【病案介绍】
主诉
患者冯xx,女，80岁，长期生活在福利院；
因“嗜睡、气促、呕吐半天”于2012-08-2320:50入院；
现病史
缘患者于半天前开始无明显诱因下出现嗜睡、气促、呕吐2次，腹泻2次，性质不详，双下肢乏力，无胸闷心悸，无胸痛，无咳嗽咯痰，无尿，遂来我院就诊，门诊查血常规示“WBC41.37×109/L、HGB70g/L、PLT145×109/L、NEUT%95.1%;急诊生化示：LAC5.9mmol/L,Urea13.3mmol/L,CERA206umol/L,;CT示双侧基底节区、双侧放射冠多发性腔隙性脑梗塞。为求进一步系统治疗，门诊拟”呕吐查因“收入院；入院时症见，嗜睡状，气促，暂无呕吐，无咳嗽，痰多，无胸闷心痛，无发热恶寒，二便暂未解。
既往史
既往高血压病史20余年，现服用降压药治疗，药物及血压控制不详；5年前曾有脑出血病史，3年前有脑梗塞病史，具体治疗不详，遗留双下肢乏力
查体
T：36.8℃，P：130次/分，R：22次/分，BP：74/47mmHg
嗜睡状，双侧瞳孔等大等圆，直径约2-3mm,对光反射灵敏，颈稍紧，稍抵抗，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，呼吸稍促，双侧呼吸对称，可闻及少许湿性啰音，心律130次/分，律尚齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛反跳痛，肠鸣音正常，四肢肌力未查，四肢肌张力增高，生理反射存，双下肢巴宾斯基征、查多克病理征阳性，双下肢无浮肿。（次日查体）双上肢肌力IV-级，双下肢肌力III级；
辅助检查
血常规示WBC46.99×109/L、HGB71g/L、PLT154×109/L、NEUT%94.4%;急诊生化：LAC5.3mmol/L,Urea14.4mmol/L、Crea251umol/L;心功酶：CK679U/L、CK-MB19U/L;肌钙蛋白：阳性；凝血功能示：APTT52.8秒、PT17秒、INR1.42秒、FIB4.84g/L、D-二聚体8.66ug/L;心电图示阵发性室上性心动过速（155次/分），左心室高电压，ST—T改变；血常规：2012-08-24WBC47.42×109/L;HGB91g/L;PLT198×109/L、NEUT%97.6%;2012-08-25WBC39.03×109/L、HGB96g/L、PLT187×109/L、NEUT%95.12%;2012-08-28WBC10.64×109/L、HGB87g/L、PLT177×109/L、NEUT%81.2%2012-08-29WBC19.43×109/L、HGB80g/L、PLT168×109/L、NEUT%84.7%（早晨）2012-08-29WBC9.78×109/L、HGB70g/L、PLT185×109/L、NEUT%74.0%（晚上）2012-08-30WBC9.11×109/L、HGB71g/L、PLT254×109/L、NEUT%72.8%肾功能2012-08-24Urea15.7mmol/L、Crea163umol/L2012-08-25Urea18.1mmol/L、Crea171umol/L2012-08-27Urea10.8mmol/L、Crea94umol/L2012-08-29Urea4.4mmol/L、Crea80umol/L心功酶2012-08-24LDH404U/L、CK541U/L、CK-MB28U/L、HBDH356U/L、AST227U/L2012-08-25LDH512U/L、CK131U/L、CK-MB15U/L、HBDH456U/L、AST126U/L2012-08-29LDH223U/L、CK18U/L、CK-MB3U/L、HBDH192U/L、AST17U/L2012-08-24肌钙蛋白：阳性；BNP>25000pg/ml2012-08-25肌钙蛋白：阳性；2012-08-28BNP8202pg/ml2012-08-29肌钙蛋白：阳性血气分析（2012-08-24）LAC:3.4mmol/L,Urea:12.6mmol/L、Crea:193.0umol/L、PH:7.406、PC02:30.3mmHg、PO2:136.6mmHg、SPO297%.X片：2012-08-23）1.两肺纹理粗多乱、模糊，考虑支气管炎；2.腹部未见异常；（2012-08-29）1.双侧老年肺气肿征2.心影向左侧明显扩大；血培养+尿培养（2012-08-29回报）：未见细菌生长（用泰能之后抽的血）
【诊治过程】
初步诊断
1.重症肺炎2.感染性休克3.再发脑梗塞4.急性冠脉综合症？5.中度贫血
