸到脉搏!!“小猴子喊到。我翻看了一下眼睑,瞳孔已经放散到7毫米,对光反射已经消失,嘴唇跟白菜帮一个颜色,没有任何生命迹象了。”受伤多长时间了?“”2个多小时!“”都出去吧!常规气管插管、心外**、开一个通路,盐水500,叫普外会诊。“我一边下命令一边把家属赶到门外。虽然这个病人已经OVER了,但急诊流程上为减少**,也装模做样的来这么一套程序。20分钟,没有任何复苏迹象,我叫护士让家属进到抢救室交代病情。这个人不行了,出血太多,时间太长了。”“你说什么!赶紧抢救!如果他活不过来,你也别想活!你***给我过来!”一个浑身是血的高出我20厘米的“史泰龙”,一把抓住我的领带,辟叻扑通、叮叮咣咣,我从平车的头部被牵拉到尾部,监护仪也顺利被导线牵扯到地下。“放手,松开他!”他身后一个戴墨镜的老大适时出现,我免遭痛殴!幸运幸运!等病人被送到太平间,普外医生拍着我肩膀,笑眯眯的对我说“老弟,别生气了,你看哪个外科大夫没有挨过打?你们科的姜大夫,被凳子砸过;我们科的老邓,门牙掉了一个;瞧瞧我头顶的包,墨水瓶砸的,2年了,还没下去。你这算轻的!最好别戴领带了,中看不中用,差点被勒着吧!哈哈!”我狠狠的把领带解下来,扔到垃圾筒里!哪个领导再让我上班戴领带,我跟他没完!身上的衬衫、白大衣到处血迹斑斑,损失惨重!HAV、HBV、HCV、HIV病毒是不是潜藏其中,就不得而知了。幸亏我习惯于干活前戴个眼镜,不然……哈哈!防守成功!不幸中的万幸!眼镜上N个小血点!帽子口罩上梅花朵朵!总算下班了。今天的这个外科急诊班真是多姿多彩,比HOLLYWOOD的大片都**!什么叫七上八下!什么是心潮澎湃!什么叫如临深渊、如履薄冰!彻底体会,醍醐灌顶!为人民服务就一定要一颗红心两种准备,谁知道什么意外会发生?因为意外就象马路上的车祸一样普遍。面对着墙上悬挂的各科主任的宣传照片,众多笑脸背后是多少鲜血和生命的堆积呢?一声叹息!嗨……

既往史

【惊心动魄的一次外科急诊值班】六月的天气温度与日俱进,花花草草莺莺燕燕,参加早晨急诊交班,大家说说笑笑扎卡维终于安息了,向马克思报道去了。“大夫,急诊室在哪里?”一个工头模样的人直冲冲的问,后面6个民工簇拥着一位看上去50多岁的同伴走过来,身上没有任何血迹,上衣领口灰尘积累多日,袖口破裂处线头支翘,双手扶着同伴,缓慢走来。“伤到哪里了?”“左边肚子上,撞上钢管了”.工头抢着回答。“来来来,到抢救室床上躺下。”为了安全起见,常规让患者量个血压,谁让医院只给内科急诊诊室内配血压计,外科急诊室内连听诊器影子都见不到,只好起身,走20步,带他进抢救室了。小石头(护士)麻利的将血压监测仪的袖带安在他胳膊上。我带上一次性塑料薄膜手套按按肚子,“这儿疼吗?这呢?还有这?”“啊黝!”在按到左肋弓下、左上腹部的时候,患者叫了一声。在血压监测仪嗡嗡声中,又摸了摸腹部的其他部位。没有明显的柔韧感和反跳痛。拍拍胸部也不痛。“动动脖子。除了这儿,还哪里疼吗?”他听话的动了动,说没有。“85/55!心律55!”小石头叫到。“你这个该做个B超和拍个X片。”我对工头说着,顺手就开出了两张检查单。“交费去吧!”“做心电图吗?”小石头喊到。停了2秒,“做一个吧。”我顺嘴说了一句。一般腹部外伤很少做心电图,主要考虑脾破裂呀、肋骨骨折呀,出血性疾病。而失血性休克一般血压会低于90毫米汞柱,心律会反应性上升到100次以上,很少有在60次以下的。咳,都是人民币升值害的,医院今年给各个科室下达GDP增长20%的死命令,反正多做个心电图也说道的过去,就是纠察起来,医务处也不会认为过度医疗,多为医院挣20大元,劳动人民又要抱怨看病贵了!嗨!真想给劳动人民省点钱,我们一线医生护士不也正民工化吗?看着躺在平车上的民工,同病相连的感觉。也许上天冥冥中安排,恰好急诊科主任是搞心内的,恰好她刚刚走到急诊抢救室门口,“主任!”,我叫住了她,“这个人血压85/55,心律55,这个心电图好象有点问题。S-T段抬高了一些,QRS波有变化。窦缓。”说实话,干了骨外科10年,在医科大学里极度认真学的心电图已经忘的差不多了,还不如让专科医生看看踏实。“呦!下壁心梗!”主任惊讶的叫到。“啊?下壁心梗!”我和小石头惊讶的对望了一眼,登时,我的眼睛瞪得老大,看着病人,看着主任,双手保持在某个固定的姿势5秒钟。“医生,检查单交费了。我们去哪?”工头忙冲冲的闯近来。“等等!一会再说!重新测血压,脉搏!通知心内科会诊!B超和X片通知床旁做!”主任就是主任,麻利的检查着患者,口令一个接一个。患者疑惑的看着主任,“以前有心脏病吗?”,“没有。什么病都没有!”患者回答,劳动人民确实身体强壮,双上臂肌肉块突起老高,只是这时眼神好象有些迟滞。“前胸疼吗?左肩呢?”“不疼。”患者双手在抓两边的同伴,扭动着身体。此时,B超医生已经到达,开始探察腹部。探头游走在双侧季肋,下腹部,左右肾脏区“没有看到液体回声。没有肝脾破裂。”期间我已经让小石头开了一条静脉通路。哈,5年急诊经验的护士动作就是快。我挠挠头,看着主任。“喂!醒醒!睁眼睛!”主任大声喊到。顺着声音望去,患者面色较刚才发青,口唇禁闭,一言不发,不在有自主呼吸,身体不再扭动。“血压60/30,心律……30……直线!”小石头喊到!呀!危险!“准备气管插管!除颤仪!副肾2支!**2支!家属都出去!心内来人没?”主任又是一传口令。哇!叮哐!(打开抢救车),轰隆隆!(推倒床边),哒!(安装上气管插管的喉镜!),嘣!嘣!(掰开4支安掊,两支两支一起掰!),吱!(除颤仪推过来)。“气管插管完成!气囊!”我对气管插管熟悉,小case!顺手按上气囊开始按压通气。“200焦!”嗡嗡嗡……滴!(充电中),“200焦完成!”大家突然散开,咣!患者身体抽动一下,弹起,又重重落在床上。主任电击了他一次。“室颤!利多卡因1支小壶!”“200焦!”嗡嗡嗡……滴!“200焦完成!”咣!“呀!”患者身体再次抽动一下,弹起,又重重落在床上。心电显示到是正常QRS波了!心律62!血压袖带再次嗡嗡鼓起。“血压80/50!”小石头喊了一声。呼!病人自己出了一口气!哎呀,过来了!此时扭头见主任左手无力的垂落在身边,除颤仪的一个电极自由落体到床下。2名心内医生到了。“介入术前谈话吧!交给你们了!”主任右手扶着床栏,面色不好。“没事吧?”心内医生关心的问主任。“电了一下,左胳膊麻了。刚才心理有些难受。现在好了。”主任脸色好些了。“床高了些!铁床栏杆!隔着衣服也能电着。”主任是女同志,海拔不够,除颤时左胳膊碰到了床栏。嗨,国产的床就是差劲,也不知道谁设计的急诊移动床,肯定不是干急诊的,正常人上这个床都费劲,全是金属做的。床栏锁起来费劲,一对大轮一对小轮,推起来也不方便,这回终于到底导电电人了。200焦,对心脏极度电**,对室颤的心脏能纠正到正常,但对正常的心脏却可以打成室颤!悬!急诊工作就是这样,杀敌一千,自损三百,拯救了一个患者,搭上一支胳膊和一个心脏!“这个病人真是幸运,”主任总结到,“左上腹部局部外伤没有引起脾破裂,到引起心梗了,这种情况非常少见,可能是由于前期有心脏病基础,比如冠心病,民工们平时不体检,小毛病不看,大毛病一直拖,这次外伤**就有可能诱发心梗。假如外科没有检查心电图发现心梗,而是按照当时的一般状况比较好,就直接送到放射科或B超室,途中一定死亡。那一定是1级医疗事故!”冷汗!瀑布汗!后脊梁冷风飕飕的!大脑嗡嗡的,象血压袖带样充盈中!这是什么事呀!谁能想得到外伤诱发基础疾病?壮如牛的民工被撞一下,就会引起这么多故事!神差鬼使让我从悬崖边收回了踏出的那只脚。回到外科急诊诊室,有意无心的看了几个患者,思绪一直飘荡在悬崖边上。“大夫!你看看这,被车撞的!”一个20多岁小伙子,身体比成龙都结实。又一个左季肋部被车撞的,10*20cm皮肤檫伤在左侧开始少量渗血。赶紧送到抢救室床上,难道又一个“非常少见情况”,再是一个心梗?得了吧,鬼都不信。“血压120/85,心律75,心电图正常。”20岁小伙子心梗几率太小了。过度紧张了!查体后,老样子,开出B超单和X线单,检查去吧。伸了个懒腰。半小时后,20岁的小伙子大模大样的走到我面前,“大夫,结果,给,有事吗?”“你撞的是左边,我们来数数肋骨,挨根数……没问题。B超……啊?肝脏包膜下血肿!”立即放倒患者,再次量血压,120/80!心律75!小伙子说右侧肚子没有任何疼痛!嘘!万幸,肝破裂口在膈面,血肿被局限在包膜内,如果不做全腹B超,只按外伤和症状开出脾脏B超,哪里会发现肝的血肿?如果简单处理一下伤口,开点药回家,一旦运动、工作、或者坐公交老爷车的颠簸,包膜破裂,血满全腹,又一定必死无疑!又一个要命的医疗事故!谁能想到左侧身体受伤,右侧的肝脏出现破裂可能!学医的都听说过颅脑对冲伤,谁在书本上学过身体的对冲伤?头上冷风再次飕飕的,好象阿拉丁神灯冒出的徐徐烟雾,绿巨人在对着我嘿嘿的笑。还是感觉好像我从悬崖边再次收回了踏出的那只脚。这个坑太大了,怎么说真的要是掉进去,就再也别想爬不出来了。整个上午都在战战兢兢的过程中度过,怀疑一切外伤,每个患者都要做心电图,做B超,做X线。全面体格检查!有关节损伤的加做CT!