急性单核细胞白血病还是过敏性紫癜
我******达其他医务者
更新时间：2016-11-29 17:51
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【病案介绍】
主诉
入院后予抗感染（头孢噻肟钠3.0ivd**bid）、抑酸护胃（法莫替丁针20mgivd**qd）、改善微循环（血栓通6mlivd**qd）、补充能量、补血（新血宝胶囊p.o.、肌苷片p.o.）等治疗。但病情无好转。10月15日复查血常规示：WBC1.8×109/l(↓)，RBC3.29×1012/l(↓)，Hb80g(↓)，Plt196×109/l，红细胞大小一致，圆形，比正常细胞较大，中心淡染区增大，部分缺乏中心淡染区，约占60%，白细胞形态大致正常。考虑为“免疫性溶血性贫血”。故予激素（强的松30mgqd晨起顿服）、升白细胞药（维生素B4片20mgTid）及输血(RBC2u)等治疗。10月21日复查血常规示：WBC3.5×109/l，RBC3.14×1012/l(↓)，Hb84g/l(↓)，Plt326×109/l，患者白细胞及血红蛋白有所回升，而且尿蛋白转阴性。继续予激素、升白细胞药治疗。患者于10月24日出现尿储留，考虑为麻痹性（低钾性，血钾未查），故予导尿及口服补达秀治疗。但患者出现四肢乏力进行性加重，于11月3日出现昏迷、发热(T39℃)，头颅CT检查示蛛网膜下腔积液。考虑为脑神经病变所致，即予吸氧、退热，脱水，保护脑神经(纳络酮1.2mgivd**qd)治疗，停用强的松，改为**针5mgivtid。经治疗，患者于11月6日神志转清醒。现患者病情已稳定，生命征平稳，心肺听诊未见异常，腹软，肠鸣音活跃。双上肢肌力Ⅳ级，双下肢肌力Ⅰ级，肌张力差。神经反射基本正常。目前患者出现食欲亢进、多食易饥。尿量基本正常。11月17日复查电解质：K4.27mmol/l，Na141.1mmol/l，Cl101.4mmol/l，Ca2.41mmol/l。11月19日复查血糖6.8mmol/l，11月26日复查血常规示：WBC7.4×109/l，RBC3.20×1012/l(↓)，Hb82g/l(↓)，Plt214×109/l。现继续予补充能量、液体、电解质等治疗。10月25日茂名人民医院检验单回报：抗核抗体（ANA）阴性，抗双链DNA抗体（抗ds-DNA）阴性。
现病史
入院后予抗感染（头孢噻肟钠3.0ivd**bid）、抑酸护胃（法莫替丁针20mgivd**qd）、改善微循环（血栓通6mlivd**qd）、补充能量、补血（新血宝胶囊p.o.、肌苷片p.o.）等治疗。但病情无好转。10月15日复查血常规示：WBC1.8×109/l(↓)，RBC3.29×1012/l(↓)，Hb80g(↓)，Plt196×109/l，红细胞大小一致，圆形，比正常细胞较大，中心淡染区增大，部分缺乏中心淡染区，约占60%，白细胞形态大致正常。考虑为“免疫性溶血性贫血”。故予激素（强的松30mgqd晨起顿服）、升白细胞药（维生素B4片20mgTid）及输血(RBC2u)等治疗。10月21日复查血常规示：WBC3.5×109/l，RBC3.14×1012/l(↓)，Hb84g/l(↓)，Plt326×109/l，患者白细胞及血红蛋白有所回升，而且尿蛋白转阴性。继续予激素、升白细胞药治疗。患者于10月24日出现尿储留，考虑为麻痹性（低钾性，血钾未查），故予导尿及口服补达秀治疗。但患者出现四肢乏力进行性加重，于11月3日出现昏迷、发热(T39℃)，头颅CT检查示蛛网膜下腔积液。考虑为脑神经病变所致，即予吸氧、退热，脱水，保护脑神经(纳络酮1.2mgivd**qd)治疗，停用强的松，改为**针5mgivtid。