病例讨论 原发性醛固酮症
发布人：
m****1其他医务者
更新时间：2013-07-28 17:13
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【病案介绍】
主诉
患者男性，50岁，
因反复胸痛、胸闷、乏力8个月入院。
现病史
患者8个月前无明显诱因反复出现心前区压迫样疼痛，向左腋下及左背部放射，伴有心悸、胸闷、大汗、乏力，与活动、休息、进食等无关，含服硝酸甘油5〜6min后能缓解。多次入急诊，查ECG示导联ST段压低1〜2mm，心律49〜54/min，多次查血cTnT、CK、CK-MB、MYO均为阴性，拟诊“冠心病，心绞痛”。2007-11-8于我院行ECG运动平板试验示Ⅱ、III、aVF、V4-V5导联ST段压低0.6〜2.4mm(图1-2)，患者在运动时出现胸闷、胸痛，考虑为不稳定型.心绞痛，舌下喷硝酸过油3次，ST段下移持续36min仍未恢复至运动前水平，立即收入CCU。
既往史
2004年曾发作四肢无力跌倒在地，当时送至外院急诊查血K+2.6mmol/L，予补钾治疗，症状好转出院，未进一步诊治。此后间断出现四肢乏力，活动耐力下降。吸烟10支/天。否认冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症病史，否认手术外伤史。
查体
T：36.0℃，P：62次/分，R：17次/分，BP：158/90mmHg
入院查体：;—般情况可，神清语利，口唇无发绀。甲状腺不大，未闻及震颤及血管杂音，双肺未闻及干、湿啰音，心界不大，心律62/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿，双足背动脉搏动良好，病理反射未引出。
辅助检查
ECG示窦性心律，左心室高电压，V3-V6，V7-V9导联ST段压低0.5〜1mm伴T波低平，Q-T间期正常；TnT、CK、CK-MB均为阴性，D-二聚体正常，血K+3.1mmol/L。
【诊治过程】
诊治经过
入院后给予补钾、扩冠、抗凝及降压等治疗，后胸闷、胸痛症状逐渐缓解。2007-11-12行CAG，结果为正常冠状动脉。为确定是否为心肌微循环障碍引起的心肌缺血，2007-11-14行三磷腺苷（ATP)负荷心肌核素显像示左心室间隔壁心尖部心肌缺血可能；多巴酚丁胺负荷超声心动图结果为阴性，2007-11-21再次行ECG运动平板试验仍为阳性（与2007-11-8相似）。患者低钾血症，予持续补钾治疗（每天7〜11g氯化钾），血钾仍不能恢复正常（血钾水平波动于3.0〜3.5mmol/L)，24h尿K+150.5mmol/L(同期血K+3.1mmol/L，每天补氯化钾11g);血分析示代谢性碱中毒pH7.456,PaCO2115mmHg，PaCO242.4mmHg,HCO3-29.5,BE5.6mmol/L;血皮质醇节律正常，甲状腺功能正常，血、尿渗透压均正常。患者住院期间血压多为正常，偶尔升至150/90mmHg;2007-ll-15肾上腺CT示右肾上腺可及0.9cm大小结节，腺瘤可能性大；2007-11-26肾上腺MRI示右侧肾上腺外支及结合部饱满。结合临床表现及影像学检查，考虑低钾血症为原发性醛固酮症所致，故转至内分泌科。转入后2次查肾素-血管紧张素Ⅱ-醛固酮立卧位试验均正常（表1)。患者虽经静脉及口服大量补钾，血钾仍不能恢复正常，考虑原醛仍不能除外。
诊断结果
①冠心病，不稳定型心绞痛；②低钾血症原因待查。
【其他】
【讨论】
低钾血症是一种临床急症，严重者可危及生命，临床工作中应及时发现。ECG检查对低钾血症的诊断有比较重要的参考价值，可以出现U波增高、Q-T间期延长、ST段下移、心动过速、异位搏动、房室传导阻滞等表现。电解质紊乱，尤其是血钾异常在临床上并非罕见，但由此引起的ECG改变及心律失常有时容易误诊及漏诊，应当引起临床医生的高度重视。1）低钾血症引起ECGST-T改变时，不易于心肌缺血的ECG改变进行鉴别。临床上如何鉴别？2）该患者在运动过程中ECG出现ST段明显下移的原因是什么？3）典型的原发性醛固酮症患者临床表现为高血压、低血钾，高血压往往早于低血钾4〜5年出现。但该患者既往无原发性高血压史，入院后测血压仅轻度升髙，而以低血钾及相关症状为主要表现的原因是什么？
病例来源：爱爱医
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低钾血症是一种临床急症，严重者可危及生命，临床工作中应及时发现。ECG检查对低钾血症的诊断有比较重要的参考价值，可以出现U波增高、Q-T间期延长、ST段下移、心动过 速、异位搏动、房室传导阻滞等表现。电解质紊乱，尤其是血钾异常在临床上并非罕见，但由此引起的ECG改变及心律失常有时容易误诊及漏诊，应当引起临床医生的高度重视。