院长看了今天的收入报表肯定纳闷,怎么比往天多出一大块?B超室和放射科的医生一定纳闷今天外伤怎么这么多?内科急诊值班医生被一遍一遍的叫到抢救室会诊心电图!很多人病例本上的诊断突然增加很多条,包括什么甲沟炎、姆外翻、半月板退变、腰椎退行性变、窦性心律不齐、孤立室性早博、微小肝血管瘤、胆囊结石、脂肪肝、甚至龉齿、牙龈炎!治疗方案当然都会各个相关科室会诊了……除了骨科疾病,一律会诊!呜呼!一上午跟斗鸡似的,看到患者就对其全身到处敲敲打打,摸摸按按,听听看看,象唐僧一样不停的问,不停的说,连轴转,累的跟驴似的。总算到中午吃饭时间了。正在狼吞虎咽的吃值班午饭,一个平安保险公司的保险员进来了。您是张大夫吧,您在去年12月看的一个病人,请帮忙开张诊断证明书。“看着半年前写的病例,左小腿软组织挫伤,车祸。当时开了点对证药物,介绍信齐备,手续齐全,可以开。边咀嚼花生米,边找出空白诊断证明书。”这个病人死了!“”啊!“手中的诊断书应声坠落地上。我也差点腿一软,坐在地上!难道又一个超深的大坑?难道左腿损伤再成死亡诱因?再次诱发什么什么脑出血?心梗?肝脾破裂?肺栓塞?脂肪栓塞?胡思乱想!最多也就是个骨筋膜室综合征,骨折!那能这么多巧合?”这个病人前天在中日医院死了,这是他们的病例,低钾血征,2.3mmol/l.发现到死亡不过1天。由于他投保了,需要半年前的诊断证明。“嘘,终于和我没有关系,半年前的外伤怎么说也不会引起半年后的低钾血症的。那他怎么会死呢?又有什么基础性疾病吗?鬼知道。但我是真想知道真相!鬼能告诉我吗?我的心脏在扑通扑通的狂跳,如果脱下上衣,你一定能看到我的心脏表面青筋暴柳,奋力击打着我的胸壁,跟黄土高原的锣鼓敲打频率差不多。是不也有哪根冠状动脉粥样硬化就不知道了,反正我也和民工一样,从来没有检查过心脏。看来急诊外科值班不仅需要强壮的身体,更番需要超级强壮的心脏,极其稳定的心理状态,泰山崩于前而面色不改的气魄!不然真是经不住轮番恐吓。饭是吃不进去了,喝水。人要象水一样纯净多好!一眼看到底,含有什么不说也能看得出来!水实在是太纯净了,什么味道都没有,甚至有一些苦涩。也许是我的内分泌系统把胆汁应激出来了吧,不过怎么能到嘴里呢?胆汁应该是从胆囊分泌到十二指肠里的,顺着空肠进入回肠,怎么逆行到嘴里呢?我又没有呕吐,也没有反流性食管炎、反流性胃炎、幽门梗阻、胰头癌。退一步讲,就是有,而且需要同时有,胆汁能流到我的口腔中的几率又能有多少?1/500万?1/1000万?我要抽***去了,因为500万大奖的几率好象也比这个概率大!百思不得其解。头痛!一位17岁的少女在她的一位女同学陪伴着并捂着肚子进来了。”大夫,今天早晨到现在我肚子一直痛。“查体,右下腹压痛,反跳痛,肌紧张比较明显。第一考虑,急性阑尾炎。职业习惯性的想到宫外孕等妇科疾病呀,便问了一句:”月经好吗?“问完我心理对自己这么个埋怨,我是不是有毛病,17岁的中学生能得妇科病吗?多尴尬呀。我又是个男医生!”挺好的。“小女孩脸上微微红润了一下。真青春!哦,那应该是急性阑尾炎了。应该查个血常规,尿常规,腹部B超,为收入院做急诊手术准备。15分钟,结果回报……什么!宫外孕!17岁!月经挺好的?”末次月经到现在多少天了?“我瞪大眼睛问到。”以往不规律,现在才四五十天吧,以前也有这么长时间才来的。“”护士,把她送到妇产科!“我用粗暴的但非常肯定的口气下达命令。FAINT!什么世道!什么世道!就算你们青春期怎么胡来,那是你们青少年自己的事情!跟我无关!但是,但是,请不要到医院来看病!请不要在看病时说假话!按照书本上的诊疗规范,如何能让人想到这又是一个陷阱,一个紧紧跟随改革开放大潮与时俱进的陷阱!我怕!我怕!因为如果只按照急性阑尾炎收入院,打开肚子一堆血,按照首诊医生负责制,我又要掉坑里了!最次也会被同行们笑掉大牙的!***!一个厨师模样的人看到我,举着包着纱布的手指头气冲冲的向我走来。”张大夫,我这个手指头当时能不能不植皮?“看着一张似曾相识的面孔,我翻看他的病例本,哦,1周前他切菜把左手食指尖切掉一部分,达到真皮层,渗血不止,好象他自己上云南白药没有止住血才来的。当时同情心一起,顺手做了个游离植皮,1X1厘米左右。这样做能止血、加快伤口一期愈合、减少瘢痕大小。”现在长得挺好呀。怎么了?“”怎么了?我到其他医院问说直接包扎就能治好,为什么你要给我做植皮!你就是想让我多花钱!“患者愤怒的对我吼着。”什么!当时你手指血都止不住,做个植皮没有错误呀?而且植皮也活了!“我也不客气的回复了他。”什么医生,本来能包扎好,你为什么手术?你就是想挣钱,从老百姓身上搜刮钱!什么医院!你们院长在哪里?我要找你们院长去告你!“他差点把手指头捅到我眼睛里,幸亏我本能的往后退一步。”你去找吧,如果我错了,我赔你医疗费!“我也对他吼到。”你!你!你等着!你等着!什么大夫,什么医院,就知道挣钱!什么态度!“他边说边向诊室外走,找院长去了。呋!我长长的出了口气,今天是怎么了?这么不顺!想一想,其实刚才这个患者的手外伤如果用原始的办法,上些云南白药,压迫包扎止血,能不能好?能,那是通过肉芽、周边的皮肤向中间爬行生长,覆盖伤口,不过需要大约1个月左右的时间。而植皮手术,只要植皮存活,伤口12天就可以拆线了。里外节约了半个月时间,但是花费当然要多300多元手术费。也许这个患者的时间并不重要,节约300元可能比他节约的时间值钱得多吧,才会对我大发雷霆!嗨!以后对于劳动人民外伤处理一定要反复交代各种办法的优缺点,让他们自己选择,就算是胫腓骨骨折,也可以保守吗。要不,当年没有切开复位内固定手术技术之前,小夹板技术、石膏技术不也一样治愈了那么多中国劳动人民的骨折吗?犯的上为追求良好的预后和较短的治疗时间跟患者闹别扭吗?很多中国人的眼里,时间并不是金钱,不愿意用好不容易挣来的钱换取时间。毛主席他老人家的”一万年太久,只争朝夕“并不能”放之四海皆真理“.真是的,好人做不得!到头来无聊加没劲!医院水暖班的工人正在拆卸走廊的公共饮水器,叮叮当当。对!继续喝水!预防得肾结石!拿起早晨从饮水器中打好水的太空杯,狠狠的喝了一大口。听说喝水少,工作紧张能够增加泌尿系结石。要不怎么每天外科急诊都能遇到5、6个疼得要死要活的结石患者?估计现代社会的紧张节奏把这种疾病都大众化了。看看内科急诊门口堆坐的一大群病人,想象到内科医生们不停的听、说、读、写,估计是没有机会喝水了。同情……”师傅,这是什么呀,这么一大堆?“看到工人脚下大约30X40厘米见方的”小金字塔“,白花花的,我好奇的问道。大铁勺从拆开的公共饮水器中又刮出一勺白花花的粉末,”水垢呀,瞧瞧有多少!每个月左右都要清理一次!热水器反复烧自来水就成这样了。你们成天就喝的是这种水。“师傅笑眯眯的看着我。呜!我有一种想呕吐的感觉!紧紧盯着手中的水杯,好象在努力找悬浮物,努力想里面含有多少碳酸钙离子!怪不得内科医生们都不喝水,原来他们知道水里的奥秘呀!真是不够意思,也不通报一声。看来这水是不能喝了。顺手倒掉杯中水,我要去问问内科他们每天都喝什么!哼!难道象某些树叶一样从空气中吸收水份?”张大夫,快来!刀扎伤!“小猴子(急诊护士)从遥远的走廊入口喊到。飞奔到抢救室,3个浑身是血的小伙子把另一个浑身是血的人重重的放在平车上。”肚子扎一刀,没有自主呼吸、没摸到脉搏!!“小猴子喊到。我翻看了一下眼睑,瞳孔已经放散到7毫米,对光反射已经消失,嘴唇跟白菜帮一个颜色,没有任何生命迹象了。”受伤多长时间了?“”2个多小时!“”都出去吧!常规气管插管、心外**、开一个通路,盐水500,叫普外会诊。“我一边下命令一边把家属赶到门外。虽然这个病人已经OVER了,但急诊流程上为减少**,也装模做样的来这么一套程序。20分钟,没有任何复苏迹象,我叫护士让家属进到抢救室交代病情。这个人不行了,出血太多,时间太长了。”“你说什么!赶紧抢救!如果他活不过来,你也别想活!你***给我过来!”一个浑身是血的高出我20厘米的“史泰龙”,一把抓住我的领带,辟叻扑通、叮叮咣咣,我从平车的头部被牵拉到尾部,监护仪也顺利被导线牵扯到地下。“放手,松开他!”他身后一个戴墨镜的老大适时出现,我免遭痛殴!幸运幸运!等病人被送到太平间,普外医生拍着我肩膀,笑眯眯的对我说“老弟,别生气了,你看哪个外科大夫没有挨过打?你们科的姜大夫,被凳子砸过;我们科的老邓,门牙掉了一个;瞧瞧我头顶的包,墨水瓶砸的,2年了,还没下去。你这算轻的!最好别戴领带了,中看不中用,差点被勒着吧!哈哈!”我狠狠的把领带解下来,扔到垃圾筒里!哪个领导再让我上班戴领带,我跟他没完!身上的衬衫、白大衣到处血迹斑斑,损失惨重!HAV、HBV、HCV、HIV病毒是不是潜藏其中,就不得而知了。幸亏我习惯于干活前戴个眼镜,不然……哈哈!防守成功!不幸中的万幸!眼镜上N个小血点!帽子口罩上梅花朵朵!总算下班了。今天的这个外科急诊班真是多姿多彩,比HOLLYWOOD的大片都**!什么叫七上八下!什么是心潮澎湃!什么叫如临深渊、如履薄冰!彻底体会,醍醐灌顶!为人民服务就一定要一颗红心两种准备,谁知道什么意外会发生?因为意外就象马路上的车祸一样普遍。面对着墙上悬挂的各科主任的宣传照片,众多笑脸背后是多少鲜血和生命的堆积呢?一声叹息!嗨……

