主诉

分析提示WBC: 11.38×10^9/L 、EOS ：3.98×10^9/L 、EOS%：35.00、N：22.70%、L：34.30%、RBC：4.60×10^12/L、Hb：121g/L、 PLT：330×10^9/L；肾功能提示UA：541.2umol/L、CysC:1.10mg/L、eGFR:65.9ml/min；电解质提示K：4.08mmol/L、Na：130mmol/L、Cl：93mmol/L、Ca：1.75mmol/L、Mg：0.70mmol/L；凝血四项提示PT：18.50sec、INR：1.38、**：56.56%、Ratio：1.37、FIB：1.18g/L、APTT：42.10sec、TT：18.30sec；尿液分析提示胆红素（+）；肝功能提示AST：64U/L、CHE：2183U/L、TP：38.7g/L、ALB：16.0g/L、GLB：22.7g/L、A/G:0.70；血脂：CHO：1.33mmol/L、APOA1为0.52g/L、APOB：0.39g/L、HDL：0.16mmol/L、LDL：0.62mmol/L、CRP：55.3mg/L；ANA谱提示Jo-1、PCNA弱阳性反应；CEA：6.31ng/mL、CA125为59.50U/mL；补体C3为0.4g/L；心电图提示1、窦性心动过速2、ST-T改变；腹部彩超提示1、脂肪肝2、胆囊偏大、胆囊沉积物；胸部+上腹部CT提示为1、两肺炎症，双侧胸腔少量积液；2、脂肪肝；3、结肠壁广泛肥厚，少量腹水；头颅MRI提示1、双侧基底节及左侧脑室体旁腔隙性脑梗2

现病史

患者自诉于2月余前无明显诱因下出现双下肢水肿，浮肿呈凹陷性，开始为脚面，逐渐蔓延至头面部，伴尿少，无恶心呕吐，无反酸嗳气，无发热畏寒、咳嗽咳痰，无胸闷心悸、气急气促，无腹泻、解黑便等症状，1周前患者出现纳差及恶心呕吐不适，非喷射状，呕吐物均为胃内容物，无咖啡样物、血性物，具体次数不详，曾到本市某三甲医院就诊，考虑"狼疮性肾炎？"，经治疗后症状未见明显好转，遂来我院就诊，门诊拟"1、纳差查因2、双下肢浮肿查因"收住我科。自患病来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大便正常，小便少，具体不详，体重增加约4Kg。

既往史

既往有胃穿孔手术史及右斜疝手术史，有输血史；余个人史、家族史未见异常。

查体

T：36.5℃，P：84次/分，R：20次/分，BP：118/85mmHg
；神志清；眼睑轻度水肿；巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大；胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及罗音；心界不大，心律85次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹稍隆起，腹壁静脉可见，未见、胃肠蠕动波或肿块隆起，全腹软，下腹部可见两处长约5cm手术瘢痕，右腹股沟处见一长约4cm手术瘢痕，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾、双肾或其他腹部包块未及，Murrphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱；双下肢中度凹陷性浮肿。辅助检查：外院同级别三甲医院入院前1天化验单提示乙肝两对半、甲功三项、HIV、RPR等均未见异常。

辅助检查

分析提示WBC: 11.38×10^9/L 、EOS ：3.98×10^9/L 、EOS%：35.00、N：22.70%、L：34.30%、RBC：4.60×10^12/L、Hb：121g/L、 PLT：330×10^9/L；肾功能提示UA：541.2umol/L、CysC:1.10mg/L、eGFR:65.9ml/min；电解质提示K：4.08mmol/L、Na：130mmol/L、Cl：93mmol/L、Ca：1.75mmol/L、Mg：0.70mmol/L；凝血四项提示PT：18.50sec、INR：1.38、**：56.56%、Ratio：1.37、FIB：1.18g/L、APTT：42.10sec、TT：18.30sec；尿液分析提示胆红素（+）；肝功能提示AST：64U/L、CHE：2183U/L、TP：38.7g/L、ALB：16.0g/L、GLB：22.7g/L、A/G:0.70；血脂：CHO：1.33mmol/L、APOA1为0.52g/L、APOB：0.39g/L、HDL：0.16mmol/L、LDL：0.62mmol/L、CRP：55.3mg/L；ANA谱提示Jo-1、PCNA弱阳性反应；CEA：6.31ng/mL、CA125为59.50U/mL；补体C3为0.4g/L；心电图提示1、窦性心动过速2、ST-T改变；腹部彩超提示1、脂肪肝2、胆囊偏大、胆囊沉积物；胸部+上腹部CT提示为1、两肺炎症，双侧胸腔少量积液；2、脂肪肝；3、结肠壁广泛肥厚，少量腹水；头颅MRI提示1、双侧基底节及左侧脑室体旁腔隙性脑梗2

初步诊断

全身浮肿查因（肝硬化？肾炎？）

【主 诉】 双下肢、颜面浮肿2月余，纳差1周。