现病史

2012年3月13日,我母亲YYL因带状疱疹在广西中医一附院就医,医生开了人体重组干扰素等药,分别于3月13、15、17日注射人体重组干扰素针剂(后两支在社区医院注射),17日开始出现酸软无力的症状.19、20日持续打嗝,后经中医护理,均得以控制.3月21日,我陪同我母亲前往广西中医一附院蓝青强医生处就诊,其建议住院.因肝内科病房已满,遂转入肝外科,由肝外科左江伟主管.但是当日左江伟在门诊值班,未亲自接诊,其电话请住院医生周艳(后来我发现,其工作牌上注明是肛肠科)进行检查.周艳检查后称,可能是不完全性肠梗阻,住两三天院就好了.我见并无大的问题,中午就去上班了,由我父亲在医院陪护.当日,经查血化验后,医生称病人电解质紊乱,低钠血症,周艳、范芳等医生持续给予补钠治疗.当晚,左江伟值班,我与其交流我母亲的病情.左江伟作为主管医生,对我母亲的病情了解得稀里糊涂.他说看了我母亲以前的病例,说我母亲可能有胸膜炎、可能还有癌症,要进行相关检查.然后我告诉他,我母亲去年手术后有过自发性腹膜炎、不是胸膜炎,肝叶切除后病理检查没有癌症.他这才调出我母亲的资料来看,然后解释说他的病人太多了,记混了,真是无比荒唐,把病人的病情视为儿戏!22日上午,因工作太忙,我未到医院.上午10点过,我父亲电话称,我母亲脑袋有问题了.因当时工作太忙,未能及时赶赴医院.下午4点过,我到医院后,发现我母亲身体已经开始僵硬,说话很困难,神智很淡漠,小便失禁.我当即向值班医生范芳反映了相关情况,范芳之后进行了CT、查血等检查,并请神经等科医生进行了会诊,均未查出原因.范芳当即向我下达了病重通知书,我当时就对医院的诊疗措施提出了怀疑,请医院考虑是否处置失当!23日早上,我一大早就赶到医院,发现我母亲身体更加僵硬,已经完全不能话语,完全不能进食,已经不能进行吞咽.左江伟查房期间,我向其反应,我母亲输液后出现的上述症状,我提示其是否输液过多了.左称,输液没有问题;并且态度蛮横地说,如果对他不信任就转院.之后,未对我母亲情况进行任何检查,当时心理非常无奈、非常焦急,但也没有任何办法.中午我再次赶到医院,发现我母亲身体更加僵硬,仍不能言语,不能吞咽.遂两次要求值班医生(一短头发的医生,疑为实习医生)和护士下午上班后请相关科室的医生进行会诊,两人均答应.但是下午根本就没有人去请其他科室的人来会诊.下午上班后,我父亲多次去医生办公室找医生,均未找到医生,后来找到门诊室与一年轻医生吵了起来,仍然没有医生去会诊.下午四点过,我赶到医院,找到值班医生,要求请相关医生会诊,并且要求其查下午是否向相关科室发出会诊通知记录,均未查到.这时他才另外开了会诊通知,之后肝内科、ICU等医生到病房会诊.肝内科医生认为不是肝性脑病,其他情况不愿透露.ICU的医生说,没有大问题,电解质紊乱补钠一下子多了,都会出现这种情况,他见多了.但是他诊断的:"代谢性脑病?"、"脱髓鞘性脑病?"等内容未告知我们.24日早上,我到医院后,见病床已安排了监护设备.范芳称她看了其他科室的会诊,向我们下病危通知书.并且在病情状况一栏加上:"代谢性脑病?".我当即非常愤怒,既然病情严重,为什么昨晚不下病危通知书?为什么昨晚不上监护设备?为什么昨晚ICU的医生不告诉我们可能有代谢性脑病?!!!范在病情一栏隐瞒了""脱髓鞘性脑病?".在肝外科住院不到72小时,感觉管理一片混乱,年轻医生居多、医疗技术低下、医德医风恶劣,并且自以为是、狂妄自大,病人病情得不到及时关注和处理.遂决定转院.但是我们万万没有想到的,短短72小时已经决定了一个人的生死.24日上午10点左右,由瑞康医院急救车转入瑞康医院肝内科.瑞康医院神经科诊断:"脑桥中央髓鞘溶解症?".24日傍晚,病人开始出现呼吸困难,瑞康医院呼吸科诊断有肺部感染,病人开始出现持续高烧,药物及物理方法均无法降温,整晚高烧达40度,医生认为是中枢神经问题引起的高热.25日,病人转入瑞康医院ICU,其间高烧一直未能有效控制,多种抗菌药均未能控制肺部感染.30日下午从ICU转出,此后高烧一直未停,病人处于昏迷状态,4月1日下午2点左右离世.