查体

【惊心动魄的一次外科急诊值班】六月的天气温度与日俱进,花花草草莺莺燕燕,参加早晨急诊交班,大家说说笑笑扎卡维终于安息了,向马克思报道去了。“大夫,急诊室在哪里?”一个工头模样的人直冲冲的问,后面6个民工簇拥着一位看上去50多岁的同伴走过来,身上没有任何血迹,上衣领口灰尘积累多日,袖口破裂处线头支翘,双手扶着同伴,缓慢走来。“伤到哪里了?”“左边肚子上,撞上钢管了”.工头抢着回答。“来来来,到抢救室床上躺下。”为了安全起见,常规让患者量个血压,谁让医院只给内科急诊诊室内配血压计,外科急诊室内连听诊器影子都见不到,只好起身,走20步,带他进抢救室了。小石头(护士)麻利的将血压监测仪的袖带安在他胳膊上。我带上一次性塑料薄膜手套按按肚子,“这儿疼吗?这呢?还有这?”“啊黝!”在按到左肋弓下、左上腹部的时候,患者叫了一声。在血压监测仪嗡嗡声中,又摸了摸腹部的其他部位。没有明显的柔韧感和反跳痛。拍拍胸部也不痛。“动动脖子。除了这儿,还哪里疼吗?”他听话的动了动,说没有。“85/55!心律55!”小石头叫到。“你这个该做个B超和拍个X片。”我对工头说着,顺手就开出了两张检查单。“交费去吧!”“做心电图吗?”小石头喊到。停了2秒,“做一个吧。”我顺嘴说了一句。一般腹部外伤很少做心电图,主要考虑脾破裂呀、肋骨骨折呀,出血性疾病。而失血性休克一般血压会低于90毫米汞柱,心律会反应性上升到100次以上,很少有在60次以下的。咳,都是人民币升值害的,医院今年给各个科室下达GDP增长20%的死命令,反正多做个心电图也说道的过去,就是纠察起来,医务处也不会认为过度医疗,多为医院挣20大元,劳动人民又要抱怨看病贵了!嗨!真想给劳动人民省点钱,我们一线医生护士不也正民工化吗?看着躺在平车上的民工,同病相连的感觉。也许上天冥冥中安排,恰好急诊科主任是搞心内的,恰好她刚刚走到急诊抢救室门口,“主任!”,我叫住了她,“这个人血压85/55,心律55,这个心电图好象有点问题。S-T段抬高了一些,QRS波有变化。窦缓。”说实话,干了骨外科10年,在医科大学里极度认真学的心电图已经忘的差不多了,还不如让专科医生看看踏实。“呦!下壁心梗!”主任惊讶的叫到。“啊?下壁心梗!”我和小石头惊讶的对望了一眼,登时,我的眼睛瞪得老大,看着病人,看着主任,双手保持在某个固定的姿势5秒钟。“医生,检查单交费了。我们去哪?”工头忙冲冲的闯近来。“等等!一会再说!重新测血压,脉搏!通知心内科会诊!B超和X片通知床旁做!”主任就是主任,麻利的检查着患者,口令一个接一个。患者疑惑的看着主任,“以前有心脏病吗?”,“没有。什么病都没有!”患者回答,劳动人民确实身体强壮,双上臂肌肉块突起老高,只是这时眼神好象有些迟滞。“前胸疼吗?左肩呢?”“不疼。”患者双手在抓两边的同伴,扭动着身体。此时,B超医生已经到达,开始探察腹部。探头游走在双侧季肋,下腹部,左右肾脏区“没有看到液体回声。没有肝脾破裂。”期间我已经让小石头开了一条静脉通路。哈,5年急诊经验的护士动作就是快。我挠挠头,看着主任。“喂!醒醒!睁眼睛!”主任大声喊到。顺着声音望去,患者面色较刚才发青,口唇禁闭,一言不发,不在有自主呼吸,身体不再扭动。“血压60/30,心律……30……直线!”小石头喊到!呀!危险!“准备气管插管!除颤仪!副肾2支!**2支!家属都出去!心内来人没?”主任又是一传口令。哇!叮哐!(打开抢救车),轰隆隆!(推倒床边),哒!(安装上气管插管的喉镜!),嘣!嘣!(掰开4支安掊,两支两支一起掰!),吱!(除颤仪推过来)。“气管插管完成!气囊!”我对气管插管熟悉,小case!顺手按上气囊开始按压通气。“200焦!”嗡嗡嗡……滴!(充电中),“200焦完成!”大家突然散开,咣!患者身体抽动一下,弹起,又重重落在床上。主任电击了他一次。“室颤!利多卡因1支小壶!”“200焦!”嗡嗡嗡……滴!“200焦完成!”咣!“呀!”患者身体再次抽动一下,弹起,又重重落在床上。心电显示到是正常QRS波了!心律62!血压袖带再次嗡嗡鼓起。“血压80/50!”小石头喊了一声。呼!病人自己出了一口气!哎呀,过来了!此时扭头见主任左手无力的垂落在身边,除颤仪的一个电极自由落体到床下。2名心内医生到了。“介入术前谈话吧!交给你们了!”主任右手扶着床栏,面色不好。“没事吧?”心内医生关心的问主任。“电了一下,左胳膊麻了。刚才心理有些难受。现在好了。”主任脸色好些了。“床高了些!铁床栏杆!隔着衣服也能电着。”主任是女同志,海拔不够,除颤时左胳膊碰到了床栏。嗨,国产的床就是差劲,也不知道谁设计的急诊移动床,肯定不是干急诊的,正常人上这个床都费劲,全是金属做的。床栏锁起来费劲,一对大轮一对小轮,推起来也不方便,这回终于到底导电电人了。200焦,对心脏极度电**,对室颤的心脏能纠正到正常,但对正常的心脏却可以打成室颤!悬!急诊工作就是这样,杀敌一千,自损三百,拯救了一个患者,搭上一支胳膊和一个心脏!“这个病人真是幸运,”主任总结到,“左上腹部局部外伤没有引起脾破裂,到引起心梗了,这种情况非常少见,可能是由于前期有心脏病基础,比如冠心病,民工们平时不体检,小毛病不看,大毛病一直拖,这次外伤**就有可能诱发心梗。假如外科没有检查心电图发现心梗,而是按照当时的一般状况比较好,就直接送到放射科或B超室,途中一定死亡。那一定是1级医疗事故!”冷汗!瀑布汗!后脊梁冷风飕飕的!大脑嗡嗡的,象血压袖带样充盈中!这是什么事呀!谁能想得到外伤诱发基础疾病?壮如牛的民工被撞一下,就会引起这么多故事!神差鬼使让我从悬崖边收回了踏出的那只脚。回到外科急诊诊室,有意无心的看了几个患者,思绪一直飘荡在悬崖边上。“大夫!你看看这,被车撞的!”一个20多岁小伙子,身体比成龙都结实。又一个左季肋部被车撞的,10*20cm皮肤檫伤在左侧开始少量渗血。赶紧送到抢救室床上,难道又一个“非常少见情况”,再是一个心梗?得了吧,鬼都不信。“血压120/85,心律75,心电图正常。”20岁小伙子心梗几率太小了。过度紧张了!查体后,老样子,开出B超单和X线单,检查去吧。伸了个懒腰。半小时后,20岁的小伙子大模大样的走到我面前,“大夫,结果,给,有事吗?”“你撞的是左边,我们来数数肋骨,挨根数……没问题。B超……啊?肝脏包膜下血肿!”立即放倒患者,再次量血压,120/80!心律75!小伙子说右侧肚子没有任何疼痛!嘘!万幸,肝破裂口在膈面,血肿被局限在包膜内,如果不做全腹B超,只按外伤和症状开出脾脏B超,哪里会发现肝的血肿?如果简单处理一下伤口,开点药回家,一旦运动、工作、或者坐公交老爷车的颠簸,包膜破裂,血满全腹,又一定必死无疑!又一个要命的医疗事故!谁能想到左侧身体受伤,右侧的肝脏出现破裂可能!学医的都听说过颅脑对冲伤,谁在书本上学过身体的对冲伤?头上冷风再次飕飕的,好象阿拉丁神灯冒出的徐徐烟雾,绿巨人在对着我嘿嘿的笑。还是感觉好像我从悬崖边再次收回了踏出的那只脚。这个坑太大了,怎么说真的要是掉进去,就再也别想爬不出来了。整个上午都在战战兢兢的过程中度过,怀疑一切外伤,每个患者都要做心电图,做B超,做X线。全面体格检查!有关节损伤的加做CT!院长看了今天的收入报表肯定纳闷,怎么比往天多出一大块?B超室和放射科的医生一定纳闷今天外伤怎么这么多?内科急诊值班医生被一遍一遍的叫到抢救室会诊心电图!很多人病例本上的诊断突然增加很多条,包括什么甲沟炎、姆外翻、半月板退变、腰椎退行性变、窦性心律不齐、孤立室性早博、微小肝血管瘤、胆囊结石、脂肪肝、甚至龉齿、牙龈炎!治疗方案当然都会各个相关科室会诊了……除了骨科疾病,一律会诊!呜呼!一上午跟斗鸡似的,看到患者就对其全身到处敲敲打打,摸摸按按,听听看看,象唐僧一样不停的问,不停的说,连轴转,累的跟驴似的。总算到中午吃饭时间了。正在狼吞虎咽的吃值班午饭,一个平安保险公司的保险员进来了。您是张大夫吧,您在去年12月看的一个病人,请帮忙开张诊断证明书。“看着半年前写的病例,左小腿软组织挫伤,车祸。当时开了点对证药物,介绍信齐备,手续齐全,可以开。边咀嚼花生米,边找出空白诊断证明书。”这个病人死了!“”啊!“手中的诊断书应声坠落地上。我也差点腿一软,坐在地上!难道又一个超深的大坑?难道左腿损伤再成死亡诱因?再次诱发什么什么脑出血?心梗?肝脾破裂?肺栓塞?脂肪栓塞?胡思乱想!最多也就是个骨筋膜室综合征,骨折!那能这么多巧合?”这个病人前天在中日医院死了,这是他们的病例,低钾血征,2.3mmol/l.发现到死亡不过1天。由于他投保了,需要半年前的诊断证明。“嘘,终于和我没有关系,半年前的外伤怎么说也不会引起半年后的低钾血症的。那他怎么会死呢?又有什么基础性疾病吗?鬼知道。但我是真想知道真相!鬼能告诉我吗?我的心脏在扑通扑通的狂跳,如果脱下上衣,你一定能看到我的心脏表面青筋暴柳,奋力击打着我的胸壁,跟黄土高原的锣鼓敲打频率差不多。是不也有哪根冠状动脉粥样硬化就不知道了,反正我也和民工一样,从来没有检查过心脏。看来急诊外科值班不仅需要强壮的身体,更番需要超级强壮的心脏,极其稳定的心理状态,泰山崩于前而面色不改的气魄!不然真是经不住轮番恐吓。饭是吃不进去了,喝水。人要象水一样纯净多好!一眼看到底,含有什么不说也能看得出来!水实在是太纯净了,什么味道都没有,甚至有一些苦涩。也许是我的内分泌系统把胆汁应激出来了吧,不过怎么能到嘴里呢?胆汁应该是从胆囊分泌到十二指肠里的,顺着空肠进入回肠,怎么逆行到嘴里呢?我又没有呕吐,也没有反流性食管炎、反流性胃炎、幽门梗阻、胰头癌。退一步讲,就是有,而且需要同时有,胆汁能流到我的口腔中的几率又能有多少?1/500万?1/1000万?我要抽***去了,因为500万大奖的几率好象也比这个概率大!百思不得其解。头痛!一位17岁的少女在她的一位女同学陪伴着并捂着肚子进来了。”大夫,今天早晨到现在我肚子一直痛。“查体,右下腹压痛,反跳痛,肌紧张比较明显。第一考虑,急性阑尾炎。职业习惯性的想到宫外孕等妇科疾病呀,便问了一句:”月经好吗?“问完我心理对自己这么个埋怨,我是不是有毛病,17岁的中学生能得妇科病吗?多尴尬呀。我又是个男医生!”挺好的。“小女孩脸上微微红润了一下。真青春!哦,那应该是急性阑尾炎了。应该查个血常规,尿常规,腹部B超,为收入院做急诊手术准备。15分钟,结果回报……什么!宫外孕!17岁!月经挺好的?”末次月经到现在多少天了?“我瞪大眼睛问到。”以往不规律,现在才四五十天吧,以前也有这么长时间才来的。“”护士,把她送到妇产科!“我用粗暴的但非常肯定的口气下达命令。FAINT!什么世道!什么世道!就算你们青春期怎么胡来,那是你们青少年自己的事情!跟我无关!但是,但是,请不要到医院来看病!请不要在看病时说假话!按照书本上的诊疗规范,如何能让人想到这又是一个陷阱,一个紧紧跟随改革开放大潮与时俱进的陷阱!我怕!我怕!因为如果只按照急性阑尾炎收入院,打开肚子一堆血,按照首诊医生负责制,我又要掉坑里了!最次也会被同行们笑掉大牙的!***!一个厨师模样的人看到我,举着包着纱布的手指头气冲冲的向我走来。”张大夫,我这个手指头当时能不能不植皮?“看着一张似曾相识的面孔,我翻看他的病例本,哦,1周前他切菜把左手食指尖切掉一部分,达到真皮层,渗血不止,好象他自己上云南白药没有止住血才来的。当时同情心一起,顺手做了个游离植皮,1X1厘米左右。这样做能止血、加快伤口一期愈合、减少瘢痕大小。”现在长得挺好呀。怎么了?“”怎么了?我到其他医院问说直接包扎就能治好,为什么你要给我做植皮!你就是想让我多花钱!“患者愤怒的对我吼着。”什么!当时你手指血都止不住,做个植皮没有错误呀?而且植皮也活了!“我也不客气的回复了他。”什么医生,本来能包扎好,你为什么手术?你就是想挣钱,从老百姓身上搜刮钱!什么医院!你们院长在哪里?我要找你们院长去告你!“他差点把手指头捅到我眼睛里,幸亏我本能的往后退一步。”你去找吧,如果我错了,我赔你医疗费!“我也对他吼到。”你!你!你等着!你等着!什么大夫,什么医院,就知道挣钱!什么态度!“他边说边向诊室外走,找院长去了。呋!我长长的出了口气,今天是怎么了?这么不顺!想一想,其实刚才这个患者的手外伤如果用原始的办法,上些云南白药,压迫包扎止血,能不能好?能,那是通过肉芽、周边的皮肤向中间爬行生长,覆盖伤口,不过需要大约1个月左右的时间。而植皮手术,只要植皮存活,伤口12天就可以拆线了。里外节约了半个月时间,但是花费当然要多300多元手术费。也许这个患者的时间并不重要,节约300元可能比他节约的时间值钱得多吧,才会对我大发雷霆!嗨!以后对于劳动人民外伤处理一定要反复交代各种办法的优缺点,让他们自己选择,就算是胫腓骨骨折,也可以保守吗。要不,当年没有切开复位内固定手术技术之前,小夹板技术、石膏技术不也一样治愈了那么多中国劳动人民的骨折吗?犯的上为追求良好的预后和较短的治疗时间跟患者闹别扭吗?很多中国人的眼里,时间并不是金钱,不愿意用好不容易挣来的钱换取时间。毛主席他老人家的”一万年太久,只争朝夕“并不能”放之四海皆真理“.真是的,好人做不得!到头来无聊加没劲!医院水暖班的工人正在拆卸走廊的公共饮水器,叮叮当当。对!继续喝水!预防得肾结石!拿起早晨从饮水器中打好水的太空杯,狠狠的喝了一大口。听说喝水少,工作紧张能够增加泌尿系结石。要不怎么每天外科急诊都能遇到5、6个疼得要死要活的结石患者?估计现代社会的紧张节奏把这种疾病都大众化了。看看内科急诊门口堆坐的一大群病人,想象到内科医生们不停的听、说、读、写,估计是没有机会喝水了。同情……”师傅,这是什么呀,这么一大堆?“看到工人脚下大约30X40厘米见方的”小金字塔“,白花花的,我好奇的问道。大铁勺从拆开的公共饮水器中又刮出一勺白花花的粉末,”水垢呀,瞧瞧有多少!每个月左右都要清理一次!热水器反复烧自来水就成这样了。你们成天就喝的是这种水。“师傅笑眯眯的看着我。呜!我有一种想呕吐的感觉!紧紧盯着手中的水杯,好象在努力找悬浮物,努力想里面含有多少碳酸钙离子!怪不得内科医生们都不喝水,原来他们知道水里的奥秘呀!真是不够意思,也不通报一声。看来这水是不能喝了。顺手倒掉杯中水,我要去问问内科他们每天都喝什么!哼!难道象某些树叶一样从空气中吸收水份?”张大夫,快来!刀扎伤!“小猴子(急诊护士)从遥远的走廊入口喊到。飞奔到抢救室,3个浑身是血的小伙子把另一个浑身是血的人重重的放在平车上。”肚子扎一刀,没有自主呼吸、没摸到脉搏!!“小猴子喊到。我翻看了一下眼睑,瞳孔已经放散到7毫米,对光反射已经消失,嘴唇跟白菜帮一个颜色,没有任何生命迹象了。”受伤多长时间了?“”2个多小时!“”都出去吧!常规气管插管、心外**、开一个通路,盐水500,叫普外会诊。“我一边下命令一边把家属赶到门外。虽然这个病人已经OVER了,但急诊流程上为减少**,也装模做样的来这么一套程序。20分钟,没有任何复苏迹象,我叫护士让家属进到抢救室交代病情。这个人不行了,出血太多,时间太长了。”“你说什么!赶紧抢救!如果他活不过来,你也别想活!你***给我过来!”一个浑身是血的高出我20厘米的“史泰龙”,一把抓住我的领带,辟叻扑通、叮叮咣咣,我从平车的头部被牵拉到尾部,监护仪也顺利被导线牵扯到地下。“放手,松开他!”他身后一个戴墨镜的老大适时出现,我免遭痛殴!幸运幸运!等病人被送到太平间,普外医生拍着我肩膀,笑眯眯的对我说“老弟,别生气了,你看哪个外科大夫没有挨过打?你们科的姜大夫,被凳子砸过;我们科的老邓,门牙掉了一个;瞧瞧我头顶的包,墨水瓶砸的,2年了,还没下去。你这算轻的!最好别戴领带了,中看不中用,差点被勒着吧!哈哈!”我狠狠的把领带解下来,扔到垃圾筒里!哪个领导再让我上班戴领带,我跟他没完!身上的衬衫、白大衣到处血迹斑斑,损失惨重!HAV、HBV、HCV、HIV病毒是不是潜藏其中,就不得而知了。幸亏我习惯于干活前戴个眼镜,不然……哈哈!防守成功!不幸中的万幸!眼镜上N个小血点!帽子口罩上梅花朵朵!总算下班了。今天的这个外科急诊班真是多姿多彩,比HOLLYWOOD的大片都**!什么叫七上八下!什么是心潮澎湃!什么叫如临深渊、如履薄冰!彻底体会,醍醐灌顶!为人民服务就一定要一颗红心两种准备,谁知道什么意外会发生?因为意外就象马路上的车祸一样普遍。面对着墙上悬挂的各科主任的宣传照片,众多笑脸背后是多少鲜血和生命的堆积呢?一声叹息!嗨……

