主诉

患儿,男,8岁。
因间断发热伴咳嗽23天,呼吸困难4天入院,

现病史

以低热为主,无咳痰,当地医院给罗氏芬等抗感染治疗效果不佳,4天前呼吸困难加重转入我院。病程中无腹痛、腹泻,无呕吐、抽搐,无尿频、尿急,饮食欠佳,

既往史

否认肝炎结核等传染病接触史,

查体

T：37℃，P：110次/分，R：70次/分，BP：113/82mmHg
体检:神志清楚,颈软,精神欠佳,营养欠佳,全身未见皮疹,浅表淋巴结未及肿大,鼻翼搧动,口周无青紫,呼吸急促,吸气三凹征(+),两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,HR110次/min,律齐,心音有力,未闻及心脏杂音,腹软,肝脾肋下未及,双下肢无浮肿,克、布氏征阴性。

辅助检查

血常规示WBC17·0×109/L,NEU%82·6%,PLT382×109/L,余未见异常。生化及ESR未见异常,C-反应蛋白32·9mg/L。外院数次胸片示:两肺斑片状密度增高影渐增多。我院肺CT示两肺斑片状密度增高影。入院后首先考虑重症肺炎,考虑病情危重,病原学不详,给吸氧,泰能+万古霉素+大扶康治疗7天。气急、呼吸困难无改善,吸氧流量在5~7L/min左右,氧饱和度维持在90%左右,复查肺CT两肺弥漫性斑片状密度增高影,复查血常规WBC计数渐恢复正常,但仍以中性粒细胞为主,免疫球蛋白示IgM明显升高,多次行痰培养(细菌+真菌)、痰找霉菌、血培养均阴性,PPD试验(+),肺炎支原体抗体阴性。