持续性的高热不退,瑞康医院医生认为是中枢神经出了问题,是致命的主要原因.(二)既往病史我母亲2011年3月-7月因胆结石入院进行了肝叶切除术、胆结石手术及胆道镜取石术,后医生诊断为肝硬化失代偿期.2011年4月从瑞康医院出院后,在我母亲本人认真接受治疗和家人的照顾下,体重从最低时的50多斤增加到80多斤,身体已日渐好转.此后,未出现过腹水等现象.(三)严重的医疗事故出于入土为安的想法,死者于2012年4月3日火化后,送回重庆老家安葬.我回到南宁以后,查阅了"脑桥中央髓鞘溶解症"相关资料,到广中医一附院、瑞康医院复印了检查报告和输液记录等资料,发现这完全是由左江伟等医生错误地快速、过度地补钠,纠正电解质紊乱,并且在纠正低钠血症的过程中未有效监控病人的身体反应,造成的脑桥中央髓鞘溶解症,这是一起严重的医疗事故!二、医院存在的严重问题及缺陷(一)技术水平低下病人基本情况:(详见入院记录),但这里需要指出的是病人体重43kg,因当时天气尚凉爽、且病人体弱,入院时尚穿毛衣和秋裤,除去衣服,病人实际体重约为41KG.1.补钠过量病人此次入院没有做手术,显然应该优先从内科学的角度考虑.医院21日补钠量29.5g、22日补钠17.5g、23日补钠35.5g.(1)卫计委教材《内科学》第七版817页,关于低钠血症有明确的治疗方案:补钠量可参照下述公式计算①补钠量=(125mmo1/L-实测血清钠)x0.6x体重(kg);②补钠量=(142mmo1/L一实测血清钠)xo.2x体重(kg),0.6x体重(kg)表示机体的体液总量,0.2x体重(kg)表示细胞外液量.一般先补给补钠量的1/3到l/2,复查生化指标,并重新评估后再决定下一步的治疗方案.根据公式1,病人第一天补钠量需9.65—14.5之间,也就是说29.5克已经严重超标;根据公式2,病人第一天补钠量需5.95-8.92之间,如果以此计算,超过正常补钠值更加严重.第二天早上,医院未查血,但是可以肯定,医院17.5克的补钠剂量也严重超过了规范的补钠量.(2)同时,29.5克的量也明显超过了《外科学》一书所计算的第一天补钠22.3克的量,考虑病人当日能进食.(3)23日至次日,共输注35.5克,更是严重超过患者需要补钠量,病人至23日晨已完全不能吞咽、身体更加僵硬.同时,《外科学》也指出"必须强调,绝对依靠任何公式决定补钠量是不可取的,公式仅作为补钠安全剂量的估计.一般总是先补充缺钠量的一部分,以解除急性症状,使血容量有所纠正.肾功能亦有望得到改善,为进一步的纠正创造条件.所以应采取分次纠正并监测临床表现及血钠浓度的方法."在第22日下午4点过我赶到医院告诉他们患者出现神经症状以前,医院没有再复查电解质,没有采取任何措施查验病人生化钠的变化,也没有监测病人临床的反应.2.补钠过快(1)《2007年低钠血症治疗指南》(2010年9月第30卷第9期,《中国实用内科杂志》793页)指出,最佳的纠正目标是每天8mmol/L,而且要经常检测血钠浓度和尿的排出量.低钠血症的纠正速率应该以单位时间(如12h,24h或48h)升高的浓度(mmol/L)来表示更为恰当.(2)卫计委教材《内科学》第七版817页指出,补充高渗液不能过快,一般以血钠每小时升高0.5mmo1/L为宜.目前,缺乏22日晨的检测数据,只能大致估算,从输液量看,病人21日大致上升了14mmol,而患者21日从中午11点过输液到22日凌晨1点过就输完了,也就是说在最长14个小时内,病人每小时血钠浓度是教科书规定的2倍.23日,所有临时医嘱执行时间均是9:26分,24日9:33分病人已办理出院手续,也就是说在24小时左右,患者血钠上升了18mmol,平均每小时上升0.75,也超过了教科书所确定标准.