经治疗，患者于11月6日神志转清醒。现患者病情已稳定，生命征平稳，心肺听诊未见异常，腹软，肠鸣音活跃。双上肢肌力Ⅳ级，双下肢肌力Ⅰ级，肌张力差。神经反射基本正常。目前患者出现食欲亢进、多食易饥。尿量基本正常。11月17日复查电解质：K4.27mmol/l，Na141.1mmol/l，Cl101.4mmol/l，Ca2.41mmol/l。11月19日复查血糖6.8mmol/l，11月26日复查血常规示：WBC7.4×109/l，RBC3.20×1012/l(↓)，Hb82g/l(↓)，Plt214×109/l。现继续予补充能量、液体、电解质等治疗。10月25日茂名人民医院检验单回报：抗核抗体（ANA）阴性，抗双链DNA抗体（抗ds-DNA）阴性。
查体
入院后予抗感染（头孢噻肟钠3.0ivd**bid）、抑酸护胃（法莫替丁针20mgivd**qd）、改善微循环（血栓通6mlivd**qd）、补充能量、补血（新血宝胶囊p.o.、肌苷片p.o.）等治疗。但病情无好转。10月15日复查血常规示：WBC1.8×109/l(↓)，RBC3.29×1012/l(↓)，Hb80g(↓)，Plt196×109/l，红细胞大小一致，圆形，比正常细胞较大，中心淡染区增大，部分缺乏中心淡染区，约占60%，白细胞形态大致正常。考虑为“免疫性溶血性贫血”。故予激素（强的松30mgqd晨起顿服）、升白细胞药（维生素B4片20mgTid）及输血(RBC2u)等治疗。10月21日复查血常规示：WBC3.5×109/l，RBC3.14×1012/l(↓)，Hb84g/l(↓)，Plt326×109/l，患者白细胞及血红蛋白有所回升，而且尿蛋白转阴性。继续予激素、升白细胞药治疗。患者于10月24日出现尿储留，考虑为麻痹性（低钾性，血钾未查），故予导尿及口服补达秀治疗。但患者出现四肢乏力进行性加重，于11月3日出现昏迷、发热(T39℃)，头颅CT检查示蛛网膜下腔积液。考虑为脑神经病变所致，即予吸氧、退热，脱水，保护脑神经(纳络酮1.2mgivd**qd)治疗，停用强的松，改为**针5mgivtid。经治疗，患者于11月6日神志转清醒。现患者病情已稳定，生命征平稳，心肺听诊未见异常，腹软，肠鸣音活跃。双上肢肌力Ⅳ级，双下肢肌力Ⅰ级，肌张力差。神经反射基本正常。目前患者出现食欲亢进、多食易饥。尿量基本正常。11月17日复查电解质：K4.27mmol/l，Na141.1mmol/l，Cl101.4mmol/l，Ca2.41mmol/l。11月19日复查血糖6.8mmol/l，11月26日复查血常规示：WBC7.4×109/l，RBC3.20×1012/l(↓)，Hb82g/l(↓)，Plt214×109/l。现继续予补充能量、液体、电解质等治疗。10月25日茂名人民医院检验单回报：抗核抗体（ANA）阴性，抗双链DNA抗体（抗ds-DNA）阴性。
【诊治过程】
初步诊断
入院后予抗感染（头孢噻肟钠3.0ivd**bid）、抑酸护胃（法莫替丁针20mgivd**qd）、改善微循环（血栓通6mlivd**qd）、补充能量、补血（新血宝胶囊p.o.、肌苷片p.o.）等治疗。但病情无好转。10月15日复查血常规示：WBC1.8×109/l(↓)，RBC3.29×1012/l(↓)，Hb80g(↓)，Plt196×109/l，红细胞大小一致，圆形，比正常细胞较大，中心淡染区增大，部分缺乏中心淡染区，约占60%，白细胞形态大致正常。考虑为“免疫性溶血性贫血”。故予激素（强的松30mgqd晨起顿服）、升白细胞药（维生素B4片20mgTid）及输血(RBC2u)等治疗。10月21日复查血常规示：WBC3.5×109/l，RBC3.14×1012/l(↓)，Hb84g/l(↓)，Plt326×109/l，患者白细胞及血红蛋白有所回升，而且尿蛋白转阴性。