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病例讨论 原发性醛固酮症

m****1其他医务者

更新时间:2013-07-28 17:13

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病例摘要

【基本信息】男,50岁

【病案介绍】

主诉

患者男性,50岁,
因反复胸痛、胸闷、乏力8个月入院。

现病史

患者8个月前无明显诱因反复出现心前区压迫样疼痛,向左腋下及左背部放射,伴有心悸、胸闷、大汗、乏力,与活动、休息、进食等无关,含服硝酸甘油5〜6min后能缓解。多次入急诊,查ECG示导联ST段压低1〜2mm,心律49〜54/min,多次查血cTnT、CK、CK-MB、MYO均为阴性,拟诊“冠心病,心绞痛”。2007-11-8于我院行ECG运动平板试验示Ⅱ、III、aVF、V4-V5导联ST段压低0.6〜2.4mm(图1-2),患者在运动时出现胸闷、胸痛,考虑为不稳定型.心绞痛,舌下喷硝酸过油3次,ST段下移持续36min仍未恢复至运动前水平,立即收入CCU。

既往史

2004年曾发作四肢无力跌倒在地,当时送至外院急诊查血K+2.6mmol/L,予补钾治疗,症状好转出院,未进一步诊治。此后间断出现四肢乏力,活动耐力下降。吸烟10支/天。否认冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症病史,否认手术外伤史。

查体

T:36.0℃,P:62次/分,R:17次/分,BP:158/90mmHg
入院查体:;—般情况可,神清语利,口唇无发绀。甲状腺不大,未闻及震颤及血管杂音,双肺未闻及干、湿啰音,心界不大,心律62/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,肝、脾肋下未触及,双下肢无水肿,双足背动脉搏动良好,病理反射未引出。

辅助检查

ECG示窦性心律,左心室高电压,V3-V6,V7-V9导联ST段压低0.5〜1mm伴T波低平,Q-T间期正常;TnT、CK、CK-MB均为阴性,D-二聚体正常,血K+3.1mmol/L。

【诊治过程】

诊治经过

入院后给予补钾、扩冠、抗凝及降压等治疗,后胸闷、胸痛症状逐渐缓解。2007-11-12行CAG,结果为正常冠状动脉。为确定是否为心肌微循环障碍引起的心肌缺血,2007-11-14行三磷腺苷(ATP)负荷心肌核素显像示左心室间隔壁心尖部心肌缺血可能;多巴酚丁胺负荷超声心动图结果为阴性,2007-11-21再次行ECG运动平板试验仍为阳性(与2007-11-8相似)。患者低钾血症,予持续补钾治疗(每天7〜11g氯化钾),血钾仍不能恢复正常(血钾水平波动于3.0〜3.5mmol/L),24h尿K+150.5mmol/L(同期血K+3.1mmol/L,每天补氯化钾11g);血分析示代谢性碱中毒pH7.456,PaCO2115mmHg,PaCO242.4mmHg,HCO3-29.5,BE5.6mmol/L;血皮质醇节律正常,甲状腺功能正常,血、尿渗透压均正常。患者住院期间血压多为正常,偶尔升至150/90mmHg;2007-ll-15肾上腺CT示右肾上腺可及0.9cm大小结节,腺瘤可能性大;2007-11-26肾上腺MRI示右侧肾上腺外支及结合部饱满。结合临床表现及影像学检查,考虑低钾血症为原发性醛固酮症所致,故转至内分泌科。转入后2次查肾素-血管紧张素Ⅱ-醛固酮立卧位试验均正常(表1)。患者虽经静脉及口服大量补钾,血钾仍不能恢复正常,考虑原醛仍不能除外。

诊断结果

①冠心病,不稳定型心绞痛;②低钾血症原因待查。

【其他】


【讨论】 低钾血症是一种临床急症,严重者可危及生命,临床工作中应及时发现。ECG检查对低钾血症的诊断有比较重要的参考价值,可以出现U波增高、Q-T间期延长、ST段下移、心动过速、异位搏动、房室传导阻滞等表现。电解质紊乱,尤其是血钾异常在临床上并非罕见,但由此引起的ECG改变及心律失常有时容易误诊及漏诊,应当引起临床医生的高度重视。1)低钾血症引起ECGST-T改变时,不易于心肌缺血的ECG改变进行鉴别。临床上如何鉴别?2)该患者在运动过程中ECG出现ST段明显下移的原因是什么?3)典型的原发性醛固酮症患者临床表现为高血压、低血钾,高血压往往早于低血钾4〜5年出现。但该患者既往无原发性高血压史,入院后测血压仅轻度升髙,而以低血钾及相关症状为主要表现的原因是什么?

病例来源:爱爱医

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x****1 新手达人

低钾血症是一种临床急症,严重者可危及生命,临床工作中应及时发现。ECG检查对低钾血症的诊断有比较重要的参考价值,可以出现U波增高、Q-T间期延长、ST段下移、心动过 速、异位搏动、房室传导阻滞等表现。电解质紊乱,尤其是血钾异常在临床上并非罕见,但由此引起的ECG改变及心律失常有时容易误诊及漏诊,应当引起临床医生的高度重视。