(3)卫计委教材《外科学》第七版16页指出,"每8一12h根据临床表现及检测资料,包括血Na+,Cl——浓度、动脉血血气分.析和中心静脉压等,随时调整输液计划.""但输注高渗盐水时应严格控制滴速,每小时不应超过100——150ml.以后根据病情及血钠浓度再调整治疗方案."以上内容均提示应及时监测病人情况,而医院22日4点半以前对此没有采取任何措施.(4)卫计委教材《外科学》第七版16页指出,"静脉输液原则是:输注速度应先快后慢,总输入量应分次完成."从目前的情况来看,你们补钠的实际情况是21日29.5克、22日17.5克、23日33.5克,补钠的速度是:先快、后来更快.3.脑桥中央髓鞘溶解症(1)脑桥中央髓鞘溶解症病人住院第一天尚能和我们交流,且能进食能行走,第二天上午开始出现神经方面的症状——浑身僵化、说话非常困难、基本不能吞咽(当日仅喝一杯豆浆)、小便失禁;第三天完全不能吞咽(多次喂食流质饮食,均自动从嘴里流出)、不能说话、身体更加僵硬.另一方面,患者意识仍然清醒,特别是22日、23日眼睛仍不停转动,可以通过眨眼等进行简单交流.及至26日下午,我在ICU探视病人时,病人从昏迷中苏醒过来,仍能通过眨眼进行简单交流.种种症状均指向脑桥中央髓鞘溶解症的临床特征.另外,从目前已经掌握的证据和中医一附院反馈的资料来看,广西中医一附院ICU医生也曾会诊为"脱髓鞘性脑病?",但是当时以及我们24日早上转院时,并没有任何医生向我们透露.转至瑞康医院后,神经科诊断:"脑桥中央髓鞘溶解症?".神经科医生私下向主管医生透露,认为救治的意义不大.24日夜,病人开始出现呼吸困难,瑞康医院呼吸科诊断有肺部感染,病人开始出现持续高烧,药物及物理方法均无法降温,整晚高烧达40度,医生认为是中枢神经问题引起的高热.25日,病人转入瑞康医院ICU,ICU予以呼吸机等支持,用了多种抗菌药均未能控制肺部感染,患者大部分时间处于昏迷状态.30日下午从ICU转出,此后高烧一直未停,病人处于昏迷状态,4月1日下午2点左右离世.持续性的高热不退,瑞康医院医生认为是中枢神经出了问题,是致命的主要原因.无论是患者的临床特征还是两个医院的医生诊断,都指向脑桥中央髓鞘溶解症.此外,没有其他原因能解释患者病逝如此之快.(2)补钠过快直接导致脑桥中央髓鞘溶解症脑桥中央髓鞘溶解症(CPM),是一种渗透失常导致脑桥基底部对称性脱髓鞘为病理特征的疾病.主要表现为四肢瘫、假性球麻痹和特殊的意识状态.现在多数作者认为,本病的病因是低钠血症与过快或过度地纠正低钠血症所引起.低钠血症时脑组织处于低渗状态,过快地补充高渗盐水、纠正低钠血症使血浆渗透压迅速升高,引起脑组织脱水和血-脑脊液屏障破坏,有害物质透过血-脑脊液屏障可导致髓鞘脱失.纠正低钠血症时,静脉输液应慢速,不使用高渗盐水,并限制液体入量等.文献报道,缓慢形成的低钠血症被快速纠正是发生CPM的关键.首先,从临床特征来看,患者入院时除精神欠佳、呕逆外,没有其他症状,语言、吞咽都属正常.22日早上,患者开始出现身体僵化、神志异常等症状;23日,各种症状进一步加剧.结合医院的补钠量等,从临床上来,可以发现过度、过快补钠是导致脑桥中央髓鞘溶解症的直接原因.其次,大量关于脑桥中央髓鞘溶解症的文献资料报道,缓慢形成的低钠血症被快速纠正是发生中枢髓鞘溶解症的关键.低钠血症时脑组织处于低渗状态,过快地补充高渗盐水、纠正低钠血症使血浆渗透压迅速升高,引起脑组织脱水和血-脑脊液屏障破坏,有害物质透过血-脑脊液屏障可导致髓鞘脱失.第三,《2007年低钠血症治疗指南》(2010年9月第30卷第9期,《中国实用内科杂志》793页)指出,"过度快速纠正慢性低钠血症可以引发严重的神经性病变和死亡.""慢性低钠血症的患者神经性后遗症与过快的纠正低钠血症有关."第四,《低钠血症性脑病》(肾脏病与透析肾移植杂志第13卷第5期2004年10月第470页)指出,低钠血症性脑病的发病机制HN本身包括快速纠正低钠血症引起的中枢神经系统脱髓鞘病变(CPM).