继续予激素、升白细胞药治疗。患者于10月24日出现尿储留，考虑为麻痹性（低钾性，血钾未查），故予导尿及口服补达秀治疗。但患者出现四肢乏力进行性加重，于11月3日出现昏迷、发热(T39℃)，头颅CT检查示蛛网膜下腔积液。考虑为脑神经病变所致，即予吸氧、退热，脱水，保护脑神经(纳络酮1.2mgivd**qd)治疗，停用强的松，改为**针5mgivtid。经治疗，患者于11月6日神志转清醒。现患者病情已稳定，生命征平稳，心肺听诊未见异常，腹软，肠鸣音活跃。双上肢肌力Ⅳ级，双下肢肌力Ⅰ级，肌张力差。神经反射基本正常。目前患者出现食欲亢进、多食易饥。尿量基本正常。11月17日复查电解质：K4.27mmol/l，Na141.1mmol/l，Cl101.4mmol/l，Ca2.41mmol/l。11月19日复查血糖6.8mmol/l，11月26日复查血常规示：WBC7.4×109/l，RBC3.20×1012/l(↓)，Hb82g/l(↓)，Plt214×109/l。现继续予补充能量、液体、电解质等治疗。10月25日茂名人民医院检验单回报：抗核抗体（ANA）阴性，抗双链DNA抗体（抗ds-DNA）阴性。
【其他】
入院后予抗感染（头孢噻肟钠3.0ivd**bid）、抑酸护胃（法莫替丁针20mgivd**qd）、改善微循环（血栓通6mlivd**qd）、补充能量、补血（新血宝胶囊p.o.、肌苷片p.o.）等治疗。但病情无好转。10月15日复查血常规示：WBC1.8×109/l(↓)，RBC3.29×1012/l(↓)，Hb80g(↓)，Plt196×109/l，红细胞大小一致，圆形，比正常细胞较大，中心淡染区增大，部分缺乏中心淡染区，约占60%，白细胞形态大致正常。考虑为“免疫性溶血性贫血”。故予激素（强的松30mgqd晨起顿服）、升白细胞药（维生素B4片20mgTid）及输血(RBC2u)等治疗。10月21日复查血常规示：WBC3.5×109/l，RBC3.14×1012/l(↓)，Hb84g/l(↓)，Plt326×109/l，患者白细胞及血红蛋白有所回升，而且尿蛋白转阴性。继续予激素、升白细胞药治疗。患者于10月24日出现尿储留，考虑为麻痹性（低钾性，血钾未查），故予导尿及口服补达秀治疗。但患者出现四肢乏力进行性加重，于11月3日出现昏迷、发热(T39℃)，头颅CT检查示蛛网膜下腔积液。考虑为脑神经病变所致，即予吸氧、退热，脱水，保护脑神经(纳络酮1.2mgivd**qd)治疗，停用强的松，改为**针5mgivtid。经治疗，患者于11月6日神志转清醒。现患者病情已稳定，生命征平稳，心肺听诊未见异常，腹软，肠鸣音活跃。双上肢肌力Ⅳ级，双下肢肌力Ⅰ级，肌张力差。神经反射基本正常。目前患者出现食欲亢进、多食易饥。尿量基本正常。11月17日复查电解质：K4.27mmol/l，Na141.1mmol/l，Cl101.4mmol/l，Ca2.41mmol/l。11月19日复查血糖6.8mmol/l，11月26日复查血常规示：WBC7.4×109/l，RBC3.20×1012/l(↓)，Hb82g/l(↓)，Plt214×109/l。现继续予补充能量、液体、电解质等治疗。10月25日茂名人民医院检验单回报：抗核抗体（ANA）阴性，抗双链DNA抗体（抗ds-DNA）阴性。
病例来源：爱爱医
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全部评论
血常规的检查是很重要的，对发热的患者来说。此病还是比较典型的
由于病史还是比较明显！这个不是什么疑难杂症吧？ 谁首先都会怀疑白血病。 LZ少了很普通得检查：胸骨压痛！
