【病案介绍】
主诉
【 一般资料】
姓名：****性别：女年龄：84民族：汉婚姻状况：已职业：农民出生地：托口[籍贯]托口病史陈述者：患者本人
【 主诉】
3米高处坠落后前额疼痛流血、左肋季区疼痛半小时
【 现病史】
患者述：于入院前半小时从3米高处坠落下水泥地，伤后头部疼痛流血（50ml）、左肋季区疼痛。无昏迷史，患者受伤后一般情况好，未进食，无大小便。
【 既往史】
既往有慢支病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血史。生于本地，无长期外地居住史。无特殊嗜好。无家族遗传病史。
【 个人史】
出生生长于原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。月经史：既往月经正常。
【 婚育史】
已婚，生有两男一女
【 家族史】
无家族传染性、遗传倾向性疾病史。
【 体格检查】
体查：脉搏：117次/分；呼吸：20次/分；BP：80/45mmhg,神志清楚，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，左侧前额见一10cm“U”形头皮撕脱，活动性出血，未见明显异物残留，左眼眶周围红肿，头皮唇轻苍白，呼吸音清晰，无干湿啰音。心律：117次/分，无杂音，律齐，胸廓挤压征阳性，左肋季区压痛明显，左上腹部压痛无反跳痛，扪及脾脏，压痛，肝未扪及，无移动性浊音。腰椎活动受限，L1、2、3叩痛压痛，双下肢活动好，感觉正常。
【 辅助检查】
缺
【 处理】
双管道快速静滴林格呼叫上级医院120
【 请教】
考虑诊断是什么？头皮撕脱伤？颅底骨折？腰椎骨折？脾脏出血？肋骨骨折？
现病史
【 一般资料】
姓名：****性别：女年龄：84民族：汉婚姻状况：已职业：农民出生地：托口[籍贯]托口病史陈述者：患者本人
【 主诉】
3米高处坠落后前额疼痛流血、左肋季区疼痛半小时
【 现病史】
患者述：于入院前半小时从3米高处坠落下水泥地，伤后头部疼痛流血（50ml）、左肋季区疼痛。无昏迷史，患者受伤后一般情况好，未进食，无大小便。
【 既往史】
既往有慢支病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血史。生于本地，无长期外地居住史。无特殊嗜好。无家族遗传病史。
【 个人史】
出生生长于原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。月经史：既往月经正常。
【 婚育史】
已婚，生有两男一女
【 家族史】
无家族传染性、遗传倾向性疾病史。
【 体格检查】
体查：脉搏：117次/分；呼吸：20次/分；BP：80/45mmhg,神志清楚，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，左侧前额见一10cm“U”形头皮撕脱，活动性出血，未见明显异物残留，左眼眶周围红肿，头皮唇轻苍白，呼吸音清晰，无干湿啰音。心律：117次/分，无杂音，律齐，胸廓挤压征阳性，左肋季区压痛明显，左上腹部压痛无反跳痛，扪及脾脏，压痛，肝未扪及，无移动性浊音。腰椎活动受限，L1、2、3叩痛压痛，双下肢活动好，感觉正常。
【 辅助检查】
缺
【 处理】
双管道快速静滴林格呼叫上级医院120
【 请教】
考虑诊断是什么？头皮撕脱伤？颅底骨折？腰椎骨折？脾脏出血？肋骨骨折？
既往史
【 一般资料】
姓名：****性别：女年龄：84民族：汉婚姻状况：已职业：农民出生地：托口[籍贯]托口病史陈述者：患者本人
【 主诉】
3米高处坠落后前额疼痛流血、左肋季区疼痛半小时
【 现病史】
患者述：于入院前半小时从3米高处坠落下水泥地，伤后头部疼痛流血（50ml）、左肋季区疼痛。无昏迷史，患者受伤后一般情况好，未进食，无大小便。
【 既往史】
既往有慢支病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血史。生于本地，无长期外地居住史。无特殊嗜好。无家族遗传病史。
【 个人史】
出生生长于原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。月经史：既往月经正常。
【 婚育史】
已婚，生有两男一女
【 家族史】
无家族传染性、遗传倾向性疾病史。
【 体格检查】