第五,《低钠血症性脑病》还同时指出,慢性HN时,即使血钠严重降低,甚至低于110mmol/L,由于脑细胞代偿,也可无脑水肿表现.还指出,传统治疗HN的最佳治疗方案尚未完全确定,但有两点己得到公认:治疗应以神经系统症状为依据而不是以血钠的绝对值为依据;无症状且神经系统未受累的患者无论血钠多少均不应输注高张液体.从患者的情况来看,其住院前和当天均无神经方面的症状,第二天和第三天神经方面的症状进展非常迅速.综上,可以肯定地说,这起事故完全是由过度、过快补钠引起的.当事医生和医院对此应该负全部责任!!!(二)管理混乱从住院到出院,医院管理一片混乱,肝外科医生办公室有时甚至根本找不着人!1.22日上午入院时,主管医生在门诊看病,未通知我们到门诊看病,反而委托不属于同一医疗小组的周艳看病,周艳最初的判断是肠梗阻,说两三天就好了.而后面先后有、范芳、左江伟等人开具补钠液体.由于交接制度乱七八糟,以至于主管医生左江伟对我母亲的病情了解得稀里糊涂,一会说我母亲有胸膜炎、一会说有癌症,而这些从来就没有过的病情.同时在21日,左开出了致命的浓氯化钠100ml.2.在21日、23日的两天,在其他医生已经开具补钠药品的情况下,左江伟完全没有计算过究竟该用多大的量,反而继续予以大剂量补钠.作为主管医生、以及主管医生的上下级医生，还有会诊大夫,对治疗方案有没有一个统筹和研究,而是随心随欲!3.据记载,22日赫军主任医师曾查房,由于当时我不在,他是否真去查房,说了些什么,做了些什么指示,有没有认真检视前一天三个医生开具的药品,目前不清楚.但是从种种迹象来看,如果真有查房也成为了走过场和流于形式,否则就应该及时纠正21日过度补钠的错误做法,并且采取措施进行补救.21、23、24日我在医院的时候,均未见过赫军.4.22日下午4点过,范芳向我下达了"病重通知书",我当即提醒其是否处置失当.23日早上,主管医生左江伟查房时,我再次提醒其是否输液过多,其称没有问题,并且恶劣地说,如果对他不信任,可以转院.左(主治医师)和范作为中初级医生,在病人病情迅速恶化的情况下,是否应该及时向上级有关医生反应?极大地暴露出,医院上下沟通不畅.5.23日中午看见我母亲病情继续恶化,遂两次要求值班医生(一短头发的医生,疑为实习医生)和护士,在下午上班后请相关科室的医生进行会诊,两人均答应.但是下午根本就没有人去请其他科室的人来会诊.我父亲下午多次去医生办公室找医生,均未找到医生.关于这一点,中医一附院予以了否认,认为医患沟通不良.至于当时有没有医生在,调出当天监控录像就能看见.如果还不清楚,可以通过其他方式查清楚当时是否有医生殖器班.6.22日早上没有复查血钠,但是22日早上8:33分,又开出了查电解质的临时医嘱,但是备注是"第二天执行".个人觉得,疑似三个医生轮流开药、轮流治疗一个人,有人把复查电解质的事情忘了.而在这个过程中,谁在监管全过程?(三)医风医德败坏1.21日入院时抽血,在护士站抽血的时候,当时的护士(如果没有记错,韦清)双手揣在兜里,面无表情,指挥一群实习生拿身体虚弱的老年人来练手,结果第一针扎下去没抽出血来,该护士依然没有亲自动手,继续指挥实习生抽血.我在想,如果是她的母亲被其他人这样抽血,她会怎么想?2.23日早上,我母亲情况进一步恶化,左江伟查房期间,我向其反应,我母亲输液后出现的种种症状,我提示其是否输液过多了.左态度恶劣,称输液没有问题,并且说如果对他不信任就转院.从临时医嘱单来看,左在之后丝毫没有反省,中午又开了一瓶100ml浓氯化钠.现在我高度怀疑左因为我们怀疑其补钠过量,对病人进行***!3.23日晚上,ICU的医生会诊后说,没有大问题,电解质紊乱补钠一下子多了,都会出现这种情况,他见过很多这种病例.24日早上,我到医院后,见病床已安排了监护设备.范芳称她看了其他科室的会诊,向我们下病危通知书.