急性白血病的临床4大症状为发热,贫血,出血以及浸润.其中浸润又包括淋巴结肿大,肝脾肿大,骨和关节疼痛,齿龈肿胀,皮肤黏膜损害以及神经,循环,呼吸,消化,泌尿,生殖系统的伴随症状,最主要的是前5种,该患者只有齿龈肿胀和皮肤的损害而没有前三种主要的症状,本人主要考虑以下原因: 1,多数患者淋巴结肿大表现在颈部,腋下,颌下及腹股沟处,但是考虑患者年龄过小,一般在纵隔的淋巴多见,不宜被发现. 2,肝脾肿大在疾病的进展期可以不显著,患者正是处于急性的进展阶段,所以未肿大. 最后一个不太明白啊,那就是患者为何没有骨和关节的症状,(包括胸骨的压痛和游走性关节痛)是疾病还没有发展到这个阶段吗???骨和关节的病变也是急性白血病的重要症状啊
因为患者的化验单还没有看到,所以对于该病的诊断还不够完善.等我看到单以后会及时告诉大家的.但是我不妨把最后的结果告诉大家,省得爱友们惦记. 诊断结果:急性白血病 本病特点:1 年龄 20岁.白血病的高发年龄.(5岁以下,15-20岁是其中的两个高发年龄) 2 感染,发烧 本病开始就以发烧与口腔感染为首发症状.牙龈肿痛,口腔溃疡.咽喉疼痛,发烧达38.5左右.应用抗菌素效果不好.后来应用激素效果明显.这些可以是感染引起的,也可以是白血病细胞浸润引起的.该患的牙龈肿到一眼就可以发现上嘴唇高出很大的一块. 3皮肤 浸润的表现不知大家是否注意了,那个头部与四肢出现的淡红色的小丘疹,应该就是白血病疹.但我描绘的不够准确,实际应该是淡紫色 4 出血.患者有鼻出血,牙龈出血的表现.另外,因为我的体检不佳,有些误倒了大家的诊断,的确是听松斑竹所说的在脖子两侧出现的是瘀点,不是紫癜,这个不高出皮肤表面,压之不褪色(道歉了). 5贫血.面色荒白 6乏力 对于该病地鉴别诊断,听松斑竹已经总结的很全面了,在此不多谈了.另外,由于我那几天出门在外,对该患了解的不多,对于该病了解的不够全面病史及体检不够详细,这些很多的爱友们已经作出了善意的批评,在此感谢了!应该说这是我的不足.对于我也是个经验教训吧. 最后,请斑竹为答对的爱友加分吧!
单凭症状我这么想： 病例特点： 1年轻女性。 2面色晃白——提示贫血；长期发烧——提示感染；刷牙有出血、鼻子流血、颈部两侧发现两处浅色的紫癜——出血。 3咽喉疼痛（感染）,牙龈仍然肿胀。 4抗生素治疗发烧退热效果不明显。 分析： 因为病史不是特别完善，单从这个病例的这些特点看，这个病例具备了血液病的三大症状！！！——贫血、出血、感染。 初步诊断： 1急性白血病——可能性最大！ 依据： 1年轻女性，有血液病的三大症状！！！——贫血、出血、感染。 2咽喉疼痛（急性白血病比较常见的感染）,牙龈仍然肿胀（癌细胞浸润？） 3发烧对抗生素治疗效果不明显。 鉴别诊断： 1再障 这个患者具备了血液病的三大症状，需要考虑，但是患者病历缺少化学、药物等毒物接触史。再障是可以出现感染，一般口腔感染少，而且它是非浸润性疾病，牙龈仍然肿胀不支持再障的诊断。 2过敏性紫癜 患者紫癜为主（楼主对出血的描述不详细鉴别有困难），需要考虑。过敏性紫癜有其特点：最多见于下肢和臀部，对称分布，分批出现，呈紫红色，高出皮面，伴有搔痒。患者发烧和出血同时先出现，而紫癜后出，牙龈仍然肿胀不支持这个诊断。 3血小板减少性紫癜 颈部两侧发现两处浅色的紫癜——这句话我的理解应该是瘀点或瘀斑、而不是紫癜。不支持点和和过敏性紫癜差不多。
哈达兄：我们在盼望结果！
发热半月,牙龈肿胀,出血,抗生素治疗无效 1.如果是牙龈炎牙周病的话,那抗菌素治疗应该有效,而且不会出现颈部紫癜 2.发热出血,还能想到的是出血热 3.再坏的那就是血液系统疾病了,白血病?再障? 还可能是什么呢?期待中........