辅助检查

【惊心动魄的一次外科急诊值班】六月的天气温度与日俱进,花花草草莺莺燕燕,参加早晨急诊交班,大家说说笑笑扎卡维终于安息了,向马克思报道去了。“大夫,急诊室在哪里?”一个工头模样的人直冲冲的问,后面6个民工簇拥着一位看上去50多岁的同伴走过来,身上没有任何血迹,上衣领口灰尘积累多日,袖口破裂处线头支翘,双手扶着同伴,缓慢走来。“伤到哪里了?”“左边肚子上,撞上钢管了”.工头抢着回答。“来来来,到抢救室床上躺下。”为了安全起见,常规让患者量个血压,谁让医院只给内科急诊诊室内配血压计,外科急诊室内连听诊器影子都见不到,只好起身,走20步,带他进抢救室了。小石头(护士)麻利的将血压监测仪的袖带安在他胳膊上。我带上一次性塑料薄膜手套按按肚子,“这儿疼吗?这呢?还有这?”“啊黝!”在按到左肋弓下、左上腹部的时候,患者叫了一声。在血压监测仪嗡嗡声中,又摸了摸腹部的其他部位。没有明显的柔韧感和反跳痛。拍拍胸部也不痛。“动动脖子。除了这儿,还哪里疼吗?”他听话的动了动,说没有。“85/55!心律55!”小石头叫到。“你这个该做个B超和拍个X片。”我对工头说着,顺手就开出了两张检查单。“交费去吧!”“做心电图吗?”小石头喊到。停了2秒,“做一个吧。”我顺嘴说了一句。一般腹部外伤很少做心电图,主要考虑脾破裂呀、肋骨骨折呀,出血性疾病。而失血性休克一般血压会低于90毫米汞柱,心律会反应性上升到100次以上,很少有在60次以下的。咳,都是人民币升值害的,医院今年给各个科室下达GDP增长20%的死命令,反正多做个心电图也说道的过去,就是纠察起来,医务处也不会认为过度医疗,多为医院挣20大元,劳动人民又要抱怨看病贵了!嗨!真想给劳动人民省点钱,我们一线医生护士不也正民工化吗?看着躺在平车上的民工,同病相连的感觉。也许上天冥冥中安排,恰好急诊科主任是搞心内的,恰好她刚刚走到急诊抢救室门口,“主任!”,我叫住了她,“这个人血压85/55,心律55,这个心电图好象有点问题。S-T段抬高了一些,QRS波有变化。窦缓。”说实话,干了骨外科10年,在医科大学里极度认真学的心电图已经忘的差不多了,还不如让专科医生看看踏实。“呦!下壁心梗!”主任惊讶的叫到。“啊?下壁心梗!”我和小石头惊讶的对望了一眼,登时,我的眼睛瞪得老大,看着病人,看着主任,双手保持在某个固定的姿势5秒钟。“医生,检查单交费了。我们去哪?”工头忙冲冲的闯近来。“等等!一会再说!重新测血压,脉搏!通知心内科会诊!B超和X片通知床旁做!”主任就是主任,麻利的检查着患者,口令一个接一个。患者疑惑的看着主任,“以前有心脏病吗?”,“没有。什么病都没有!”患者回答,劳动人民确实身体强壮,双上臂肌肉块突起老高,只是这时眼神好象有些迟滞。“前胸疼吗?左肩呢?”“不疼。”患者双手在抓两边的同伴,扭动着身体。此时,B超医生已经到达,开始探察腹部。探头游走在双侧季肋,下腹部,左右肾脏区“没有看到液体回声。没有肝脾破裂。”期间我已经让小石头开了一条静脉通路。哈,5年急诊经验的护士动作就是快。我挠挠头,看着主任。“喂!醒醒!睁眼睛!”主任大声喊到。顺着声音望去,患者面色较刚才发青,口唇禁闭,一言不发,不在有自主呼吸,身体不再扭动。“血压60/30,心律……30……直线!”小石头喊到!呀!危险!“准备气管插管!除颤仪!副肾2支!**2支!家属都出去!心内来人没?”主任又是一传口令。哇!叮哐!(打开抢救车),轰隆隆!(推倒床边),哒!(安装上气管插管的喉镜!),嘣!嘣!(掰开4支安掊,两支两支一起掰!),吱!(除颤仪推过来)。“气管插管完成!气囊!”我对气管插管熟悉,小case!顺手按上气囊开始按压通气。“200焦!”嗡嗡嗡……滴!(充电中),“200焦完成!”大家突然散开,咣!患者身体抽动一下,弹起,又重重落在床上。主任电击了他一次。“室颤!利多卡因1支小壶!”“200焦!”嗡嗡嗡……滴!“200焦完成!”咣!“呀!”患者身体再次抽动一下,弹起,又重重落在床上。心电显示到是正常QRS波了!心律62!血压袖带再次嗡嗡鼓起。“血压80/50!”小石头喊了一声。呼!病人自己出了一口气!哎呀,过来了!此时扭头见主任左手无力的垂落在身边,除颤仪的一个电极自由落体到床下。2名心内医生到了。“介入术前谈话吧!交给你们了!”主任右手扶着床栏,面色不好。“没事吧?”心内医生关心的问主任。“电了一下,左胳膊麻了。刚才心理有些难受。现在好了。”主任脸色好些了。“床高了些!铁床栏杆!隔着衣服也能电着。”主任是女同志,海拔不够,除颤时左胳膊碰到了床栏。嗨,国产的床就是差劲,也不知道谁设计的急诊移动床,肯定不是干急诊的,正常人上这个床都费劲,全是金属做的。床栏锁起来费劲,一对大轮一对小轮,推起来也不方便,这回终于到底导电电人了。200焦,对心脏极度电**,对室颤的心脏能纠正到正常,但对正常的心脏却可以打成室颤!悬!急诊工作就是这样,杀敌一千,自损三百,拯救了一个患者,搭上一支胳膊和一个心脏!“这个病人真是幸运,”主任总结到,“左上腹部局部外伤没有引起脾破裂,到引起心梗了,这种情况非常少见,可能是由于前期有心脏病基础,比如冠心病,民工们平时不体检,小毛病不看,大毛病一直拖,这次外伤**就有可能诱发心梗。假如外科没有检查心电图发现心梗,而是按照当时的一般状况比较好,就直接送到放射科或B超室,途中一定死亡。那一定是1级医疗事故!”冷汗!瀑布汗!后脊梁冷风飕飕的!大脑嗡嗡的,象血压袖带样充盈中!这是什么事呀!谁能想得到外伤诱发基础疾病?壮如牛的民工被撞一下,就会引起这么多故事!神差鬼使让我从悬崖边收回了踏出的那只脚。回到外科急诊诊室,有意无心的看了几个患者,思绪一直飘荡在悬崖边上。“大夫!你看看这,被车撞的!”一个20多岁小伙子,身体比成龙都结实。又一个左季肋部被车撞的,10*20cm皮肤檫伤在左侧开始少量渗血。赶紧送到抢救室床上,难道又一个“非常少见情况”,再是一个心梗?得了吧,鬼都不信。“血压120/85,心律75,心电图正常。”20岁小伙子心梗几率太小了。过度紧张了!查体后,老样子,开出B超单和X线单,检查去吧。伸了个懒腰。半小时后,20岁的小伙子大模大样的走到我面前,“大夫,结果,给,有事吗?”“你撞的是左边,我们来数数肋骨,挨根数……没问题。B超……啊?肝脏包膜下血肿!”立即放倒患者,再次量血压,120/80!心律75!小伙子说右侧肚子没有任何疼痛!嘘!万幸,肝破裂口在膈面,血肿被局限在包膜内,如果不做全腹B超,只按外伤和症状开出脾脏B超,哪里会发现肝的血肿?如果简单处理一下伤口,开点药回家,一旦运动、工作、或者坐公交老爷车的颠簸,包膜破裂,血满全腹,又一定必死无疑!又一个要命的医疗事故!谁能想到左侧身体受伤,右侧的肝脏出现破裂可能!学医的都听说过颅脑对冲伤,谁在书本上学过身体的对冲伤?头上冷风再次飕飕的,好象阿拉丁神灯冒出的徐徐烟雾,绿巨人在对着我嘿嘿的笑。还是感觉好像我从悬崖边再次收回了踏出的那只脚。这个坑太大了,怎么说真的要是掉进去,就再也别想爬不出来了。整个上午都在战战兢兢的过程中度过,怀疑一切外伤,每个患者都要做心电图,做B超,做X线。全面体格检查!有关节损伤的加做CT!院长看了今天的收入报表肯定纳闷,怎么比往天多出一大块?B超室和放射科的医生一定纳闷今天外伤怎么这么多?内科急诊值班医生被一遍一遍的叫到抢救室会诊心电图!很多人病例本上的诊断突然增加很多条,包括什么甲沟炎、姆外翻、半月板退变、腰椎退行性变、窦性心律不齐、孤立室性早博、微小肝血管瘤、胆囊结石、脂肪肝、甚至龉齿、牙龈炎!治疗方案当然都会各个相关科室会诊了……除了骨科疾病,一律会诊!呜呼!一上午跟斗鸡似的,看到患者就对其全身到处敲敲打打,摸摸按按,听听看看,象唐僧一样不停的问,不停的说,连轴转,累的跟驴似的。总算到中午吃饭时间了。正在狼吞虎咽的吃值班午饭,一个平安保险公司的保险员进来了。您是张大夫吧,您在去年12月看的一个病人,请帮忙开张诊断证明书。“看着半年前写的病例,左小腿软组织挫伤,车祸。当时开了点对证药物,介绍信齐备,手续齐全,可以开。边咀嚼花生米,边找出空白诊断证明书。”这个病人死了!“”啊!“手中的诊断书应声坠落地上。我也差点腿一软,坐在地上!难道又一个超深的大坑?难道左腿损伤再成死亡诱因?再次诱发什么什么脑出血?心梗?肝脾破裂?肺栓塞?脂肪栓塞?胡思乱想!最多也就是个骨筋膜室综合征,骨折!那能这么多巧合?”这个病人前天在中日医院死了,这是他们的病例,低钾血征,2.3mmol/l.发现到死亡不过1天。由于他投保了,需要半年前的诊断证明。“嘘,终于和我没有关系,半年前的外伤怎么说也不会引起半年后的低钾血症的。那他怎么会死呢?又有什么基础性疾病吗?鬼知道。但我是真想知道真相!鬼能告诉我吗?我的心脏在扑通扑通的狂跳,如果脱下上衣,你一定能看到我的心脏表面青筋暴柳,奋力击打着我的胸壁,跟黄土高原的锣鼓敲打频率差不多。是不也有哪根冠状动脉粥样硬化就不知道了,反正我也和民工一样,从来没有检查过心脏。看来急诊外科值班不仅需要强壮的身体,更番需要超级强壮的心脏,极其稳定的心理状态,泰山崩于前而面色不改的气魄!不然真是经不住轮番恐吓。饭是吃不进去了,喝水。人要象水一样纯净多好!一眼看到底,含有什么不说也能看得出来!水实在是太纯净了,什么味道都没有,甚至有一些苦涩。也许是我的内分泌系统把胆汁应激出来了吧,不过怎么能到嘴里呢?胆汁应该是从胆囊分泌到十二指肠里的,顺着空肠进入回肠,怎么逆行到嘴里呢?我又没有呕吐,也没有反流性食管炎、反流性胃炎、幽门梗阻、胰头癌。退一步讲,就是有,而且需要同时有,胆汁能流到我的口腔中的几率又能有多少?1/500万?1/1000万?我要抽***去了,因为500万大奖的几率好象也比这个概率大!百思不得其解。头痛!一位17岁的少女在她的一位女同学陪伴着并捂着肚子进来了。”大夫,今天早晨到现在我肚子一直痛。“查体,右下腹压痛,反跳痛,肌紧张比较明显。第一考虑,急性阑尾炎。职业习惯性的想到宫外孕等妇科疾病呀,便问了一句:”月经好吗?“问完我心理对自己这么个埋怨,我是不是有毛病,17岁的中学生能得妇科病吗?多尴尬呀。我又是个男医生!”挺好的。“小女孩脸上微微红润了一下。真青春!哦,那应该是急性阑尾炎了。应该查个血常规,尿常规,腹部B超,为收入院做急诊手术准备。15分钟,结果回报……什么!宫外孕!17岁!月经挺好的?”末次月经到现在多少天了?“我瞪大眼睛问到。”以往不规律,现在才四五十天吧,以前也有这么长时间才来的。“”护士,把她送到妇产科!“我用粗暴的但非常肯定的口气下达命令。FAINT!什么世道!什么世道!就算你们青春期怎么胡来,那是你们青少年自己的事情!跟我无关!但是,但是,请不要到医院来看病!请不要在看病时说假话!按照书本上的诊疗规范,如何能让人想到这又是一个陷阱,一个紧紧跟随改革开放大潮与时俱进的陷阱!我怕!我怕!因为如果只按照急性阑尾炎收入院,打开肚子一堆血,按照首诊医生负责制,我又要掉坑里了!最次也会被同行们笑掉大牙的!***!一个厨师模样的人看到我,举着包着纱布的手指头气冲冲的向我走来。”张大夫,我这个手指头当时能不能不植皮?“看着一张似曾相识的面孔,我翻看他的病例本,哦,1周前他切菜把左手食指尖切掉一部分,达到真皮层,渗血不止,好象他自己上云南白药没有止住血才来的。当时同情心一起,顺手做了个游离植皮,1X1厘米左右。这样做能止血、加快伤口一期愈合、减少瘢痕大小。”现在长得挺好呀。怎么了?“”怎么了?我到其他医院问说直接包扎就能治好,为什么你要给我做植皮!你就是想让我多花钱!“患者愤怒的对我吼着。”什么!当时你手指血都止不住,做个植皮没有错误呀?而且植皮也活了!“我也不客气的回复了他。”什么医生,本来能包扎好,你为什么手术?你就是想挣钱,从老百姓身上搜刮钱!什么医院!你们院长在哪里?我要找你们院长去告你!“他差点把手指头捅到我眼睛里,幸亏我本能的往后退一步。”你去找吧,如果我错了,我赔你医疗费!“我也对他吼到。”你!你!你等着!你等着!什么大夫,什么医院,就知道挣钱!什么态度!“他边说边向诊室外走,找院长去了。呋!我长长的出了口气,今天是怎么了?这么不顺!想一想,其实刚才这个患者的手外伤如果用原始的办法,上些云南白药,压迫包扎止血,能不能好?能,那是通过肉芽、周边的皮肤向中间爬行生长,覆盖伤口,不过需要大约1个月左右的时间。而植皮手术,只要植皮存活,伤口12天就可以拆线了。里外节约了半个月时间,但是花费当然要多300多元手术费。也许这个患者的时间并不重要,节约300元可能比他节约的时间值钱得多吧,才会对我大发雷霆!嗨!以后对于劳动人民外伤处理一定要反复交代各种办法的优缺点,让他们自己选择,就算是胫腓骨骨折,也可以保守吗。要不,当年没有切开复位内固定手术技术之前,小夹板技术、石膏技术不也一样治愈了那么多中国劳动人民的骨折吗?犯的上为追求良好的预后和较短的治疗时间跟患者闹别扭吗?很多中国人的眼里,时间并不是金钱,不愿意用好不容易挣来的钱换取时间。毛主席他老人家的”一万年太久,只争朝夕“并不能”放之四海皆真理“.真是的,好人做不得!到头来无聊加没劲!医院水暖班的工人正在拆卸走廊的公共饮水器,叮叮当当。对!继续喝水!预防得肾结石!拿起早晨从饮水器中打好水的太空杯,狠狠的喝了一大口。听说喝水少,工作紧张能够增加泌尿系结石。要不怎么每天外科急诊都能遇到5、6个疼得要死要活的结石患者?估计现代社会的紧张节奏把这种疾病都大众化了。看看内科急诊门口堆坐的一大群病人,想象到内科医生们不停的听、说、读、写,估计是没有机会喝水了。同情……”师傅,这是什么呀,这么一大堆?“看到工人脚下大约30X40厘米见方的”小金字塔“,白花花的,我好奇的问道。大铁勺从拆开的公共饮水器中又刮出一勺白花花的粉末,”水垢呀,瞧瞧有多少!每个月左右都要清理一次!热水器反复烧自来水就成这样了。你们成天就喝的是这种水。“师傅笑眯眯的看着我。呜!我有一种想呕吐的感觉!紧紧盯着手中的水杯,好象在努力找悬浮物,努力想里面含有多少碳酸钙离子!怪不得内科医生们都不喝水,原来他们知道水里的奥秘呀!真是不够意思,也不通报一声。看来这水是不能喝了。顺手倒掉杯中水,我要去问问内科他们每天都喝什么!哼!难道象某些树叶一样从空气中吸收水份?”张大夫,快来!刀扎伤!“小猴子(急诊护士)从遥远的走廊入口喊到。飞奔到抢救室,3个浑身是血的小伙子把另一个浑身是血的人重重的放在平车上。”肚子扎一刀,没有自主呼吸、没摸到脉搏!!“小猴子喊到。我翻看了一下眼睑,瞳孔已经放散到7毫米,对光反射已经消失,嘴唇跟白菜帮一个颜色,没有任何生命迹象了。”受伤多长时间了?“”2个多小时!“”都出去吧!常规气管插管、心外**、开一个通路,盐水500,叫普外会诊。“我一边下命令一边把家属赶到门外。虽然这个病人已经OVER了,但急诊流程上为减少**,也装模做样的来这么一套程序。20分钟,没有任何复苏迹象,我叫护士让家属进到抢救室交代病情。这个人不行了,出血太多,时间太长了。”“你说什么!赶紧抢救!如果他活不过来,你也别想活!你***给我过来!”一个浑身是血的高出我20厘米的“史泰龙”,一把抓住我的领带,辟叻扑通、叮叮咣咣,我从平车的头部被牵拉到尾部,监护仪也顺利被导线牵扯到地下。“放手,松开他!”他身后一个戴墨镜的老大适时出现,我免遭痛殴!幸运幸运!等病人被送到太平间,普外医生拍着我肩膀,笑眯眯的对我说“老弟,别生气了,你看哪个外科大夫没有挨过打?你们科的姜大夫,被凳子砸过;我们科的老邓,门牙掉了一个;瞧瞧我头顶的包,墨水瓶砸的,2年了,还没下去。你这算轻的!最好别戴领带了,中看不中用,差点被勒着吧!哈哈!”我狠狠的把领带解下来,扔到垃圾筒里!哪个领导再让我上班戴领带,我跟他没完!身上的衬衫、白大衣到处血迹斑斑,损失惨重!HAV、HBV、HCV、HIV病毒是不是潜藏其中,就不得而知了。幸亏我习惯于干活前戴个眼镜,不然……哈哈!防守成功!不幸中的万幸!眼镜上N个小血点!帽子口罩上梅花朵朵!总算下班了。今天的这个外科急诊班真是多姿多彩,比HOLLYWOOD的大片都**!什么叫七上八下!什么是心潮澎湃!什么叫如临深渊、如履薄冰!彻底体会,醍醐灌顶!为人民服务就一定要一颗红心两种准备,谁知道什么意外会发生?因为意外就象马路上的车祸一样普遍。面对着墙上悬挂的各科主任的宣传照片,众多笑脸背后是多少鲜血和生命的堆积呢?一声叹息!嗨……