2012年3月13日,我母亲YYL因带状疱疹在广西中医一附院就医,医生开了人体重组干扰素等药,分别于3月13、15、17日注射人体重组干扰素针剂(后两支在社区医院注射),17日开始出现酸软无力的症状.19、20日持续打嗝,后经中医护理,均得以控制.3月21日,我陪同我母亲前往广西中医一附院蓝青强医生处就诊,其建议住院.因肝内科病房已满,遂转入肝外科,由肝外科左江伟主管.但是当日左江伟在门诊值班,未亲自接诊,其电话请住院医生周艳(后来我发现,其工作牌上注明是肛肠科)进行检查.周艳检查后称,可能是不完全性肠梗阻,住两三天院就好了.我见并无大的问题,中午就去上班了,由我父亲在医院陪护.当日,经查血化验后,医生称病人电解质紊乱,低钠血症,周艳、范芳等医生持续给予补钠治疗.当晚,左江伟值班,我与其交流我母亲的病情.左江伟作为主管医生,对我母亲的病情了解得稀里糊涂.他说看了我母亲以前的病例,说我母亲可能有胸膜炎、可能还有癌症,要进行相关检查.然后我告诉他,我母亲去年手术后有过自发性腹膜炎、不是胸膜炎,肝叶切除后病理检查没有癌症.他这才调出我母亲的资料来看,然后解释说他的病人太多了,记混了,真是无比荒唐,把病人的病情视为儿戏!22日上午,因工作太忙,我未到医院.上午10点过,我父亲电话称,我母亲脑袋有问题了.因当时工作太忙,未能及时赶赴医院.下午4点过,我到医院后,发现我母亲身体已经开始僵硬,说话很困难,神智很淡漠,小便失禁.我当即向值班医生范芳反映了相关情况,范芳之后进行了CT、查血等检查,并请神经等科医生进行了会诊,均未查出原因.范芳当即向我下达了病重通知书,我当时就对医院的诊疗措施提出了怀疑,请医院考虑是否处置失当!23日早上,我一大早就赶到医院,发现我母亲身体更加僵硬,已经完全不能话语,完全不能进食,已经不能进行吞咽.左江伟查房期间,我向其反应,我母亲输液后出现的上述症状,我提示其是否输液过多了.左称,输液没有问题;并且态度蛮横地说,如果对他不信任就转院.之后,未对我母亲情况进行任何检查,当时心理非常无奈、非常焦急,但也没有任何办法.中午我再次赶到医院,发现我母亲身体更加僵硬,仍不能言语,不能吞咽.遂两次要求值班医生(一短头发的医生,疑为实习医生)和护士下午上班后请相关科室的医生进行会诊,两人均答应.但是下午根本就没有人去请其他科室的人来会诊.下午上班后,我父亲多次去医生办公室找医生,均未找到医生,后来找到门诊室与一年轻医生吵了起来,仍然没有医生去会诊.下午四点过,我赶到医院,找到值班医生,要求请相关医生会诊,并且要求其查下午是否向相关科室发出会诊通知记录,均未查到.这时他才另外开了会诊通知,之后肝内科、ICU等医生到病房会诊.肝内科医生认为不是肝性脑病,其他情况不愿透露.ICU的医生说,没有大问题,电解质紊乱补钠一下子多了,都会出现这种情况,他见多了.但是他诊断的:"代谢性脑病?"、"脱髓鞘性脑病?"等内容未告知我们.24日早上,我到医院后,见病床已安排了监护设备.范芳称她看了其他科室的会诊,向我们下病危通知书.并且在病情状况一栏加上:"代谢性脑病?".我当即非常愤怒,既然病情严重,为什么昨晚不下病危通知书?为什么昨晚不上监护设备?为什么昨晚ICU的医生不告诉我们可能有代谢性脑病?!!!范在病情一栏隐瞒了""脱髓鞘性脑病?".在肝外科住院不到72小时,感觉管理一片混乱,年轻医生居多、医疗技术低下、医德医风恶劣,并且自以为是、狂妄自大,病人病情得不到及时关注和处理.遂决定转院.但是我们万万没有想到的,短短72小时已经决定了一个人的生死.24日上午10点左右,由瑞康医院急救车转入瑞康医院肝内科.瑞康医院神经科诊断:"脑桥中央髓鞘溶解症?".24日傍晚,病人开始出现呼吸困难,瑞康医院呼吸科诊断有肺部感染,病人开始出现持续高烧,药物及物理方法均无法降温,整晚高烧达40度,医生认为是中枢神经问题引起的高热.25日,病人转入瑞康医院ICU,其间高烧一直未能有效控制,多种抗菌药均未能控制肺部感染.30日下午从ICU转出,此后高烧一直未停,病人处于昏迷状态,4月1日下午2点左右离世.