主诉

间断发作心悸2年，加重伴晕厥半年。

现病史

既往史

查体

辅助检查

初步诊断

诊治经过

本例患者的巨大脂肪瘤发生于左室后壁，影像学检查提示局部心肌受肿瘤组织浸润，正常的心肌结构和收缩功能遭破坏，并导***活动紊乱，临床突出表现为严重的室性心律失常，包括频发室性早搏、阵发室性心动过速和心室颤动。本例患者的治疗非常困难。由于手术难以完全切除肿瘤组织，不能解决心律失常的发病基础；尝试应用多种抗心律失常药物以及射频消融，仍未能预防室颤的发生。ICD治疗可能是最佳的选择。点评许：患者心电图改变表现为I、II、III、V5和V6导联ST段抬高，考虑原因：①心包内大量脂肪组织，引起类似心包积液的心电图改变；②左室后壁存在矛盾运动，可能与后壁有肿瘤浸润而周边正常心肌没有浸润有关，可造成心电图上的ST段持续抬高；③回旋支受压造成的心肌缺血可能性不大，因为患者临床上无心绞痛表现，手术未发现肿瘤压迫冠状动脉。患者的室性心律失常与心肌被肿瘤组织浸润有关，射频消融治疗是否能够解决本患者的心律失常的问题？放射治疗是否有效？陈：患者心电图有部分下壁和侧壁导联ST段抬高的表现，无动态改变，多次查心肌酶正常，除外心肌炎，超声心动检查除外心包积液。我们考虑，肿瘤组织与左室后壁和侧壁关系密切，左室后壁被肿瘤组织浸润，而且后壁向外膨出，类似室壁瘤，均可造成电活动异常。患者在病程初主要是使用抗心律失常药物控制心律失常，但是尝试使用多种抗心律失常药物，而且剂量较大，效果却不佳。患者发作室性心动过速时QRS波形态一致，电生理检查提示室性心动过速起源点在左室肿瘤浸润部位，由于考虑室性心动过速发作的起源点固定，射频消融治疗可能有效，因此我们尝试了射频消融治疗。患者多次发作持续时间较长的持续性室性心动过速，有时可自行终止，有时需要药物治疗才能终止，而且发生了与血流动力学变化有关的意识丧失，病程中的晕厥与室性心动过速发作时频率快有关。胡：患者主要表现为室性心动过速，心电图的检查对诊断很重要，室性心动过速的发作对患者影响很大。在本病例中，出现使用普罗帕酮后晕厥的情况，具体过程不清，但是，应考虑是否为普罗帕酮的致心律失常作用。普罗帕酮可使单形性室性心动过速的频率加快并难以终止，因此，我们在使用抗心律失常药物时，要注意其致心律失常作用。患者射频消融未能预防室速发作，考虑室性心动过速与肿瘤浸润相关，此种情况下射频消融的效果欠佳。应强调心功能不全的患者一定不能静脉使用普罗帕酮。此患者年轻，药物治疗上主要使用了普罗帕酮和β受体阻滞剂，疗效不佳时可试用胺碘酮。患者类似心包积液的心电图改变与肿瘤浸润有关。向：我们在临床上使用普罗帕酮时一定注意掌握适应症，静脉推注普罗帕酮时速度一定要慢。