【诊治过程】

诊治经过

【惊心动魄的一次外科急诊值班】六月的天气温度与日俱进,花花草草莺莺燕燕,参加早晨急诊交班,大家说说笑笑扎卡维终于安息了,向马克思报道去了。“大夫,急诊室在哪里?”一个工头模样的人直冲冲的问,后面6个民工簇拥着一位看上去50多岁的同伴走过来,身上没有任何血迹,上衣领口灰尘积累多日,袖口破裂处线头支翘,双手扶着同伴,缓慢走来。“伤到哪里了?”“左边肚子上,撞上钢管了”.工头抢着回答。“来来来,到抢救室床上躺下。”为了安全起见,常规让患者量个血压,谁让医院只给内科急诊诊室内配血压计,外科急诊室内连听诊器影子都见不到,只好起身,走20步,带他进抢救室了。小石头(护士)麻利的将血压监测仪的袖带安在他胳膊上。我带上一次性塑料薄膜手套按按肚子,“这儿疼吗?这呢?还有这?”“啊黝!”在按到左肋弓下、左上腹部的时候,患者叫了一声。在血压监测仪嗡嗡声中,又摸了摸腹部的其他部位。没有明显的柔韧感和反跳痛。拍拍胸部也不痛。“动动脖子。除了这儿,还哪里疼吗?”他听话的动了动,说没有。“85/55!心律55!”小石头叫到。“你这个该做个B超和拍个X片。”我对工头说着,顺手就开出了两张检查单。“交费去吧!”“做心电图吗?”小石头喊到。停了2秒,“做一个吧。”我顺嘴说了一句。一般腹部外伤很少做心电图,主要考虑脾破裂呀、肋骨骨折呀,出血性疾病。而失血性休克一般血压会低于90毫米汞柱,心律会反应性上升到100次以上,很少有在60次以下的。咳,都是人民币升值害的,医院今年给各个科室下达GDP增长20%的死命令,反正多做个心电图也说道的过去,就是纠察起来,医务处也不会认为过度医疗,多为医院挣20大元,劳动人民又要抱怨看病贵了!嗨!真想给劳动人民省点钱,我们一线医生护士不也正民工化吗?看着躺在平车上的民工,同病相连的感觉。也许上天冥冥中安排,恰好急诊科主任是搞心内的,恰好她刚刚走到急诊抢救室门口,“主任!”,我叫住了她,“这个人血压85/55,心律55,这个心电图好象有点问题。S-T段抬高了一些,QRS波有变化。窦缓。”说实话,干了骨外科10年,在医科大学里极度认真学的心电图已经忘的差不多了,还不如让专科医生看看踏实。“呦!下壁心梗!”主任惊讶的叫到。“啊?下壁心梗!”我和小石头惊讶的对望了一眼,登时,我的眼睛瞪得老大,看着病人,看着主任,双手保持在某个固定的姿势5秒钟。“医生,检查单交费了。我们去哪?”工头忙冲冲的闯近来。“等等!一会再说!重新测血压,脉搏!通知心内科会诊!B超和X片通知床旁做!”主任就是主任,麻利的检查着患者,口令一个接一个。患者疑惑的看着主任,“以前有心脏病吗?”,“没有。什么病都没有!”患者回答,劳动人民确实身体强壮,双上臂肌肉块突起老高,只是这时眼神好象有些迟滞。“前胸疼吗?左肩呢?”“不疼。”患者双手在抓两边的同伴,扭动着身体。此时,B超医生已经到达,开始探察腹部。探头游走在双侧季肋,下腹部,左右肾脏区“没有看到液体回声。没有肝脾破裂。”期间我已经让小石头开了一条静脉通路。哈,5年急诊经验的护士动作就是快。我挠挠头,看着主任。“喂!醒醒!睁眼睛!”主任大声喊到。顺着声音望去,患者面色较刚才发青,口唇禁闭,一言不发,不在有自主呼吸,身体不再扭动。“血压60/30,心律……30……直线!”小石头喊到!呀!危险!“准备气管插管!除颤仪!副肾2支!**2支!家属都出去!心内来人没?”主任又是一传口令。哇!叮哐!(打开抢救车),轰隆隆!(推倒床边),哒!(安装上气管插管的喉镜!),嘣!嘣!(掰开4支安掊,两支两支一起掰!),吱!(除颤仪推过来)。“气管插管完成!气囊!”我对气管插管熟悉,小case!顺手按上气囊开始按压通气。“200焦!”嗡嗡嗡……滴!(充电中),“200焦完成!”大家突然散开,咣!患者身体抽动一下,弹起,又重重落在床上。主任电击了他一次。“室颤!利多卡因1支小壶!”“200焦!”嗡嗡嗡……滴!“200焦完成!”咣!“呀!”患者身体再次抽动一下,弹起,又重重落在床上。心电显示到是正常QRS波了!心律62!血压袖带再次嗡嗡鼓起。“血压80/50!”小石头喊了一声。呼!病人自己出了一口气!哎呀,过来了!此时扭头见主任左手无力的垂落在身边,除颤仪的一个电极自由落体到床下。2名心内医生到了。“介入术前谈话吧!交给你们了!”主任右手扶着床栏,面色不好。“没事吧?”心内医生关心的问主任。“电了一下,左胳膊麻了。刚才心理有些难受。现在好了。”主任脸色好些了。“床高了些!铁床栏杆!隔着衣服也能电着。”主任是女同志,海拔不够,除颤时左胳膊碰到了床栏。嗨,国产的床就是差劲,也不知道谁设计的急诊移动床,肯定不是干急诊的,正常人上这个床都费劲,全是金属做的。床栏锁起来费劲,一对大轮一对小轮,推起来也不方便,这回终于到底导电电人了。200焦,对心脏极度电**,对室颤的心脏能纠正到正常,但对正常的心脏却可以打成室颤!悬!急诊工作就是这样,杀敌一千,自损三百,拯救了一个患者,搭上一支胳膊和一个心脏!“这个病人真是幸运,”主任总结到,“左上腹部局部外伤没有引起脾破裂,到引起心梗了,这种情况非常少见,可能是由于前期有心脏病基础,比如冠心病,民工们平时不体检,小毛病不看,大毛病一直拖,这次外伤**就有可能诱发心梗。假如外科没有检查心电图发现心梗,而是按照当时的一般状况比较好,就直接送到放射科或B超室,途中一定死亡。那一定是1级医疗事故!”冷汗!瀑布汗!后脊梁冷风飕飕的!大脑嗡嗡的,象血压袖带样充盈中!这是什么事呀!谁能想得到外伤诱发基础疾病?壮如牛的民工被撞一下,就会引起这么多故事!神差鬼使让我从悬崖边收回了踏出的那只脚。回到外科急诊诊室,有意无心的看了几个患者,思绪一直飘荡在悬崖边上。“大夫!你看看这,被车撞的!”一个20多岁小伙子,身体比成龙都结实。又一个左季肋部被车撞的,10*20cm皮肤檫伤在左侧开始少量渗血。赶紧送到抢救室床上,难道又一个“非常少见情况”,再是一个心梗?得了吧,鬼都不信。“血压120/85,心律75,心电图正常。”20岁小伙子心梗几率太小了。过度紧张了!查体后,老样子,开出B超单和X线单,检查去吧。伸了个懒腰。半小时后,20岁的小伙子大模大样的走到我面前,“大夫,结果,给,有事吗?”“你撞的是左边,我们来数数肋骨,挨根数……没问题。B超……啊?肝脏包膜下血肿!”立即放倒患者,再次量血压,120/80!心律75!小伙子说右侧肚子没有任何疼痛!嘘!万幸,肝破裂口在膈面,血肿被局限在包膜内,如果不做全腹B超,只按外伤和症状开出脾脏B超,哪里会发现肝的血肿?如果简单处理一下伤口,开点药回家,一旦运动、工作、或者坐公交老爷车的颠簸,包膜破裂,血满全腹,又一定必死无疑!又一个要命的医疗事故!谁能想到左侧身体受伤,右侧的肝脏出现破裂可能!学医的都听说过颅脑对冲伤,谁在书本上学过身体的对冲伤?头上冷风再次飕飕的,好象阿拉丁神灯冒出的徐徐烟雾,绿巨人在对着我嘿嘿的笑。还是感觉好像我从悬崖边再次收回了踏出的那只脚。这个坑太大了,怎么说真的要是掉进去,就再也别想爬不出来了。整个上午都在战战兢兢的过程中度过,怀疑一切外伤,每个患者都要做心电图,做B超,做X线。全面体格检查!有关节损伤的加做CT!院长看了今天的收入报表肯定纳闷,怎么比往天多出一大块?B超室和放射科的医生一定纳闷今天外伤怎么这么多?内科急诊值班医生被一遍一遍的叫到抢救室会诊心电图!很多人病例本上的诊断突然增加很多条,包括什么甲沟炎、姆外翻、半月板退变、腰椎退行性变、窦性心律不齐、孤立室性早博、微小肝血管瘤、胆囊结石、脂肪肝、甚至龉齿、牙龈炎!治疗方案当然都会各个相关科室会诊了……除了骨科疾病,一律会诊!呜呼!一上午跟斗鸡似的,看到患者就对其全身到处敲敲打打,摸摸按按,听听看看,象唐僧一样不停的问,不停的说,连轴转,累的跟驴似的。总算到中午吃饭时间了。正在狼吞虎咽的吃值班午饭,一个平安保险公司的保险员进来了。您是张大夫吧,您在去年12月看的一个病人,请帮忙开张诊断证明书。“看着半年前写的病例,左小腿软组织挫伤,车祸。当时开了点对证药物,介绍信齐备,手续齐全,可以开。边咀嚼花生米,边找出空白诊断证明书。”这个病人死了!“”啊!“手中的诊断书应声坠落地上。