来晚了.看完病例和大家的分析,我个人倾向于再障?期待结果吧!
目前只有考虑血液系统病,其他不好说,药物性的可能比较小〔用激素有效〕，没有月经史，有些疾病也不好说。没有血液生化,骨髓等报告，只能猜测。 再碍？ 感染 青年女性，起病急，口腔溃疡，高热，乏力，口鼻出血，皮肤紫癜为主要临床表现。 激素＋抗生素暂时有效。 补充月经史 骨髓穿刺，ST.......
(一)诊断：1.原发性血小板减少性紫癜? 2.急性再生障碍性贫血? (二)诊断依据：1.女,20岁.学生 2.发热,乏力,半个月,紫癜2天 3. 未发现肿大的肝脾．面色苍白 4.抗生素及激素治疗有效 4.缺乏血常规.白细胞分类.骨髓象依据 (三)鉴别诊断：急性白血病:1.发热 2.出血 3.贫血 4.肝、脾、淋巴结肿大 5.骨及关节疼痛：胸骨压痛是本病有诊断意义的体征。 (四)治疗原则：1.一般治疗：急性型及重症者应住院治疗。 2.肾上腺皮质激素: 急、慢性型出血较重者，应首选肾上腺皮质激素。 3.脾切除：脾切除是有效疗法之一。 4.免疫抑制剂。 5.免疫球蛋白。 6.达那唑。 7.输注血小板。 8.血浆置换。 9.促血小板生成药。 10.中医中药。
既然没有检查结果参考，这能从简单处考虑，没必要考虑的太复杂。 本病例特点： 1 ,青年女性，现口腔溃疡,牙龈肿胀并出血,发热半个月。应用头曲治疗后出现头部与四肢散在红色丘疹，并且于颈部两侧发现两处浅色的紫癜. 2体格检查除发烧外无明显阳性体征。 3 检查结果未具。 初步诊断： 1 口腔溃疡。 2 牙龈炎。 3 药疹。 4 过敏性紫癜待排。 5 再障待排。 头孢类药物很容易引起身上起疹点，且颈后部位象固定性药疹，可以怀疑药疹的可能。还有安痛定等解热止痛要也会引起药疹，应先排除药物引起者才能考虑其他疾病所致。 牙龈炎症会引起发烧的，如果治疗不当或对药物不敏感可能会出现反复发烧的情况，其鼻出血与发烧有关，不一定是血液系统疾病所致，若是再障则可以出现出血，感染，面色恍白等症状。
有紫癜先查血常规看看，考虑再障合并感染
既然是女人怎么没有月经史呢？？？？？
此病应该考虑血液系统疾病了。由于没有提供血常规，这病就很难说确诊了。患者年轻女性，半月热不退，最高达39.0℃，有口腔及咽喉部感染，后出现了新的情况：四肢散在红色丘疹,颈部两侧发现两处浅色的紫癜，可考虑的疾病是：白血病，血小板减少性紫癜，再生障碍性贫血。过敏性紫癜还应有关节，胃肠或肾脏表现。由于后面的新情况是停药后引起的所以由药物引起的可能性不是很大。
我的考虑：急性再生障碍性贫血。病例特点：1、女,20岁.学生。先出现口腔溃疡,牙龈肿胀并出血。2、反复发热,体温达38度左右,乏力.治疗后出现咽喉疼痛,牙龈仍然肿胀,刷牙有出血,高烧不退,严重时出现鼻子流血.抗生素激素治疗3天后烧退.咽喉疼痛消失,仍然乏力.头部与四肢散在红色丘疹。停药后再次发烧，并且于颈部两侧发现两处浅色的紫癜。3、 体检未发现肿大的肝脾．面色晃白． 患者应该进行血常规检查和骨髓穿刺检查来明确诊断。 本病例有贫血表现，出血和感染征象，无肝脾肿大，考虑再障的可能性大一些。如果合并肝脾肿大，可以考虑白血病，但是还需要作相应的检查。暂时不能排除。血小板减少性紫癜的血小板明显减少，一般不伴有明显发热，紫癜的部位也不是太符合 ，都需要血常规结果和骨穿结果来确定。
