【病案介绍】
主诉
患者，吴某，女性，81岁，
因突发呼吸困难2小时急诊入院，
现病史
入院在急诊科留观治疗，急诊科医生给予消炎强心利尿等对症支持治疗，症状没有缓解，一天后转入我科治疗
既往史
神经清楚，急性面容，端坐呼吸，球结膜无水肿，唇发绀明确，颈静脉怒张，吸气时可见胸骨上窝，锁骨上窝凹陷，桶状胸，双下肺闻及湿啰音，剑突下心脏波动明显，心律115次/分，率整齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢无水肿
查体
T：36.3℃，P：115次/分，R：30次/分，BP：140/90mmHg
神经清楚，急性面容，端坐呼吸，球结膜无水肿，唇发绀明确，颈静脉怒张，吸气时可见胸骨上窝，锁骨上窝凹陷，桶状胸，双下肺闻及湿啰音，剑突下心脏波动明显，心律115次/分，率整齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢无水肿
辅助检查
神经清楚，急性面容，端坐呼吸，球结膜无水肿，唇发绀明确，颈静脉怒张，吸气时可见胸骨上窝，锁骨上窝凹陷，桶状胸，双下肺闻及湿啰音，剑突下心脏波动明显，心律115次/分，率整齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢无水肿
病例来源：爱爱医
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全部评论
正解,呵呵,很全面的了!
感谢cyx4756燕南飞 版主和各位战友的讨论 患者7月2号已经出院，患者用了美洛培南和左氧氟沙星治疗4天后感染得到了控制，复查查血常规WBC5.2*10*9 痰培养阴性，经过上述治疗后呼吸困难缓解。患者存在慢性呼吸衰竭，COPD，支气管扩张病史，同时存在冠心病心衰，心脏彩超提示EF 46%，出院时查血气P CO2 46mmHg,P O2 56mmHg（鼻导管低流量吸氧状态下）,心律80次/分，双肺湿啰音消失。嘱患者出院后规律吸入舒利迭和异丙托溴铵气雾剂治疗
急性左心功能不全。降压到90/60，立即无创呼吸。COPD急性发作不像。
楼上兄弟！思路很周密！
首先是弄清诊断。 考虑以下诊断： 1慢支急性发作 2获得性肺炎， 3心衰 4.2型呼衰 5支气管扩张 6肺心病 7.糖尿病待排 。治疗上，此患者完全又无创通气指证、如果没有条件，家属又拒绝转院的话。我想，首先要做的是和家属交代病情。需要告病重或告病危。看你的治疗措施基本都是比较全面的。建议加到激素的用量。症状明显的时候可以使用加强龙或氢化可的松静推。速尿加入吸氧装置，减轻肺水肿。加强生命监护。再一个，但选用左氧氟沙星抗感染远远是不够的。此患者血象那么高，起码要二联抗拒。可加用青霉素类或者头孢类。源头还是再感染，所以，抗感染治疗很重要。必要是再升级抗生素。再者，要注意冠心病，心功能不全的治疗.及时复查电解质情况。