持续性的高热不退,瑞康医院医生认为是中枢神经出了问题,是致命的主要原因.(二)既往病史我母亲2011年3月-7月因胆结石入院进行了肝叶切除术、胆结石手术及胆道镜取石术,后医生诊断为肝硬化失代偿期.2011年4月从瑞康医院出院后,在我母亲本人认真接受治疗和家人的照顾下,体重从最低时的50多斤增加到80多斤,身体已日渐好转.此后,未出现过腹水等现象.(三)严重的医疗事故出于入土为安的想法,死者于2012年4月3日火化后,送回重庆老家安葬.我回到南宁以后,查阅了"脑桥中央髓鞘溶解症"相关资料,到广中医一附院、瑞康医院复印了检查报告和输液记录等资料,发现这完全是由左江伟等医生错误地快速、过度地补钠,纠正电解质紊乱,并且在纠正低钠血症的过程中未有效监控病人的身体反应,造成的脑桥中央髓鞘溶解症,这是一起严重的医疗事故!二、医院存在的严重问题及缺陷(一)技术水平低下病人基本情况:(详见入院记录),但这里需要指出的是病人体重43kg,因当时天气尚凉爽、且病人体弱,入院时尚穿毛衣和秋裤,除去衣服,病人实际体重约为41KG.1.补钠过量病人此次入院没有做手术,显然应该优先从内科学的角度考虑.医院21日补钠量29.5g、22日补钠17.5g、23日补钠35.5g.(1)卫计委教材《内科学》第七版817页,关于低钠血症有明确的治疗方案:补钠量可参照下述公式计算①补钠量=(125mmo1/L-实测血清钠)x0.6x体重(kg);②补钠量=(142mmo1/L一实测血清钠)xo.2x体重(kg),0.6x体重(kg)表示机体的体液总量,0.2x体重(kg)表示细胞外液量.一般先补给补钠量的1/3到l/2,复查生化指标,并重新评估后再决定下一步的治疗方案.根据公式1,病人第一天补钠量需9.65—14.5之间,也就是说29.5克已经严重超标;根据公式2,病人第一天补钠量需5.95-8.92之间,如果以此计算,超过正常补钠值更加严重.第二天早上,医院未查血,但是可以肯定,医院17.5克的补钠剂量也严重超过了规范的补钠量.(2)同时,29.5克的量也明显超过了《外科学》一书所计算的第一天补钠22.3克的量,考虑病人当日能进食.(3)23日至次日,共输注35.5克,更是严重超过患者需要补钠量,病人至23日晨已完全不能吞咽、身体更加僵硬.同时,《外科学》也指出"必须强调,绝对依靠任何公式决定补钠量是不可取的,公式仅作为补钠安全剂量的估计.一般总是先补充缺钠量的一部分,以解除急性症状,使血容量有所纠正.肾功能亦有望得到改善,为进一步的纠正创造条件.所以应采取分次纠正并监测临床表现及血钠浓度的方法."在第22日下午4点过我赶到医院告诉他们患者出现神经症状以前,医院没有再复查电解质,没有采取任何措施查验病人生化钠的变化,也没有监测病人临床的反应.2.补钠过快(1)《2007年低钠血症治疗指南》(2010年9月第30卷第9期,《中国实用内科杂志》793页)指出,最佳的纠正目标是每天8mmol/L,而且要经常检测血钠浓度和尿的排出量.低钠血症的纠正速率应该以单位时间(如12h,24h或48h)升高的浓度(mmol/L)来表示更为恰当.(2)卫计委教材《内科学》第七版817页指出,补充高渗液不能过快,一般以血钠每小时升高0.5mmo1/L为宜.目前,缺乏22日晨的检测数据,只能大致估算,从输液量看,病人21日大致上升了14mmol,而患者21日从中午11点过输液到22日凌晨1点过就输完了,也就是说在最长14个小时内,病人每小时血钠浓度是教科书规定的2倍.23日,所有临时医嘱执行时间均是9:26分,24日9:33分病人已办理出院手续,也就是说在24小时左右,患者血钠上升了18mmol,平均每小时上升0.75,也超过了教科书所确定标准.