诊治经过
治疗上予维持多巴胺降压，吸氧，泰能抗感染，冠心病**DE方案，止咳化痰，改善循环，适当补液及对症处理；9、经处理后第二日病人神志转清，反应灵敏，症状改善明显，无气促，双肺呼吸音请，心律恢复窦性，予停用胺碘酮，血压在多巴胺（5ug/kg·mim）维持下控制可；10、（1周后）现患者神志清，对答切题，无诉特殊不适，间有咳嗽咯白色稀痰，无气促，无发热，无乏力，无呕吐，无腹泻，无胸闷心悸，昨日24H尿量2500ml,生命体征平稳，BP维持在102-125/56-68mmHg（多巴3.5ml/h），双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心律齐，未闻及病理性杂音；多巴胺至今不能停，停则血压降至90/60以下
【其他】
治疗上予维持多巴胺降压，吸氧，泰能抗感染，冠心病**DE方案，止咳化痰，改善循环，适当补液及对症处理；9、经处理后第二日病人神志转清，反应灵敏，症状改善明显，无气促，双肺呼吸音请，心律恢复窦性，予停用胺碘酮，血压在多巴胺（5ug/kg·mim）维持下控制可；10、（1周后）现患者神志清，对答切题，无诉特殊不适，间有咳嗽咯白色稀痰，无气促，无发热，无乏力，无呕吐，无腹泻，无胸闷心悸，昨日24H尿量2500ml,生命体征平稳，BP维持在102-125/56-68mmHg（多巴3.5ml/h），双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心律齐，未闻及病理性杂音；多巴胺至今不能停，停则血压降至90/60以下
病例来源：爱爱医
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全部评论
没人讨论了。
我觉得你应该再复查头颅CT或MRI
咋没人讨论了呢？
多谢指教。请进一步讨论。
重症肺炎诊断值得推敲，虽然合并低血压，可是首先不能符合肺炎诊断，影像学以及血气分析不支持。此患者入院时无发热，有腹泻、呕吐，血象高，是否合并胃肠道感染呢？ 急性冠脉综合症的问题：是否存在心电图的演变？
多谢指教。
胸片只是提示两肺纹理增多，结合血气分析，氧合指数应该算一下。 BNP>25000，***阳性，应该还是考虑心源性为主。
请各位高手指教。
况且没有低氧血症基本可排外
影像学•••••••没有影像学检查？没有怎么诊断重症肺炎
多谢楼主！对于重症肺炎我也表示怀疑，两个主要诊断标准对重症肺炎来说特异性不是很强，而且一个疾病诊断标准始终存在假阳性。所以即使符合疾病诊断标准，我认为还是存在误诊可能性。另胸片不支持，血气分析中氧分压及血氧饱和度都是蛮好的，且体温一直都自正常范围。大家能不能继续展开讨论，，看看有无其它可能性呢？血培养是在用泰能之后抽的血，而且只做了一次，血常规显示血红蛋白进行性下降，如何解释呢？
谢谢仁兄.虽然根据诊断标准来考虑重症肺炎成立。但没有胸片支持，我始终对此诊断表示怀疑。而且血气分析氧分压及血氧饱和度都在正常范围。请再指教。
1.重症肺炎的诊断是否成立？ 重症肺炎诊断是在肺炎的诊断成立前提下。，符合主要标准 1.需要有创机械通气。2.感染性休克需要血管收缩剂治疗。次要标准 1.呼吸频率≥30次/分。2.氧合指数≤250。3.多肺叶浸润。4.意识障碍/定向障碍。5.氮质血症。6白细胞减少。7.血小板减少。8.低体温。9.低血压需要强力的液体复苏。符合1项主要标准或3项次要标准以上可以诊断为重症肺炎。该患者肺炎诊断可疑。 2.急性冠脉综合征的诊断是否成立？ 诊断成立 肌钙蛋白：阳性； 3.该患者是感染性休克还是心源性休克？ 考虑是心源性休克。感染性休克，血常规示WBC 46.99×109/L、NEUT% 94.4%；明显升高符合。：T 36.8℃，患者体温一直不高，不好解释。 4.多巴胺依赖性患者怎样撤除多巴胺微泵？ 同意2楼意见。 微量泵可以一点一点的减少用量的，到最后泵入的量越少减的量越少，让她的血管有个适应过程，这样才更安全。
同意2楼的看法，重症肺炎诊断是支持的。但是急性冠脉综合症不能够排除，肌红肌钙蛋白阳性，同时患者的凝血功能有一定的改变，不排除血栓形成堵塞冠脉可能。
我上个月也碰到个重症肺炎患者，广泛ST压低，肌钙蛋白阳性，心内科会诊考虑重症肺炎并发中毒性心肌炎
1.根据PSI评分诊断重症肺炎应该没问题。2.我认为不能诊断急性冠脉综合症，心肌酶增高可能是炎症心肌损害引起的。心电图也无心梗表现，只有室上性心动过速，3.该患者应该是感染性休克，不是心源性休克，当然由于心悸受到损害，心脏的收缩功能减低加重了休克的表现。4.微量泵可以一点一点的减少用量的，到最后泵入的量越少减的量越少，让她的血管有个适应过程，这样才更安全。