体查：脉搏：117次/分；呼吸：20次/分；BP：80/45mmhg,神志清楚，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，左侧前额见一10cm“U”形头皮撕脱，活动性出血，未见明显异物残留，左眼眶周围红肿，头皮唇轻苍白，呼吸音清晰，无干湿啰音。心律：117次/分，无杂音，律齐，胸廓挤压征阳性，左肋季区压痛明显，左上腹部压痛无反跳痛，扪及脾脏，压痛，肝未扪及，无移动性浊音。腰椎活动受限，L1、2、3叩痛压痛，双下肢活动好，感觉正常。
【 辅助检查】
缺
【 处理】
双管道快速静滴林格呼叫上级医院120
【 请教】
考虑诊断是什么？头皮撕脱伤？颅底骨折？腰椎骨折？脾脏出血？肋骨骨折？
查体
T：36.5℃，P：96次/分，R：16次/分，BP：110/70mmHg
【 一般资料】
姓名：****性别：女年龄：84民族：汉婚姻状况：已职业：农民出生地：托口[籍贯]托口病史陈述者：患者本人
【 主诉】
3米高处坠落后前额疼痛流血、左肋季区疼痛半小时
【 现病史】
患者述：于入院前半小时从3米高处坠落下水泥地，伤后头部疼痛流血（50ml）、左肋季区疼痛。无昏迷史，患者受伤后一般情况好，未进食，无大小便。
【 既往史】
既往有慢支病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血史。生于本地，无长期外地居住史。无特殊嗜好。无家族遗传病史。
【 个人史】
出生生长于原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。月经史：既往月经正常。
【 婚育史】
已婚，生有两男一女
【 家族史】
无家族传染性、遗传倾向性疾病史。
【 体格检查】
体查：脉搏：117次/分；呼吸：20次/分；BP：80/45mmhg,神志清楚，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，左侧前额见一10cm“U”形头皮撕脱，活动性出血，未见明显异物残留，左眼眶周围红肿，头皮唇轻苍白，呼吸音清晰，无干湿啰音。心律：117次/分，无杂音，律齐，胸廓挤压征阳性，左肋季区压痛明显，左上腹部压痛无反跳痛，扪及脾脏，压痛，肝未扪及，无移动性浊音。腰椎活动受限，L1、2、3叩痛压痛，双下肢活动好，感觉正常。
【 辅助检查】
缺
【 处理】
双管道快速静滴林格呼叫上级医院120
【 请教】
考虑诊断是什么？头皮撕脱伤？颅底骨折？腰椎骨折？脾脏出血？肋骨骨折？
辅助检查
【 一般资料】
姓名：****性别：女年龄：84民族：汉婚姻状况：已职业：农民出生地：托口[籍贯]托口病史陈述者：患者本人
【 主诉】
3米高处坠落后前额疼痛流血、左肋季区疼痛半小时
【 现病史】
患者述：于入院前半小时从3米高处坠落下水泥地，伤后头部疼痛流血（50ml）、左肋季区疼痛。无昏迷史，患者受伤后一般情况好，未进食，无大小便。
【 既往史】
既往有慢支病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血史。生于本地，无长期外地居住史。无特殊嗜好。无家族遗传病史。
【 个人史】
出生生长于原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。月经史：既往月经正常。
【 婚育史】
已婚，生有两男一女
【 家族史】
无家族传染性、遗传倾向性疾病史。
【 体格检查】
体查：脉搏：117次/分；呼吸：20次/分；BP：80/45mmhg,神志清楚，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，左侧前额见一10cm“U”形头皮撕脱，活动性出血，未见明显异物残留，左眼眶周围红肿，头皮唇轻苍白，呼吸音清晰，无干湿啰音。心律：117次/分，无杂音，律齐，胸廓挤压征阳性，左肋季区压痛明显，左上腹部压痛无反跳痛，扪及脾脏，压痛，肝未扪及，无移动性浊音。腰椎活动受限，L1、2、3叩痛压痛，双下肢活动好，感觉正常。
【 辅助检查】
缺
【 处理】
双管道快速静滴林格呼叫上级医院120
【 请教】
考虑诊断是什么？头皮撕脱伤？颅底骨折？腰椎骨折？脾脏出血？肋骨骨折？
【其他】
【 一般资料】
姓名：****性别：女年龄：84民族：汉婚姻状况：已职业：农民出生地：托口[籍贯]托口病史陈述者：患者本人
【 主诉】
3米高处坠落后前额疼痛流血、左肋季区疼痛半小时
【 现病史】
患者述：于入院前半小时从3米高处坠落下水泥地，伤后头部疼痛流血（50ml）、左肋季区疼痛。无昏迷史，患者受伤后一般情况好，未进食，无大小便。
【 既往史】
既往有慢支病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血史。生于本地，无长期外地居住史。无特殊嗜好。无家族遗传病史。