(3)卫计委教材《外科学》第七版16页指出,"每8一12h根据临床表现及检测资料,包括血Na+,Cl——浓度、动脉血血气分.析和中心静脉压等,随时调整输液计划.""但输注高渗盐水时应严格控制滴速,每小时不应超过100——150ml.以后根据病情及血钠浓度再调整治疗方案."以上内容均提示应及时监测病人情况,而医院22日4点半以前对此没有采取任何措施.(4)卫计委教材《外科学》第七版16页指出,"静脉输液原则是:输注速度应先快后慢,总输入量应分次完成."从目前的情况来看,你们补钠的实际情况是21日29.5克、22日17.5克、23日33.5克,补钠的速度是:先快、后来更快.3.脑桥中央髓鞘溶解症(1)脑桥中央髓鞘溶解症病人住院第一天尚能和我们交流,且能进食能行走,第二天上午开始出现神经方面的症状——浑身僵化、说话非常困难、基本不能吞咽(当日仅喝一杯豆浆)、小便失禁;第三天完全不能吞咽(多次喂食流质饮食,均自动从嘴里流出)、不能说话、身体更加僵硬.另一方面,患者意识仍然清醒,特别是22日、23日眼睛仍不停转动,可以通过眨眼等进行简单交流.及至26日下午,我在ICU探视病人时,病人从昏迷中苏醒过来,仍能通过眨眼进行简单交流.种种症状均指向脑桥中央髓鞘溶解症的临床特征.另外,从目前已经掌握的证据和中医一附院反馈的资料来看,广西中医一附院ICU医生也曾会诊为"脱髓鞘性脑病?",但是当时以及我们24日早上转院时,并没有任何医生向我们透露.转至瑞康医院后,神经科诊断:"脑桥中央髓鞘溶解症?".神经科医生私下向主管医生透露,认为救治的意义不大.24日夜,病人开始出现呼吸困难,瑞康医院呼吸科诊断有肺部感染,病人开始出现持续高烧,药物及物理方法均无法降温,整晚高烧达40度,医生认为是中枢神经问题引起的高热.25日,病人转入瑞康医院ICU,ICU予以呼吸机等支持,用了多种抗菌药均未能控制肺部感染,患者大部分时间处于昏迷状态.30日下午从ICU转出,此后高烧一直未停,病人处于昏迷状态,4月1日下午2点左右离世.持续性的高热不退,瑞康医院医生认为是中枢神经出了问题,是致命的主要原因.无论是患者的临床特征还是两个医院的医生诊断,都指向脑桥中央髓鞘溶解症.此外,没有其他原因能解释患者病逝如此之快.(2)补钠过快直接导致脑桥中央髓鞘溶解症脑桥中央髓鞘溶解症(CPM),是一种渗透失常导致脑桥基底部对称性脱髓鞘为病理特征的疾病.主要表现为四肢瘫、假性球麻痹和特殊的意识状态.现在多数作者认为,本病的病因是低钠血症与过快或过度地纠正低钠血症所引起.低钠血症时脑组织处于低渗状态,过快地补充高渗盐水、纠正低钠血症使血浆渗透压迅速升高,引起脑组织脱水和血-脑脊液屏障破坏,有害物质透过血-脑脊液屏障可导致髓鞘脱失.纠正低钠血症时,静脉输液应慢速,不使用高渗盐水,并限制液体入量等.文献报道,缓慢形成的低钠血症被快速纠正是发生CPM的关键.首先,从临床特征来看,患者入院时除精神欠佳、呕逆外,没有其他症状,语言、吞咽都属正常.22日早上,患者开始出现身体僵化、神志异常等症状;23日,各种症状进一步加剧.结合医院的补钠量等,从临床上来,可以发现过度、过快补钠是导致脑桥中央髓鞘溶解症的直接原因.其次,大量关于脑桥中央髓鞘溶解症的文献资料报道,缓慢形成的低钠血症被快速纠正是发生中枢髓鞘溶解症的关键.低钠血症时脑组织处于低渗状态,过快地补充高渗盐水、纠正低钠血症使血浆渗透压迅速升高,引起脑组织脱水和血-脑脊液屏障破坏,有害物质透过血-脑脊液屏障可导致髓鞘脱失.第三,《2007年低钠血症治疗指南》(2010年9月第30卷第9期,《中国实用内科杂志》793页)指出,"过度快速纠正慢性低钠血症可以引发严重的神经性病变和死亡.""慢性低钠血症的患者神经性后遗症与过快的纠正低钠血症有关."第四,《低钠血症性脑病》(肾脏病与透析肾移植杂志第13卷第5期2004年10月第470页)指出,低钠血症性脑病的发病机制HN本身包括快速纠正低钠血症引起的中枢神经系统脱髓鞘病变(CPM).