我也差点腿一软,坐在地上!难道又一个超深的大坑?难道左腿损伤再成死亡诱因?再次诱发什么什么脑出血?心梗?肝脾破裂?肺栓塞?脂肪栓塞?胡思乱想!最多也就是个骨筋膜室综合征,骨折!那能这么多巧合?”这个病人前天在中日医院死了,这是他们的病例,低钾血征,2.3mmol/l.发现到死亡不过1天。由于他投保了,需要半年前的诊断证明。“嘘,终于和我没有关系,半年前的外伤怎么说也不会引起半年后的低钾血症的。那他怎么会死呢?又有什么基础性疾病吗?鬼知道。但我是真想知道真相!鬼能告诉我吗?我的心脏在扑通扑通的狂跳,如果脱下上衣,你一定能看到我的心脏表面青筋暴柳,奋力击打着我的胸壁,跟黄土高原的锣鼓敲打频率差不多。是不也有哪根冠状动脉粥样硬化就不知道了,反正我也和民工一样,从来没有检查过心脏。看来急诊外科值班不仅需要强壮的身体,更番需要超级强壮的心脏,极其稳定的心理状态,泰山崩于前而面色不改的气魄!不然真是经不住轮番恐吓。饭是吃不进去了,喝水。人要象水一样纯净多好!一眼看到底,含有什么不说也能看得出来!水实在是太纯净了,什么味道都没有,甚至有一些苦涩。也许是我的内分泌系统把胆汁应激出来了吧,不过怎么能到嘴里呢?胆汁应该是从胆囊分泌到十二指肠里的,顺着空肠进入回肠,怎么逆行到嘴里呢?我又没有呕吐,也没有反流性食管炎、反流性胃炎、幽门梗阻、胰头癌。退一步讲,就是有,而且需要同时有,胆汁能流到我的口腔中的几率又能有多少?1/500万?1/1000万?我要抽***去了,因为500万大奖的几率好象也比这个概率大!百思不得其解。头痛!一位17岁的少女在她的一位女同学陪伴着并捂着肚子进来了。”大夫,今天早晨到现在我肚子一直痛。“查体,右下腹压痛,反跳痛,肌紧张比较明显。第一考虑,急性阑尾炎。职业习惯性的想到宫外孕等妇科疾病呀,便问了一句:”月经好吗?“问完我心理对自己这么个埋怨,我是不是有毛病,17岁的中学生能得妇科病吗?多尴尬呀。我又是个男医生!”挺好的。“小女孩脸上微微红润了一下。真青春!哦,那应该是急性阑尾炎了。应该查个血常规,尿常规,腹部B超,为收入院做急诊手术准备。15分钟,结果回报……什么!宫外孕!17岁!月经挺好的?”末次月经到现在多少天了?“我瞪大眼睛问到。”以往不规律,现在才四五十天吧,以前也有这么长时间才来的。“”护士,把她送到妇产科!“我用粗暴的但非常肯定的口气下达命令。FAINT!什么世道!什么世道!就算你们青春期怎么胡来,那是你们青少年自己的事情!跟我无关!但是,但是,请不要到医院来看病!请不要在看病时说假话!按照书本上的诊疗规范,如何能让人想到这又是一个陷阱,一个紧紧跟随改革开放大潮与时俱进的陷阱!我怕!我怕!因为如果只按照急性阑尾炎收入院,打开肚子一堆血,按照首诊医生负责制,我又要掉坑里了!最次也会被同行们笑掉大牙的!***!一个厨师模样的人看到我,举着包着纱布的手指头气冲冲的向我走来。”张大夫,我这个手指头当时能不能不植皮?“看着一张似曾相识的面孔,我翻看他的病例本,哦,1周前他切菜把左手食指尖切掉一部分,达到真皮层,渗血不止,好象他自己上云南白药没有止住血才来的。当时同情心一起,顺手做了个游离植皮,1X1厘米左右。这样做能止血、加快伤口一期愈合、减少瘢痕大小。”现在长得挺好呀。怎么了?“”怎么了?我到其他医院问说直接包扎就能治好,为什么你要给我做植皮!你就是想让我多花钱!“患者愤怒的对我吼着。”什么!当时你手指血都止不住,做个植皮没有错误呀?而且植皮也活了!“我也不客气的回复了他。”什么医生,本来能包扎好,你为什么手术?你就是想挣钱,从老百姓身上搜刮钱!什么医院!你们院长在哪里?我要找你们院长去告你!“他差点把手指头捅到我眼睛里,幸亏我本能的往后退一步。”你去找吧,如果我错了,我赔你医疗费!“我也对他吼到。”你!你!你等着!你等着!什么大夫,什么医院,就知道挣钱!什么态度!“他边说边向诊室外走,找院长去了。呋!我长长的出了口气,今天是怎么了?这么不顺!想一想,其实刚才这个患者的手外伤如果用原始的办法,上些云南白药,压迫包扎止血,能不能好?能,那是通过肉芽、周边的皮肤向中间爬行生长,覆盖伤口,不过需要大约1个月左右的时间。而植皮手术,只要植皮存活,伤口12天就可以拆线了。里外节约了半个月时间,但是花费当然要多300多元手术费。也许这个患者的时间并不重要,节约300元可能比他节约的时间值钱得多吧,才会对我大发雷霆!嗨!以后对于劳动人民外伤处理一定要反复交代各种办法的优缺点,让他们自己选择,就算是胫腓骨骨折,也可以保守吗。要不,当年没有切开复位内固定手术技术之前,小夹板技术、石膏技术不也一样治愈了那么多中国劳动人民的骨折吗?犯的上为追求良好的预后和较短的治疗时间跟患者闹别扭吗?很多中国人的眼里,时间并不是金钱,不愿意用好不容易挣来的钱换取时间。毛主席他老人家的”一万年太久,只争朝夕“并不能”放之四海皆真理“.真是的,好人做不得!到头来无聊加没劲!医院水暖班的工人正在拆卸走廊的公共饮水器,叮叮当当。对!继续喝水!预防得肾结石!拿起早晨从饮水器中打好水的太空杯,狠狠的喝了一大口。听说喝水少,工作紧张能够增加泌尿系结石。要不怎么每天外科急诊都能遇到5、6个疼得要死要活的结石患者?估计现代社会的紧张节奏把这种疾病都大众化了。看看内科急诊门口堆坐的一大群病人,想象到内科医生们不停的听、说、读、写,估计是没有机会喝水了。同情……”师傅,这是什么呀,这么一大堆?“看到工人脚下大约30X40厘米见方的”小金字塔“,白花花的,我好奇的问道。大铁勺从拆开的公共饮水器中又刮出一勺白花花的粉末,”水垢呀,瞧瞧有多少!每个月左右都要清理一次!热水器反复烧自来水就成这样了。你们成天就喝的是这种水。“师傅笑眯眯的看着我。呜!我有一种想呕吐的感觉!紧紧盯着手中的水杯,好象在努力找悬浮物,努力想里面含有多少碳酸钙离子!怪不得内科医生们都不喝水,原来他们知道水里的奥秘呀!真是不够意思,也不通报一声。看来这水是不能喝了。顺手倒掉杯中水,我要去问问内科他们每天都喝什么!哼!难道象某些树叶一样从空气中吸收水份?”张大夫,快来!刀扎伤!“小猴子(急诊护士)从遥远的走廊入口喊到。飞奔到抢救室,3个浑身是血的小伙子把另一个浑身是血的人重重的放在平车上。”肚子扎一刀,没有自主呼吸、没摸到脉搏!!“小猴子喊到。我翻看了一下眼睑,瞳孔已经放散到7毫米,对光反射已经消失,嘴唇跟白菜帮一个颜色,没有任何生命迹象了。”受伤多长时间了?“”2个多小时!“”都出去吧!常规气管插管、心外**、开一个通路,盐水500,叫普外会诊。“我一边下命令一边把家属赶到门外。虽然这个病人已经OVER了,但急诊流程上为减少**,也装模做样的来这么一套程序。20分钟,没有任何复苏迹象,我叫护士让家属进到抢救室交代病情。这个人不行了,出血太多,时间太长了。”“你说什么!赶紧抢救!如果他活不过来,你也别想活!你***给我过来!”一个浑身是血的高出我20厘米的“史泰龙”,一把抓住我的领带,辟叻扑通、叮叮咣咣,我从平车的头部被牵拉到尾部,监护仪也顺利被导线牵扯到地下。“放手,松开他!”他身后一个戴墨镜的老大适时出现,我免遭痛殴!幸运幸运!等病人被送到太平间,普外医生拍着我肩膀,笑眯眯的对我说“老弟,别生气了,你看哪个外科大夫没有挨过打?你们科的姜大夫,被凳子砸过;我们科的老邓,门牙掉了一个;瞧瞧我头顶的包,墨水瓶砸的,2年了,还没下去。你这算轻的!最好别戴领带了,中看不中用,差点被勒着吧!哈哈!”我狠狠的把领带解下来,扔到垃圾筒里!哪个领导再让我上班戴领带,我跟他没完!身上的衬衫、白大衣到处血迹斑斑,损失惨重!HAV、HBV、HCV、HIV病毒是不是潜藏其中,就不得而知了。幸亏我习惯于干活前戴个眼镜,不然……哈哈!防守成功!不幸中的万幸!眼镜上N个小血点!帽子口罩上梅花朵朵!总算下班了。今天的这个外科急诊班真是多姿多彩,比HOLLYWOOD的大片都**!什么叫七上八下!什么是心潮澎湃!什么叫如临深渊、如履薄冰!彻底体会,醍醐灌顶!为人民服务就一定要一颗红心两种准备,谁知道什么意外会发生?因为意外就象马路上的车祸一样普遍。面对着墙上悬挂的各科主任的宣传照片,众多笑脸背后是多少鲜血和生命的堆积呢?一声叹息!嗨……