【 个人史】
出生生长于原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。月经史：既往月经正常。
【 婚育史】
已婚，生有两男一女
【 家族史】
无家族传染性、遗传倾向性疾病史。
【 体格检查】
体查：脉搏：117次/分；呼吸：20次/分；BP：80/45mmhg,神志清楚，皮肤巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，左侧前额见一10cm“U”形头皮撕脱，活动性出血，未见明显异物残留，左眼眶周围红肿，头皮唇轻苍白，呼吸音清晰，无干湿啰音。心律：117次/分，无杂音，律齐，胸廓挤压征阳性，左肋季区压痛明显，左上腹部压痛无反跳痛，扪及脾脏，压痛，肝未扪及，无移动性浊音。腰椎活动受限，L1、2、3叩痛压痛，双下肢活动好，感觉正常。
【 辅助检查】
缺
【 处理】
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考虑诊断是什么？头皮撕脱伤？颅底骨折？腰椎骨折？脾脏出血？肋骨骨折？
全部评论
自身溶血性贫血？？？？？？？
(一)诊断 自身免疫性溶血性贫血 (二)诊断依据 1.有乏力、面色苍白、动则心慌，气短等贫血，脾大表现 2.巩膜轻度黄染，结合化验为溶血性黄疸，3.Hb低，网织红细胞明显增高达18%，分类中晚幼红细胞和 嗜碱性点彩红细胞等骨髓代偿增生的表现，Coombs试验(+) 4没有其他病因。 鉴别诊断1.继发性免疫性溶血性贫血2.急性黄疸性肝炎 进一步检查 1.骨髓检查及骨髓铁染色 2. ANA谱，血清蛋白电泳，血清IgG、IgA、C3定量 3.其他有关溶血的检查 治疗原则 1.首选糖皮质激素 2.免疫抑制剂或切脾 3.对症治疗
一、诊断：自身免疫性溶血性贫血 二、诊断依据： 1 、女性，月经正常。 2、面色苍白、乏力，心慌、气短。 3、脾轻度肿大，肋下1cm， 4、化验：血Hb68， 可见2个晚幼红细胞，可见嗜碱性点彩红细胞（幼稚红细胞），网织红细胞18%，血白细胞及分类、血小板计数正常； 尿胆原强阳性，血总胆红素41μmol/L，直接胆红素5μmol/L，抗人球蛋白试验（+）。 三、鉴别诊断： 1．球形红细胞增多症 2、海洋性贫血 3、阵发性睡眠性血红蛋白尿 4、椭圆形红细胞增多症 四、进一步检查： 1、血常规检查：血红蛋白和红细胞计数与溶血程度相关，网织红细胞增多 2、有关溶血的检查：血清胆红素升高，以间接胆红素为主；新鲜尿检查可见尿胆原增高；血清结合珠蛋白减少或消失；可有血红蛋白尿和Rous试验阳性(尿含铁血黄素试验)。 3、骨髓象检查：呈幼红细胞增生。 4、抗人球蛋白试验，可分为直接抗人球蛋白试验及间接抗人球蛋白试验：可鉴别温抗体及冷抗体型自身免疫性溶血性贫血 5、冷凝集试验：可排除冷凝集综合征 6、冷溶血试验：可排除阵发性寒冷性血红蛋白尿 7、有血红蛋白尿或Rous试验阳性(尿含铁血黄素试验：排除阵发性寒冷性血红蛋白尿。 五、治疗原则：皮质激素，雄性激素，免疫抑制剂，大剂量静滴丙种球蛋白，脾切除。
诊断：1.虚劳；2.心悸；治疗：虚劳诸不足，黄芪建中汤主之。方：黄芪建中汤合归脾汤治疗。
支持以上各位老师的诊断！这个病例我以前见过，自身免疫性溶血性贫血（温抗体型，原发性) 。
一、诊断及诊断依据 (一)诊断 自身免疫性溶血性贫血（温抗体型，原发性) (二)诊断依据 1.有乏力、面色苍白、动则心慌，气短等贫血表现，脾大 2.巩膜轻度黄染，结合化验(血间接胆红素增高，尿胆红素 阴性，尿胆原强阳性)为溶血性黄疸 3.Hb低，网织红细胞明显增高达18%，分类中晚幼红细胞和 嗜碱性点彩红细胞等骨髓代偿增生的表现，Coombs试验(+) 4.未发现继发原因 二、鉴别诊断 1.继发性免疫性溶血性贫血(药物，自身免疫病等) 2.急性黄疸性肝炎 三、进一步检查 1.骨髓检查及骨髓铁染色 2. ANA谱，血清蛋白电泳，血清IgG、IgA、C3定量 3.其他有关溶血的检查 4.肝功能、乙肝两对半、胸片、腹部B超和血糖检查 四、治疗原则 1.首选糖皮质激素 2.免疫抑制剂或切脾 3.对症治疗
诊断：自身免疫性溶血性贫血。 鉴别：1，特发血红蛋白尿，2，白血病。 依据：进行性面色苍白、乏力，不能胜任工作，稍动则心慌、气短，尿色如浓茶，发病以来无发热、关节痛、脱发。贫血貌，无皮疹和出血点，全身浅表淋巴结未触及，脾肋下1cm， 可见2个晚幼红细胞，可见嗜碱性点彩红细胞，plt140×109/L，网织红细胞18%。Coombs试验（+）。 治疗：免疫疗法。
进一步检查,