一、此病特点 1、患者女，20岁 2、牙龈肿胀出血、咽红、口腔溃疡半个月 3、持续高热，用激素后退热，但停用后再次发热 4、头部、四肢散在红色丘诊，颈部出现浅色癜 二、初步印象： 1、急性单核细胞白血病：可出现上述症状 2、急进型原发性血小板减少性紫癜 起病前有急性病毒感染史，起病急骤，常有发热；以自发性皮肤和粘膜出血为突出表现，多为针尖大小的皮内或皮下出血点，或为瘀斑和紫癜，分布不均，通常以四肢较多，在易于碰撞的部位更多狗崽子，躯干则较少见；常伴有鼻衄或齿龈出血，淋巴结不肿大，肝脾偶见肿大。此病不能排除。 3、过敏性紫癜： 起病前有呼吸道感染史，病程中反复出现皮肤紫癜，最多见于下肢和臀部，对称分布，分批出现，严重延及上肢和躯干。紫癜大小不等，呈紫红色，高出皮肤，可伴有寻麻疹。不能排除 三、鉴别诊断：再障、血友病、川崎病。 四、进一步检查：三大常规、血小板、血培养、出凝血时间、凝血酶原时间、骨穿。 ]
患者头部与四肢散在红色丘疹 这个患者关键的鉴别是出血性疾病，患者出现紫癜，楼主对紫癜的描述几乎没有，就算在农村，你没有血常规，那也可以从紫癜鉴别是否过敏性或其它出血性疾病。过敏性紫癜：皮疹压之不褪色，一般是左右对称、以双下肢为主，有一些患者有搔痒。有没有高出皮面？ 并且于颈部两侧发现两处浅色的紫癜. 这个到底是瘀点、瘀斑、还是紫癜、或是血肿，这些不需要辅助检查，通过体检就能鉴别的重要资料都没有实在有点~~~
３９我刚才又问了我妻子．在我没有在家时体温曾经达到过３９．３
1.诊断：急性AA?急性白血病？（没有检验单不好说） 2.诊断依据：1.女,20岁.学生，牙龈肿胀并出血,并发热半月．为主诉 2患者头部与四肢散在红色丘疹,颈部两侧发现两处浅色的紫癜.均为出血表现，浅表淋巴结不肿大，肝脾未触及． 3、血常规？ 立即检查 4.缺乏骨髓象依据，应进一步检查骨髓 3.鉴别诊断：1.ITP：因两者都有全身可见散在性出血点，且血小板很低。但ITP一般不会引起其他两系的减少。 2.过敏性紫癜：症状有全身散在出血点，且有牙龈等出血症状。但过敏性紫癜一般血小板记数是正常的。 3.低增生性白血病：多见于老年人，部分病人可肝脾淋巴结肿大。骨髓中原始细胞比值增多。 4.治疗原则：1.祛除病因：药物？有害物质 2.支持治疗：抗感染，止血，口腔皮肤护理等 3.**骨髓造血 4.免疫抑制剂 5.造血干细胞移植 6.造血因子 7.中药治疗 ]
病例特点 1、青年女性 2、发热伴口腔溃疡、牙龈肿胀并出血15天 3、抗生素及激素治疗有效 4、查：头部与四肢散在红色丘疹，颈部两侧发现两处浅色的紫癜. 5、心肺阴性，肝脾不大 初步印象： 1、过敏性紫癜（或血小板减少性紫癜） 这是常见病、多发病，但病史中没有提及发病是否有诱因？既往月经史如何？关键的是一些必要的辅助检查如果没有，如血常规、白细胞分类 2、白血病？ 患者有发热、口腔感染的症状，可以考虑，不知有无胸骨压痛等症状？白血症毕竟不是常见病、高发病，并且白血病感染症状较凶狠，发热大多以高热、超高热多见，（楼主反复讲患者高热，但病例中的体温没有达到高热的标准啊），且肝脾不大。当然，这需要骨穿才能确诊或排除。 3、**？ 暂就只能想这么多了。 ]