【其他】


【惊心动魄的一次外科急诊值班】六月的天气温度与日俱进,花花草草莺莺燕燕,参加早晨急诊交班,大家说说笑笑扎卡维终于安息了,向马克思报道去了。“大夫,急诊室在哪里?”一个工头模样的人直冲冲的问,后面6个民工簇拥着一位看上去50多岁的同伴走过来,身上没有任何血迹,上衣领口灰尘积累多日,袖口破裂处线头支翘,双手扶着同伴,缓慢走来。“伤到哪里了?”“左边肚子上,撞上钢管了”.工头抢着回答。“来来来,到抢救室床上躺下。”为了安全起见,常规让患者量个血压,谁让医院只给内科急诊诊室内配血压计,外科急诊室内连听诊器影子都见不到,只好起身,走20步,带他进抢救室了。小石头(护士)麻利的将血压监测仪的袖带安在他胳膊上。我带上一次性塑料薄膜手套按按肚子,“这儿疼吗?这呢?还有这?”“啊黝!”在按到左肋弓下、左上腹部的时候,患者叫了一声。在血压监测仪嗡嗡声中,又摸了摸腹部的其他部位。没有明显的柔韧感和反跳痛。拍拍胸部也不痛。“动动脖子。除了这儿,还哪里疼吗?”他听话的动了动,说没有。“85/55!心律55!”小石头叫到。“你这个该做个B超和拍个X片。”我对工头说着,顺手就开出了两张检查单。“交费去吧!”“做心电图吗?”小石头喊到。停了2秒,“做一个吧。”我顺嘴说了一句。一般腹部外伤很少做心电图,主要考虑脾破裂呀、肋骨骨折呀,出血性疾病。而失血性休克一般血压会低于90毫米汞柱,心律会反应性上升到100次以上,很少有在60次以下的。咳,都是人民币升值害的,医院今年给各个科室下达GDP增长20%的死命令,反正多做个心电图也说道的过去,就是纠察起来,医务处也不会认为过度医疗,多为医院挣20大元,劳动人民又要抱怨看病贵了!嗨!真想给劳动人民省点钱,我们一线医生护士不也正民工化吗?看着躺在平车上的民工,同病相连的感觉。也许上天冥冥中安排,恰好急诊科主任是搞心内的,恰好她刚刚走到急诊抢救室门口,“主任!”,我叫住了她,“这个人血压85/55,心律55,这个心电图好象有点问题。S-T段抬高了一些,QRS波有变化。窦缓。”说实话,干了骨外科10年,在医科大学里极度认真学的心电图已经忘的差不多了,还不如让专科医生看看踏实。“呦!下壁心梗!”主任惊讶的叫到。“啊?下壁心梗!”我和小石头惊讶的对望了一眼,登时,我的眼睛瞪得老大,看着病人,看着主任,双手保持在某个固定的姿势5秒钟。“医生,检查单交费了。我们去哪?”工头忙冲冲的闯近来。“等等!一会再说!重新测血压,脉搏!通知心内科会诊!B超和X片通知床旁做!”主任就是主任,麻利的检查着患者,口令一个接一个。患者疑惑的看着主任,“以前有心脏病吗?”,“没有。什么病都没有!”患者回答,劳动人民确实身体强壮,双上臂肌肉块突起老高,只是这时眼神好象有些迟滞。“前胸疼吗?左肩呢?”“不疼。”患者双手在抓两边的同伴,扭动着身体。此时,B超医生已经到达,开始探察腹部。探头游走在双侧季肋,下腹部,左右肾脏区“没有看到液体回声。没有肝脾破裂。”期间我已经让小石头开了一条静脉通路。哈,5年急诊经验的护士动作就是快。我挠挠头,看着主任。“喂!醒醒!睁眼睛!”主任大声喊到。顺着声音望去,患者面色较刚才发青,口唇禁闭,一言不发,不在有自主呼吸,身体不再扭动。“血压60/30,心律……30……直线!”小石头喊到!呀!危险!“准备气管插管!除颤仪!副肾2支!**2支!家属都出去!心内来人没?”主任又是一传口令。哇!叮哐!(打开抢救车),轰隆隆!(推倒床边),哒!(安装上气管插管的喉镜!),嘣!嘣!(掰开4支安掊,两支两支一起掰!),吱!(除颤仪推过来)。“气管插管完成!气囊!”我对气管插管熟悉,小case!顺手按上气囊开始按压通气。“200焦!”嗡嗡嗡……滴!(充电中),“200焦完成!”大家突然散开,咣!患者身体抽动一下,弹起,又重重落在床上。主任电击了他一次。“室颤!利多卡因1支小壶!”“200焦!”嗡嗡嗡……滴!“200焦完成!”咣!“呀!”患者身体再次抽动一下,弹起,又重重落在床上。心电显示到是正常QRS波了!心律62!血压袖带再次嗡嗡鼓起。“血压80/50!”小石头喊了一声。呼!病人自己出了一口气!哎呀,过来了!此时扭头见主任左手无力的垂落在身边,除颤仪的一个电极自由落体到床下。2名心内医生到了。“介入术前谈话吧!交给你们了!”主任右手扶着床栏,面色不好。“没事吧?”心内医生关心的问主任。“电了一下,左胳膊麻了。刚才心理有些难受。现在好了。”主任脸色好些了。“床高了些!铁床栏杆!隔着衣服也能电着。”主任是女同志,海拔不够,除颤时左胳膊碰到了床栏。嗨,国产的床就是差劲,也不知道谁设计的急诊移动床,肯定不是干急诊的,正常人上这个床都费劲,全是金属做的。床栏锁起来费劲,一对大轮一对小轮,推起来也不方便,这回终于到底导电电人了。200焦,对心脏极度电**,对室颤的心脏能纠正到正常,但对正常的心脏却可以打成室颤!悬!急诊工作就是这样,杀敌一千,自损三百,拯救了一个患者,搭上一支胳膊和一个心脏!“这个病人真是幸运,”主任总结到,“左上腹部局部外伤没有引起脾破裂,到引起心梗了,这种情况非常少见,可能是由于前期有心脏病基础,比如冠心病,民工们平时不体检,小毛病不看,大毛病一直拖,这次外伤**就有可能诱发心梗。假如外科没有检查心电图发现心梗,而是按照当时的一般状况比较好,就直接送到放射科或B超室,途中一定死亡。那一定是1级医疗事故!”冷汗!瀑布汗!后脊梁冷风飕飕的!大脑嗡嗡的,象血压袖带样充盈中!这是什么事呀!谁能想得到外伤诱发基础疾病?壮如牛的民工被撞一下,就会引起这么多故事!神差鬼使让我从悬崖边收回了踏出的那只脚。回到外科急诊诊室,有意无心的看了几个患者,思绪一直飘荡在悬崖边上。“大夫!你看看这,被车撞的!”一个20多岁小伙子,身体比成龙都结实。又一个左季肋部被车撞的,10*20cm皮肤檫伤在左侧开始少量渗血。赶紧送到抢救室床上,难道又一个“非常少见情况”,再是一个心梗?得了吧,鬼都不信。“血压120/85,心律75,心电图正常。”20岁小伙子心梗几率太小了。过度紧张了!查体后,老样子,开出B超单和X线单,检查去吧。伸了个懒腰。半小时后,20岁的小伙子大模大样的走到我面前,“大夫,结果,给,有事吗?”“你撞的是左边,我们来数数肋骨,挨根数……没问题。B超……啊?肝脏包膜下血肿!”立即放倒患者,再次量血压,120/80!心律75!小伙子说右侧肚子没有任何疼痛!嘘!万幸,肝破裂口在膈面,血肿被局限在包膜内,如果不做全腹B超,只按外伤和症状开出脾脏B超,哪里会发现肝的血肿?如果简单处理一下伤口,开点药回家,一旦运动、工作、或者坐公交老爷车的颠簸,包膜破裂,血满全腹,又一定必死无疑!又一个要命的医疗事故!谁能想到左侧身体受伤,右侧的肝脏出现破裂可能!学医的都听说过颅脑对冲伤,谁在书本上学过身体的对冲伤?头上冷风再次飕飕的,好象阿拉丁神灯冒出的徐徐烟雾,绿巨人在对着我嘿嘿的笑。还是感觉好像我从悬崖边再次收回了踏出的那只脚。这个坑太大了,怎么说真的要是掉进去,就再也别想爬不出来了。整个上午都在战战兢兢的过程中度过,怀疑一切外伤,每个患者都要做心电图,做B超,做X线。全面体格检查!有关节损伤的加做CT!院长看了今天的收入报表肯定纳闷,怎么比往天多出一大块?B超室和放射科的医生一定纳闷今天外伤怎么这么多?内科急诊值班医生被一遍一遍的叫到抢救室会诊心电图!很多人病例本上的诊断突然增加很多条,包括什么甲沟炎、姆外翻、半月板退变、腰椎退行性变、窦性心律不齐、孤立室性早博、微小肝血管瘤、胆囊结石、脂肪肝、甚至龉齿、牙龈炎!治疗方案当然都会各个相关科室会诊了……除了骨科疾病,一律会诊!呜呼!一上午跟斗鸡似的,看到患者就对其全身到处敲敲打打,摸摸按按,听听看看,象唐僧一样不停的问,不停的说,连轴转,累的跟驴似的。总算到中午吃饭时间了。正在狼吞虎咽的吃值班午饭,一个平安保险公司的保险员进来了。您是张大夫吧,您在去年12月看的一个病人,请帮忙开张诊断证明书。“看着半年前写的病例,左小腿软组织挫伤,车祸。当时开了点对证药物,介绍信齐备,手续齐全,可以开。边咀嚼花生米,边找出空白诊断证明书。”这个病人死了!“”啊!“手中的诊断书应声坠落地上。我也差点腿一软,坐在地上!难道又一个超深的大坑?难道左腿损伤再成死亡诱因?再次诱发什么什么脑出血?心梗?肝脾破裂?肺栓塞?脂肪栓塞?胡思乱想!最多也就是个骨筋膜室综合征,骨折!那能这么多巧合?”这个病人前天在中日医院死了,这是他们的病例,低钾血征,2.3mmol/l.发现到死亡不过1天。由于他投保了,需要半年前的诊断证明。“嘘,终于和我没有关系,半年前的外伤怎么说也不会引起半年后的低钾血症的。那他怎么会死呢?又有什么基础性疾病吗?鬼知道。但我是真想知道真相!鬼能告诉我吗?我的心脏在扑通扑通的狂跳,如果脱下上衣,你一定能看到我的心脏表面青筋暴柳,奋力击打着我的胸壁,跟黄土高原的锣鼓敲打频率差不多。是不也有哪根冠状动脉粥样硬化就不知道了,反正我也和民工一样,从来没有检查过心脏。看来急诊外科值班不仅需要强壮的身体,更番需要超级强壮的心脏,极其稳定的心理状态,泰山崩于前而面色不改的气魄!不然真是经不住轮番恐吓。饭是吃不进去了,喝水。人要象水一样纯净多好!一眼看到底,含有什么不说也能看得出来!水实在是太纯净了,什么味道都没有,甚至有一些苦涩。也许是我的内分泌系统把胆汁应激出来了吧,不过怎么能到嘴里呢?胆汁应该是从胆囊分泌到十二指肠里的,顺着空肠进入回肠,怎么逆行到嘴里呢?我又没有呕吐,也没有反流性食管炎、反流性胃炎、幽门梗阻、胰头癌。退一步讲,就是有,而且需要同时有,胆汁能流到我的口腔中的几率又能有多少?1/500万?1/1000万?我要抽***去了,因为500万大奖的几率好象也比这个概率大!百思不得其解。头痛!一位17岁的少女在她的一位女同学陪伴着并捂着肚子进来了。”大夫,今天早晨到现在我肚子一直痛。“查体,右下腹压痛,反跳痛,肌紧张比较明显。第一考虑,急性阑尾炎。职业习惯性的想到宫外孕等妇科疾病呀,便问了一句:”月经好吗?“问完我心理对自己这么个埋怨,我是不是有毛病,17岁的中学生能得妇科病吗?多尴尬呀。我又是个男医生!”挺好的。“小女孩脸上微微红润了一下。真青春!哦,那应该是急性阑尾炎了。应该查个血常规,尿常规,腹部B超,为收入院做急诊手术准备。15分钟,结果回报……什么!宫外孕!17岁!月经挺好的?”末次月经到现在多少天了?“我瞪大眼睛问到。”以往不规律,现在才四五十天吧,以前也有这么长时间才来的。“”护士,把她送到妇产科!“我用粗暴的但非常肯定的口气下达命令。FAINT!什么世道!什么世道!就算你们青春期怎么胡来,那是你们青少年自己的事情!跟我无关!但是,但是,请不要到医院来看病!请不要在看病时说假话!按照书本上的诊疗规范,如何能让人想到这又是一个陷阱,一个紧紧跟随改革开放大潮与时俱进的陷阱!我怕!我怕!因为如果只按照急性阑尾炎收入院,打开肚子一堆血,按照首诊医生负责制,我又要掉坑里了!最次也会被同行们笑掉大牙的!***!一个厨师模样的人看到我,举着包着纱布的手指头气冲冲的向我走来。”张大夫,我这个手指头当时能不能不植皮?“看着一张似曾相识的面孔,我翻看他的病例本,哦,1周前他切菜把左手食指尖切掉一部分,达到真皮层,渗血不止,好象他自己上云南白药没有止住血才来的。当时同情心一起,顺手做了个游离植皮,1X1厘米左右。这样做能止血、加快伤口一期愈合、减少瘢痕大小。”现在长得挺好呀。怎么了?“”怎么了?我到其他医院问说直接包扎就能治好,为什么你要给我做植皮!你就是想让我多花钱!“患者愤怒的对我吼着。”什么!当时你手指血都止不住,做个植皮没有错误呀?而且植皮也活了!“我也不客气的回复了他。”什么医生,本来能包扎好,你为什么手术?你就是想挣钱,从老百姓身上搜刮钱!什么医院!你们院长在哪里?我要找你们院长去告你!“他差点把手指头捅到我眼睛里,幸亏我本能的往后退一步。”你去找吧,如果我错了,我赔你医疗费!“我也对他吼到。”你!你!你等着!你等着!什么大夫,什么医院,就知道挣钱!什么态度!“他边说边向诊室外走,找院长去了。呋!我长长的出了口气,今天是怎么了?这么不顺!想一想,其实刚才这个患者的手外伤如果用原始的办法,上些云南白药,压迫包扎止血,能不能好?能,那是通过肉芽、周边的皮肤向中间爬行生长,覆盖伤口,不过需要大约1个月左右的时间。而植皮手术,只要植皮存活,伤口12天就可以拆线了。里外节约了半个月时间,但是花费当然要多300多元手术费。也许这个患者的时间并不重要,节约300元可能比他节约的时间值钱得多吧,才会对我大发雷霆!嗨!以后对于劳动人民外伤处理一定要反复交代各种办法的优缺点,让他们自己选择,就算是胫腓骨骨折,也可以保守吗。要不,当年没有切开复位内固定手术技术之前,小夹板技术、石膏技术不也一样治愈了那么多中国劳动人民的骨折吗?犯的上为追求良好的预后和较短的治疗时间跟患者闹别扭吗?很多中国人的眼里,时间并不是金钱,不愿意用好不容易挣来的钱换取时间。毛主席他老人家的”一万年太久,只争朝夕“并不能”放之四海皆真理“.真是的,好人做不得!到头来无聊加没劲!医院水暖班的工人正在拆卸走廊的公共饮水器,叮叮当当。对!继续喝水!预防得肾结石!拿起早晨从饮水器中打好水的太空杯,狠狠的喝了一大口。听说喝水少,工作紧张能够增加泌尿系结石。要不怎么每天外科急诊都能遇到5、6个疼得要死要活的结石患者?估计现代社会的紧张节奏把这种疾病都大众化了。看看内科急诊门口堆坐的一大群病人,想象到内科医生们不停的听、说、读、写,估计是没有机会喝水了。同情……”师傅,这是什么呀,这么一大堆?“看到工人脚下大约30X40厘米见方的”小金字塔“,白花花的,我好奇的问道。大铁勺从拆开的公共饮水器中又刮出一勺白花花的粉末,”水垢呀,瞧瞧有多少!每个月左右都要清理一次!热水器反复烧自来水就成这样了。你们成天就喝的是这种水。“师傅笑眯眯的看着我。呜!我有一种想呕吐的感觉!紧紧盯着手中的水杯,好象在努力找悬浮物,努力想里面含有多少碳酸钙离子!怪不得内科医生们都不喝水,原来他们知道水里的奥秘呀!真是不够意思,也不通报一声。看来这水是不能喝了。顺手倒掉杯中水,我要去问问内科他们每天都喝什么!哼!难道象某些树叶一样从空气中吸收水份?”张大夫,快来!刀扎伤!“小猴子(急诊护士)从遥远的走廊入口喊到。飞奔到抢救室,3个浑身是血的小伙子把另一个浑身是血的人重重的放在平车上。”肚子扎一刀,没有自主呼吸、没摸到脉搏!!“小猴子喊到。我翻看了一下眼睑,瞳孔已经放散到7毫米,对光反射已经消失,嘴唇跟白菜帮一个颜色,没有任何生命迹象了。”受伤多长时间了?“”2个多小时!“”都出去吧!常规气管插管、心外**、开一个通路,盐水500,叫普外会诊。“我一边下命令一边把家属赶到门外。虽然这个病人已经OVER了,但急诊流程上为减少**,也装模做样的来这么一套程序。20分钟,没有任何复苏迹象,我叫护士让家属进到抢救室交代病情。这个人不行了,出血太多,时间太长了。”“你说什么!赶紧抢救!如果他活不过来,你也别想活!你***给我过来!”一个浑身是血的高出我20厘米的“史泰龙”,一把抓住我的领带,辟叻扑通、叮叮咣咣,我从平车的头部被牵拉到尾部,监护仪也顺利被导线牵扯到地下。“放手,松开他!”他身后一个戴墨镜的老大适时出现,我免遭痛殴!幸运幸运!等病人被送到太平间,普外医生拍着我肩膀,笑眯眯的对我说“老弟,别生气了,你看哪个外科大夫没有挨过打?你们科的姜大夫,被凳子砸过;我们科的老邓,门牙掉了一个;瞧瞧我头顶的包,墨水瓶砸的,2年了,还没下去。你这算轻的!最好别戴领带了,中看不中用,差点被勒着吧!哈哈!”我狠狠的把领带解下来,扔到垃圾筒里!哪个领导再让我上班戴领带,我跟他没完!身上的衬衫、白大衣到处血迹斑斑,损失惨重!HAV、HBV、HCV、HIV病毒是不是潜藏其中,就不得而知了。幸亏我习惯于干活前戴个眼镜,不然……哈哈!防守成功!不幸中的万幸!眼镜上N个小血点!帽子口罩上梅花朵朵!总算下班了。今天的这个外科急诊班真是多姿多彩,比HOLLYWOOD的大片都**!什么叫七上八下!什么是心潮澎湃!什么叫如临深渊、如履薄冰!彻底体会,醍醐灌顶!为人民服务就一定要一颗红心两种准备,谁知道什么意外会发生?因为意外就象马路上的车祸一样普遍。面对着墙上悬挂的各科主任的宣传照片,众多笑脸背后是多少鲜血和生命的堆积呢?一声叹息!嗨……