【讨论】 医师甲:患儿以发热咳嗽起病,以低热为主,入院后未再发热,主要表现为气急、呼吸困难,结合影像学改变,肺炎诊断明确。在病原学上:(1)患儿病程长,血象增高明显,以中性粒细胞为主,病毒感染不考虑。(2)结核感染:患儿无结核接触史,入院后体温一直正常,无盗汗,PPD试验(+),影像学检查不支持,目前结核感染无依据,必要时可以试验性治疗。(3)肺炎支原体感染:以发热、剧烈咳嗽为主要表现,胸片示云絮状影,结合实验室检查结果发病近一月支原体抗体仍为阴性,可以排除。(4)其他细菌感染:如金黄色葡萄球菌等,患儿病程较长,临床表现已呼吸困难为主,全身未发现感染灶或迁徙病灶,影像学检查亦未见脓气胸及肺大疱,经过很强的抗感染治疗后无好转,考虑细菌感染可能性小。(5)真菌感染:患儿体型消瘦,无饲养鸽子病史,抗细菌治疗后无好转,虽然多次真菌检查阴性,目前考虑真菌感染的可能性大,能否考虑加强抗真菌治疗。目前患儿病情危重,治疗效果不理想,故提出全科讨论下一步的治疗方案。医师乙:患儿病情危重,呼吸困难明显,需高氧流量才能维持正常血氧饱和度。患儿心律一直在110次/min左右,全身无浮肿,心音有力,肝脾不大,无心衰的依据,结合影像学检查,患儿呼吸困难系肺部病变导致的,使用万古霉素+泰能治疗一周,效果欠佳,同意医师甲意见,考虑真菌感染的可能性大,但患儿多次病原学检查均为阴性,患儿既往无反复感染病史,无输血史,无免疫抑制剂使用史,无家庭饲养鸽子等,患儿若是真菌感染其感染原因及途径不详,目前可加强抗真菌药物试验性治疗,继续病原学检查。医师丙:肺炎的诊断要注意四个问题:(1)是否为肺炎?(2)是轻症还是重症?(3)有无并发症?(4)是什么病原体?其中病原体的确定最重要、也最困难。该患儿按重症肺炎的诊疗指南,抗感染治疗给予广范围覆盖的重锤猛击策略,但仍然无明显效果,是否为特殊的耐药菌,或是大扶康不敏感的真菌可能。目前没有病原学依据,抗感染治疗只是试验性治疗用药,需要考虑其他罕见的儿童肺炎如胶原性肺炎,过敏性肺炎等,该类疾病需要激素治疗,在未完全排除感染性肺炎的情况下慎用,避免感染灶的播散,根据患儿情况,适时可以考虑纤维支气管镜肺泡灌洗检查及肺活检。目前可以抗真菌的治疗,并兼顾抗细菌、抗结核治疗,并与家长做好沟通,此外患儿体质较差,需要加强营养能量及免疫支持治疗。患儿讨论后调整治疗方案,使用伏立康唑+呋西地酸+异烟肼+立复欣×7天,患儿气急、呼吸困难无明显改善。通过网络至北京儿童医院及电话至武汉儿童医院会诊,考虑混合感染的可能性大,改用特治星+卡泊芬静+两性霉素脂质体B治疗12天,患儿气急、呼吸困难亦无改善,无法行纤维支气管镜检查,多次病原学检查阴性,复查肺部CT病变无明显变化,故再次全科讨论并请呼吸内科主任医师参与讨论。医师丁:经过上述抗感染治疗后,现主要考虑:(1)卡肺孢子虫:典型的表现是弥漫性双侧肺门周围的浸润,发生在免疫低下如艾滋病患者,肿瘤化疗及器官移植者等,该患儿无易感因素,暂不考虑。(2)毛霉菌:毛霉菌亦是机会致病菌,病程进展快,死亡率高,最常见的影像学表现是肺叶或肺段的均质的实变。该患儿表现均不支持。(3)非感染性疾病:其一,药物性肺炎:已经详细询问病史,无特殊药物如环磷酰胺,阿糖胞苷等使用史,可以排除。其二,肺朗格汉斯细胞增多症:多侵及中上肺野,患儿影像学不支持,且患儿无肺外症状包括骨骼受累,皮疹,肝脾淋巴结肿大等,亦可以排除。此外患儿无系统性红斑狼疮的诊断依据,故狼疮肺可以排除。呼吸内科主任医师:同意贵科讨论意见,不考虑感染性肺炎,属于特殊类型的肺炎。患儿肺部CT呈两肺部弥漫性病变,以间质病变为主,越来越明显,存在有支气管扩张,未见肿大淋巴结。现考虑如下:(1)慢性嗜酸性粒细胞性肺炎:主要见于中青年女性,血沉增高,影像学上两肺斑片状实变影,以中上肺野为主,多局限在肺组织周边部,肺泡及间质以嗜酸性粒细胞浸润为主。(2)结节病:一种原因未明,多器官受累的肉芽肿性疾病。任何器官均可受累,但以肺脏和胸内淋巴结肿大,多见于中青年,可以有肝脾,皮肤等受累表现。影像学上结节影沿支气管血管束分布,边界清晰,但边缘不规则,晚期纤维化主要累及支气管血管束周围,从肺门向四周放射。(3)特发性肺纤维化:好发于40岁以后,且临床上使用皮质素和免疫抑制剂效果欠佳。(4)过敏性肺炎:临床上进展很快,伴有或不伴有发热,影像学表现已肺间质病变为主,肺泡灌洗液细胞以淋巴细胞为主,部分患者血清可以检测到过敏原抗体。该患儿有发热,咳嗽,及呼吸困难等临床表现符合,抗感染治疗无效,影像学检查亦符合,可以考虑该诊断,目前患儿病情重,未能获得过敏原的吸入病史,又不宜做纤支镜支气管肺泡灌洗液检查及肺活检检查等进一步明确诊断过敏性肺炎,但过敏性肺炎对激素反应佳,可以全身及局部应用治疗,观察患儿呼吸改善情况,并注意使用激素的副作用,预防感染及胃黏膜保护治疗。 治疗与转归 第二次讨论后应用大剂量甲基强地松龙冲击后改为口服强的松,使用布地耐德雾化。患儿在冲击治疗的第2天,气急、呼吸困难改善,面罩吸氧流量降至在2~3L/min,氧饱和度98%~100%。治疗第4天患儿气急、呼吸困难消失,停止吸氧。第15天出院,带强的松口服6周后停药。复查肺CT恢复正常,已能骑自行车正常上学。 总结 结合患儿的临床表现及诊治经过,该患儿临床诊断儿童过敏性肺炎。本例患儿病程特点总结如下:(1)以反复发热、咳嗽发病。入我科后一直均未发热,以呼吸困难为主要表现。(2)高效广谱的抗生素治疗后患儿的症状及肺CT表现均无改善。(3)肺部影像学上表现肺间质病变随病情变化越来越明显。(4)实验室检查有白细胞升高,以中性粒细胞为主。免疫球蛋白IgM升高,ESR未见异常。(5)后期出现肺部细湿啰音。(6)反复的病原学检查包括血培养,痰找细菌等均未见异常。(7)经过全身和局部应用激素治疗,治疗反应佳。儿童过敏性肺炎罕见,但临床上若遇到患儿反复呼吸道症状,抗生素治疗效果差又没有其它原因可以解释者,应考虑儿童过敏性肺炎的可能