第五,《低钠血症性脑病》还同时指出,慢性HN时,即使血钠严重降低,甚至低于110mmol/L,由于脑细胞代偿,也可无脑水肿表现.还指出,传统治疗HN的最佳治疗方案尚未完全确定,但有两点己得到公认:治疗应以神经系统症状为依据而不是以血钠的绝对值为依据;无症状且神经系统未受累的患者无论血钠多少均不应输注高张液体.从患者的情况来看,其住院前和当天均无神经方面的症状,第二天和第三天神经方面的症状进展非常迅速.综上,可以肯定地说,这起事故完全是由过度、过快补钠引起的.当事医生和医院对此应该负全部责任!!!(二)管理混乱从住院到出院,医院管理一片混乱,肝外科医生办公室有时甚至根本找不着人!1.22日上午入院时,主管医生在门诊看病,未通知我们到门诊看病,反而委托不属于同一医疗小组的周艳看病,周艳最初的判断是肠梗阻,说两三天就好了.而后面先后有、范芳、左江伟等人开具补钠液体.由于交接制度乱七八糟,以至于主管医生左江伟对我母亲的病情了解得稀里糊涂,一会说我母亲有胸膜炎、一会说有癌症,而这些从来就没有过的病情.同时在21日,左开出了致命的浓氯化钠100ml.2.在21日、23日的两天,在其他医生已经开具补钠药品的情况下,左江伟完全没有计算过究竟该用多大的量,反而继续予以大剂量补钠.作为主管医生、以及主管医生的上下级医生，还有会诊大夫,对治疗方案有没有一个统筹和研究,而是随心随欲!3.据记载,22日赫军主任医师曾查房,由于当时我不在,他是否真去查房,说了些什么,做了些什么指示,有没有认真检视前一天三个医生开具的药品,目前不清楚.但是从种种迹象来看,如果真有查房也成为了走过场和流于形式,否则就应该及时纠正21日过度补钠的错误做法,并且采取措施进行补救.21、23、24日我在医院的时候,均未见过赫军.4.22日下午4点过,范芳向我下达了"病重通知书",我当即提醒其是否处置失当.23日早上,主管医生左江伟查房时,我再次提醒其是否输液过多,其称没有问题,并且恶劣地说,如果对他不信任,可以转院.左(主治医师)和范作为中初级医生,在病人病情迅速恶化的情况下,是否应该及时向上级有关医生反应?极大地暴露出,医院上下沟通不畅.5.23日中午看见我母亲病情继续恶化,遂两次要求值班医生(一短头发的医生,疑为实习医生)和护士,在下午上班后请相关科室的医生进行会诊,两人均答应.但是下午根本就没有人去请其他科室的人来会诊.我父亲下午多次去医生办公室找医生,均未找到医生.关于这一点,中医一附院予以了否认,认为医患沟通不良.至于当时有没有医生在,调出当天监控录像就能看见.如果还不清楚,可以通过其他方式查清楚当时是否有医生殖器班.6.22日早上没有复查血钠,但是22日早上8:33分,又开出了查电解质的临时医嘱,但是备注是"第二天执行".个人觉得,疑似三个医生轮流开药、轮流治疗一个人,有人把复查电解质的事情忘了.而在这个过程中,谁在监管全过程?(三)医风医德败坏1.21日入院时抽血,在护士站抽血的时候,当时的护士(如果没有记错,韦清)双手揣在兜里,面无表情,指挥一群实习生拿身体虚弱的老年人来练手,结果第一针扎下去没抽出血来,该护士依然没有亲自动手,继续指挥实习生抽血.我在想,如果是她的母亲被其他人这样抽血,她会怎么想?2.23日早上,我母亲情况进一步恶化,左江伟查房期间,我向其反应,我母亲输液后出现的种种症状,我提示其是否输液过多了.左态度恶劣,称输液没有问题,并且说如果对他不信任就转院.从临时医嘱单来看,左在之后丝毫没有反省,中午又开了一瓶100ml浓氯化钠.现在我高度怀疑左因为我们怀疑其补钠过量,对病人进行***!3.23日晚上,ICU的医生会诊后说,没有大问题,电解质紊乱补钠一下子多了,都会出现这种情况,他见过很多这种病例.24日早上,我到医院后,见病床已安排了监护设备.范芳称她看了其他科室的会诊,向我们下病危通知书.