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a****e 实名认证

脱呼吸机指征:1.上机的原发病已经去除。2.酸中毒已经纠正。3.循环稳定。4.血气分析良好。5.患者意识清楚,咳嗽、咳痰有力。从上述几个方面来看,患者是不具备脱机的指征的。还有,脱机不一定代表可以拔管。宁可让他多带一下,如果不行,随时可以用呼吸辅助呼吸。

玉*********0 实名认证

结结大家的观点,有以下几点:1.拔管太快,2.可能是饮水进入气管,3.脑大面积梗塞,或脑干梗塞.我想提一点的是,抗心律失常的药物,往往也会引起心律失常.

s****3 新手达人

患者原发病考虑是脑出血或者脑梗塞,因为是昏迷入院,应该行头颅ct检查,而导致病人死亡的直接原因可能是 1. 饮水后误吸入气管致呼吸道梗阻导致呼吸停止。 2. 急性心衰,因为病人年龄大,而且又有心脏病史,心脏功能较差,入院后心律一直较快。3. 脑疝形成致呼吸,心跳中枢衰竭而死

d****r楼主 新手达人

各位战友认为拔管时机不恰当,事后我也有同感。虽然患者当时生命指标已逐渐好转,但是毕竟发病原因不明,观察时间太短,贸然拔管风险太大。

e****q 新手达人

拔管太早了,半小时从CMV-SIMV-CPAP-拔管?在不了解患者确切心功能的情况下拔管风险太大了,还是应该先镇静,呼吸机辅助,了解血流动力学指标,凝血情况,在一切稳定的情况下进行下一步诊断治疗.

姜******十 我爱企鹅

病人两次均是呼吸改变在前,尤其就诊时无呼吸有心跳,提示呼吸中枢抑制可能大.

d****r楼主 新手达人

感谢各位的分析。 该患者在整个病程中电解质并无异常,个人以为患者的死亡原因还是窒息所致,毕竟第二次插管是从气道中吸出大量液体,窒息的可能性还是很大的。至于意识突然丧失的原因不好说,会不会是大面积肺栓塞?因为患者换瓣后十年,这种风险还是很大的。

神*********提 新手达人

该例病人室上速诊断有值得推敲,特别是在用正性肌力药物后。 西地兰用药后需临床观察1小时以上,再考虑应用其他药物纠正心律失常。胺腆胴可以加重洋地黄中毒。患者死因考虑药物引起。 气管拨管太早,应该观察一段时间,期间可以药物控制人机对抗,毕竟有过呼吸停止发生事件。

d****i 新手达人

2.心肺复苏过程中所采用的药物多是正性频率的药物,同时病人多存在缺氧诱发心动过速。我们这里一般很少在抢救的时候用负性心律的药物。除非室速。 3.可达龙是个好药啊。尤其是在这类病人的抢救当中。因为大多数的抗心律失常药物都有负性心力作用,而可达龙则很少。所以在这点上比较赞同。但是用药的时候最好注意一下患者的血钾。因为在纠酸的过程中可能引起血钾进入细胞内,引起血钾降低。低血钾容易诱发和加重快速性的心律失常。 4.拔管的话这个问题比较难说。因为各家的说法不是很一致。楼主提供的辅助检查参数过少。难以具体评估。 1.死因的话比较倾向于心脏方面的问题。换瓣的病人多数有房颤。而房颤的病人心房多数有血栓。而目前国内对于房颤病人抗凝的治疗方面做的还很不够。华法令总是用的不是很到位。病人在遭受此次打击后很有可能引起心房内栓子脱落引起脑栓塞。 这个病人后来死亡证明上面的abc怎么填的?直接死亡原因不会填心血管意外吧? 还有就是这个患者基础疾病是什么?平时吃些啥药啊?来的时候突然意识丧失,逸搏心律,以前有没有SSS,会不会是发阿斯综合症吧?如果顺着这条线来思考的话,死亡原因说是心血管意外也没有什么不妥。 ]

朗******风 新手达人

同意楼上的说法.但是有没有考虑到有继发心梗的可能???????????

姜******十 我爱企鹅

死因考虑:椎-基底动脉系统栓塞至脑干梗塞中枢性呼吸/循环衰竭,吞咽障碍致饮水呛入气管/肺部可能是重要因素. 室上速用西地兰及可达龙治疗正确.尤其可达龙疗效确切.一般是西地兰无效时使用.还有大剂量ATP静推这个办法.出现顽固室上速可能与脑干功能(迷走神经核)损害有关.我曾管过一个脑干出血病人,已行气管切开,反复发作阵发性室上速,每次均是用以上两药处理,病情好转拔气管套管后未再发作.室上速心室率多在160次/分以上,本病人130-140次/分,从保护心脏\保证有效泵血角度应该积极治疗的. 拔气管插管指征我记得不很确切,但从本病倒看似乎早了些,停呼吸机后带气管插管观察数小时可能更稳妥些.当然这是事后诸葛亮了.